Antikonception

Vid hormonell antikonception kan man välja kombinerad (östrogen + gestagen) eller gestagena metod.

Till yngre är långverkande metod alltid att föredra i första hand för bäst prevention, t.ex. hormonspiral eller p-stav.

Det viktigaste är att vara lyhörd och ta tillvara patientens önskemål för bästa följsamhet.

För detaljerad information, se lokal riktlinje Antikonception – behandlingsrekommendation från Kvinnohälsovården Region Halland (intern länk).

Kombinerad hormonell metod

Kombinerade hormonella metoder omfattar kombinerade p-piller, p-ring och p-plåster. Eftersom hormoner, doser och verkningsmekanismer är mycket likartade, kan dessa förväntas ha likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker. Preparatbyte bör övervägas hos kvinnor över 40 år, hänvisas till Kvinnohälsovården.

Positiva hälsoeffekter:

• Minskad menstruationssmärta.
• Minskad blödningsmängd.
• Regelbundna blödningar, alternativt vid kontinuerlig behandling blödningsfrihet.
• Minskad förekomst av äggstockscystor.
• Minskad PMS/PMDS.
• Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer.
• Minskad förekomst av menstruationsrelaterade migrän utan aura.

Negativa hälsoeffekter:

• Ökad risk för venös tromboembolism.

Trombos orsakad av p-piller inträffar vanligtvis första året efter insättande av p-piller. Vid påbörjad ny behandling efter ett uppehåll återkommer risken. Risken för venös trombos är cirka 5–12/10 000 kvinnoår vilket är en fördubbling jämfört med icke p-pilleranvändare där risken är 2/10 000. Vid graviditet är risken 10–30/10 000 kvinnoår.

P-piller ger liten ökad risk för bröstcancer men kan ändå förskrivas vid ärftlighet för bröstcancer. Remiss till gynekolog kan övervägas.

Kontraindikation:

• Egen VTE eller VTE hos förstagradig släktning oavsett anamnes.
• Koagulationsdefekt med trombosbenägenhet.
• Migrän med aura, på grund av ökad risk för stroke.
• Pågående leversjukdom.
• Mb Crohn och ulcerös kolit på grund av ökad risk för VTE.
• SLE.
• Nyinsättning vid BMI >30. Absolut kontraindikation är BMI > 35.
• Pågående eller tidigare bröstcancer.
• Ischemisk hjärtkärlsjukdom.
• Rökare äldre än 35 år eller annan riskfaktor för ischemisk hjärtkärlsjukdom.
• Akut intermittent porfyri.
• Familjär hyperkolesterolemi.

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär, dock inte de första tre månaderna för att undvika blödningstrassel. Om blödning uppstår efter mer än fyra veckors blödningsfrihet ska ett fyra dagars uppehåll göras. Detta ger bibehållen preventiv effekt.

Läkemedel

Vid en första förskrivning bör man välja ett lågdoserat, monofasiskt p-piller med östrogen cirka 30 µg i kombination med levonorgestrel eller norgestimat. Detta för att minimera trombosrisken.

Monofasiska p-piller:

• Etinylestradiol/levonorgestrel (Prionelle). Förstahandsval.
• Etinylestradiol/norgestimat (Amorest 28). Förstahandsval. Bra vid besvär med humörpåverkan och akne.
• Etinylestradiol/dienogest (Dienorette). Bra vid besvär med androgena biverkningar som akne, hirsutism eller humörpåverkan.

Vid PMS-liknande besvär/ biverkningar såsom humörpåverkan, prova etinylestradiol/drospirenon (Estrelen) 0,02 mg/3 mg.

Estetrol/drospirenon (Drovelis) är ett nyare preparat som innehåller ett nytt, bioidentiskt östrogen. Studier pekar på lägre trombosrisk samt mindre påverkan på lever, bröstvävnad, lipidstatus och miljö. Ingår ej i läkemedelsförmånen.

Samtliga kombinerade p-piller minskar blödningsmängden. Vid rikliga blödningar och ökad säkerhet rekommenderas att hormontabletternas tas kontinuerligt i minst 21 dagar. Vid genombrottsblödning gör uppehåll på fyra dagar. Etinylestradiol/etonogestrel (vaginalinlägg Ornibel, ej förmån) kan vara ett alternativ, då intravaginal administrering har visat bra blödningskontroll. För mer information se delkapitel Menorragi.

Vid biverkningar prova i första hand ett preparat med annan sammansättning beroende på typ av biverkning.

Behandlingskontroll

Blodtryck före behandling. Uppföljning efter 6 månader med blodtryckskontroll och BMI.

Överväg preparatbyte vid biverkningar.

Interaktioner

Vissa antiepileptika interagerar med kombinerade p-piller, se FASS för respektive epilepsiläkemedel. Välj då en annan metod.

Johannesört kan minska effekten av kombinerad hormonell antikonception.

Amning

Vid amning kan kombinerade p-piller ges från sex veckor postpartum.

Kombinerad hormonell antikonception vid kirurgi

Inför kirurgiska ingrepp ska antikonceptionella behandlingen inte sättas ut. Förebyggande trombosprofylax ska ges enligt gängse rutiner, där p-piller räknas som en riskfaktor.

Remissfall kombinerade p-piller

Inför nyförskrivning ska kvinnor med dessa tillstånd remitteras till gynekolog:

• Nyförskrivning av kombinerade p-piller till kvinnor äldre än 40 år.
• RA, epilepsi, maligna tumörer, diabetes eller tidigare leversjukdom.
• Svåra hyperandrogena besvär såsom akne och hirsutism.
• Kombination av hereditet för hjärtkärlsjukdom med annan riskfaktor.
• Depression vid tidigare hormonbehandling.

Gestagena metoder

Gestagenets potens styr graden av ovulationshämning. Ger ofta oregelbundna blödningar initialt som i de flesta fall förbättras. Enligt WHO:s experter kan långvarig ovulationshämning ge risk för minskad benmassa hos tonåringar och osteoporos hos kvinnor över 45 år, gäller framför allt högdoserade preparat. Typiska biverkningar är humörpåverkan, minskad libido, akne och torra slemhinnor. Kan ges åtminstone till normal menopausålder (52 år).

Lågdoserade gestagena metoder

Spiral levonorgestrel

Spiral Mirena 20 µg/24 timmar. Användningstid 8 år. Mycket hög säkerhet. Ofta blödningstrassel initialt som för det mesta förbättras. Se vidare delkapitel Menorragi. Spiral bör tas ut efter menopaus om den inte används som endometrieskydd.

Spiral Kyleena 9 µg/24 timmar. Användningstid 5 år.

Spiral Jaydess 6 µg/24 timmar. Användningstid 3 år. Den låga dosen medför ingen påverkan på ovulationen, varför fler behåller blödningar.

Noretisteron (Mini-Pe) och lynestrenol (Exlutena). Ingår inte i förmånen. Glömskemarginalen är 3–6 timmar. Vid amenorré uteslut graviditet varannan månad under fyra månader. Om fortsatt amenorré är patienten gestagenkänslig och har sannolikt atrofi med anovulation och därmed bra graviditetsskydd.

Mellandoserade gestagena metoder

Etonogestrel (implantat Nexplanon) 68 mg är en stav som sätts in subkutant av erfaren personal. Bytes vart tredje år.

Tablett desogestrel 75 µg är så kallade "mellanpiller" som jämfört med minipiller har fördelen att säkerheten är större och därmed också säkerhetsmarginalen vid tablettglömska. Glömskemarginalen är 12 timmar, jämförbar med kombinerade p-piller. Hög andel blir anovulatoriska.

Slinda (drospirenon) är ett preparat som kan användas hos kvinnor som har blödningstrassel med desogestrel och som får gestagena biverkningar. Ger större chans att bli blödningsfri. Inte subventionerat.

Högdoserade gestagena metoder

Medroxiprogesteron (injektionsvätska Depo-Provera) 150 mg, djupt intramuskulärt var tredje månad. Från 40 års ålder ska injektionerna börja glesas ut, se Tabell 8.2 för förslag till nedtrappning. Hanteras inom specialistvården.

Biverkningar

Risk för oförutsägbara blödningar första månaderna. I vissa fall kvarstår blödningstrassel i upp till nio månader. Vulvabesvär i form av slemhinneatrofi förekommer särskilt hos yngre kvinnor. Bör endast användas som långtidsantikonception när andra metoder är olämpliga. Vid förskrivning av Depo-Provera ska man väga fördelarna mot risken för förlust av benmassa hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Beakta även andra riskfaktorer för osteoporos.

Remissfall gestagena metoder

Inför nyförskrivning ska kvinnor med dessa tillstånd remitteras till gynekolog:

• Leversjukdom.
• Depression vid tidigare hormonbehandling.

Subvention av preventivmedel

Preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånerna är kostnadsfria för unga under 21 år.

För halländska patienter 21–25 år (expedition senast dagen före 26-årsdagen) subventionerar Region Halland preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Kostnaden för patienten blir då 25 kr per kvartal, maximalt 100 kr per år. "Subvention pmedel" måste anges på receptet för att subventionen ska gälla. 

Observera! Qlaira subventioneras enbart vid förskrivning av läkare i enlighet med TLV:s begränsning. Se även regionala rutinen Regionens subventioner – hantering och fakturering av läkemedel och liknande produkter som subventioneras.

Hormonfri antikonception

Kopparspiral

Kopparspiral räknas inte som ett läkemedel och kan därmed inte förskrivas på recept.

Finns för fem års användning (Nova-T). Fördelar kan vara att de är hormonfria samt medför låg kostnad. Biverkningar är dysmenorré och blödningsrubbningar, främst menorragi. Kopparspiral som sätts in hos kvinnor över 40 år kan sitta kvar tills kvinnan är postmenopausal.

Akutprevention

Akut-p-piller (receptfria)

Receptfria akut-p-piller finns att köpa på apotek. Distribueras gratis till kvinnor till och med 23 års ålder via ungdoms- och barnmorskemottagningar vardagar. Under helger via regionens akutmottagningar.

Ulipristal

Ulipristal (EllaOne) 30 mg påverkar ägglossning och är förstahandsval. Studier har visat 98 % effektivitet upp till fem dygn efter samlag. Kondom ska användas fram till nästa mens. Får inte upprepas i samma menstruationscykel.

Levonorgestrel

Alternativ till kvinnor som ammar eller vid svår astma, levonorgestrel 1,5 mg (Frivelle, Norlevo, Postinor, Levodonna) har indikationen postkoital antikonception inom fyra dygn efter samlag.

Effekten av levonorgestrel är högst om tabletten tas inom första dygnet (95 % säkerhet) och sjunker till 58 % tredje dygnet. Dessutom ses sämre effekt vid tarmsjukdomar och möjligen sämre skydd mot extrauterin graviditet än mot intrauterin graviditet. Begränsad data tyder på sämre effekt vid högre kroppsvikt, överväg dubbel dos vid BMI > 30. Vid upprepad användning i samma menscykel försämras skyddet. Rekommenderas inte till patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion.

Hormonella preventivmedel

Om kvinnan vill fortsätta med eller börja använda hormonella preventivmedel kan hon göra det efter att ha använt akut-p-piller, men för EllaOne måste det gå fem dagar innan start. En barriärmetod måste användas fram till nästa menstruation.

Interaktioner

Interaktioner finns med leverenzymaktiva läkemedel, typ antiepileptika.

Spiral som akut prevention

Upp till fem dagar efter oskyddat samlag kan en kopparspiral sättas in. Är den mest effektiva metoden för akut prevention. Kan vara ett alternativ till de kvinnor som inte vill ha hormonbehandling.

Uppföljning efter akut prevention

Återbesök för att diskutera preventivmedel via Kvinnohälsovården respektive ungdomsmottagningar rekommenderas. Graviditetstest efter fyra veckor. Nästkommande blödning är ofta påverkad.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Gynekologi.