Antikonception

Vid hormonell antikonception kan man välja kombinerade p-piller (östrogen + gestagen) eller gestagena metoder. Menstruationsintervall på mindre än tre veckor eller mer än åtta veckor ska hänvisas till ungdomsmottagning eller kvinnohälsovård, liksom kvinnor med mellanblödningar eller kontaktblödningar.

Det viktigaste är att vara lyhörd och ta tillvara patientens önskemål för bästa följsamhet.

Till yngre är långverkande metod alltid att föredra i första hand för bäst prevention, t.ex. hormonspiral eller p-stav.

För detaljerad information, se lokal riktlinje Antikonception – behandlingsrekommendation från Kvinnohälsovården Region Halland.

Kombinerade p-piller

Vid en första förskrivning bör man välja ett lågdoserat, monofasiskt p-piller med östrogen cirka 30 µg i kombination med levonorgestrel eller norgestimat. Detta för att minimera trombosrisken.

Trombos orsakad av p-piller inträffar vanligtvis första året efter p-piller insättande. Vid påbörjad ny behandling, efter ett uppehåll, återkommer risken. Risken för venös trombos är cirka 2–4/10 000 kvinnoår vilket är en fördubbling jämfört med icke p-pilleranvändare. Vid graviditet är risken 6/10 000.

P-piller kan förskrivas även vid ärftlighet för bröstcancer, remiss till gynekolog kan övervägas.

Risken för ovarialcancer, livmodercancer och kolorektalcancer halveras med p-pillerbehandling enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Preventivmetoder för antikonception (2014).

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär, dock inte de första tre månaderna för att undvika blödningstrassel. Om blödning uppstår efter mer än fyra veckors blödningsfrihet ska ett fyra dagars uppehåll göras. Detta ger bibehållen preventiv effekt.

Ungdomsmottagningen Halland har tagit fram patientinformation om preventivmedel och de har gett tillstånd till att informationen kan användas även av övriga vårdgivare som är knutna till Region Halland:

• Att få preventivmedel på ungdomsmottagningen.
• Information om p-piller.

Läkemedel

Monofasiska p-piller:

• Etinylestradiol/levonorgestrel (Prionelle). Förstahandsval.
• Etinylestradiol/norgestimat (Amorest 28). Förstahandsval. Bra vid besvär med humörpåverkan och akne.
• Etinylestradiol/dienogest (Dienorette). Bra vid besvär med androgena biverkningar som akne, hirsutism eller humörpåverkan.

Vid PMS-liknande besvär/ biverkningar såsom humörpåverkan, prova etinylestradiol/drospirenon (Rosal) 0,03 mg/3 mg.

Samtliga kombinerade p-piller minskar blödningsmängden. Vid rikliga blödningar rekommenderas att hormontabletternas tas kontinuerligt. Etinylestradiol/etonogestrel (vaginalinlägg Ornibel, ej förmån) kan vara ett alternativ, då intravaginal administrering har visat bra blödningskontroll. För mer information se delkapitel Menoragi.

Vid biverkningar prova i första hand ett preparat med annan sammansättning beroende på typ av biverkning.

Behandlingskontroll

Blodtryck före behandling. Uppföljning efter 6 månader med blodtryckskontroll.

Vid bieffekter överväg preparatbyte.

Interaktioner

Vissa antiepileptika interagerar med kombinerade p-piller, se FASS för respektive läkemedel. Välj då en annan metod. Johannesört kan minska effekten av kombinerad hormonell antikonception.

Amning

Vid amning kan kombinerade p-piller ges från sex veckor postpartum.

Kombinerad hormonell antikonception vid kirurgi

Inför kirurgiska ingrepp ska antikonceptionella behandlingen inte sättas ut. Förebyggande trombosprofylax ska ges enligt gängse rutiner, där p-piller räknas som en riskfaktor.

Remissfall kombinerade p-piller

Inför nyförskrivning ska kvinnor med dessa tillstånd remitteras till gynekolog:

• Nyförskrivning av kombinerade p-piller till kvinnor äldre än 40 år.
• Anamnes på tromboembolism.
• Hereditet för venös tromboembolism hos förstagradssläktingar (mor, far, barn och syskon).
• Hjärt- och kärlsjukdom.
• Familjär hyperlipidemi.
• SLE, RA, epilepsi, maligna tumörer, diabetes, migrän med aura, tarmsjukdom (IBD), BMI > 30 eller leversjukdom.
• Rökare äldre än 35 år.
• Akut intermittent porfyri.
• Svåra hyperandrogena besvär såsom akne och hirsutism.
• Kombination av hereditet för hjärtkärlsjukdom med annan riskfaktor.

Gestagena metoder

Gestagenets potens styr graden av ovulationshämning. Enligt WHO:s experter kan långvarig ovulationshämning ge risk för minskad benmassa hos tonåringar och osteoporos hos kvinnor över 45 år, gäller framför allt högdoserade preparat.

Högdoserade gestagena metoder

Medroxiprogesteron (injektionsvätska Depo-Provera) 150 mg, djupt intramuskulärt var tredje månad. Från 40 års ålder ska injektionerna börja glesas ut, se Tabell 8.2 för förslag till nedtrappning.

Biverkningar

Risk för oförutsägbara blödningar första månaderna. I vissa fall kvarstår blödningstrassel i upp till nio månader. Vulvabesvär i form av slemhinneatrofi förekommer särskilt hos yngre kvinnor. Bör endast användas som långtidsantikonception när andra metoder är olämpliga. Vid förskrivning av Depo-Provera ska man väga fördelarna mot risken för förlust av benmassa hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Beakta även andra riskfaktorer för osteoporos.

Mellandoserade gestagena metoder

Etonogestrel (implantat Nexplanon) 68 mg är en stav som sätts in subkutant av erfaren personal. Bytes vart tredje år.

Tablett desogestrel 75 µg är så kallade "mellanpiller" som jämfört med minipiller har fördelen att säkerheten är större och därmed också säkerhetsmarginalen vid tablettglömska. Glömskemarginalen är 12 timmar, jämförbar med kombinerade p-piller.

Slinda (drospirenon) är ett preparat som kan användas hos kvinnor som har blödningstrassel med desogestrel och som får gestagena biverkningar. Inte subventionerat.

Lågdoserade gestagena metoder

Noretisteron (Mini-Pe) och lynestrenol (Exlutena). Glömskemarginalen är 3–6 timmar. Vid amenorré uteslut graviditet varannan månad under fyra månader. Om fortsatt amenorré är patienten gestagenkänslig och har sannolikt atrofi med anovulation och därmed bra graviditetsskydd.

Spiral levonorgestrel

Spiral Mirena 20 µg/24 timmar. Användningstid 6 år. Mycket hög säkerhet. Ofta blödningstrassel initialt som för det mesta förbättras. Se vidare delkapitel Menorragi. Spiral bör tas ut efter menopaus om den inte används som endometrieskydd. Hos kvinnor som börjar närma sig menopaus behöver man inte byta Mirena efter 6 år av preventivmedelsskäl. Erfarenhetsmässigt kan den sitta kvar i 7 år om den inte används som endometrieskydd.

Spiral Jaydess 6 µg/24 timmar. Användningstid 3 år. Den låga dosen medför ingen påverkan på ovulationen, varför fler behåller blödningar.

Remissfall gestagena metoder

Inför nyförskrivning ska kvinnor med dessa tillstånd remitteras till gynekolog:

• Leversjukdom.
• Blödningstrassel.
• Depression vid tidigare hormonbehandling.

Subvention av preventivmedel

Preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånerna är kostnadsfria för unga under 21 år.

För halländska patienter 21–25 år (expedition senast dagen före 26-årsdagen) subventionerar Region Halland preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Kostnaden för patienten blir då 25 kr per kvartal, maximalt 100 kr per år. "Subvention pmedel" måste anges på receptet för att subventionen ska gälla. 

Observera! Qlaira subventioneras enbart vid förskrivning av läkare i enlighet med TLV:s begränsning. Se även regionala rutinen Regionens subventioner – hantering och fakturering av läkemedel och liknande produkter som subventioneras.

Hormonfri antikonception

Kopparspiral

Kopparspiral räknas inte som ett läkemedel och kan därmed inte förskrivas på recept.

Finns för fem års användning (Nova-T). Fördelar kan vara att de är hormonfria, billiga. Biverkningar är blödningsrubbningar, främst menorragi, och dysmenorré. Kopparspiral som sätts in hos kvinnor över 40 år kan sitta kvar tills kvinnan är postmenopausal.

Akutprevention

Dagen-efter-piller (receptfria)

Receptfria dagen-efter-piller finns att köpa på apotek. Distribueras gratis till kvinnor till och med 23 års ålder via ungdoms- och barnmorskemottagningar vardagar. Under helger via regionens akutmottagningar.

Ulipristal

Ulipristal (EllaOne) 30 mg påverkar både ägglossning och implantation och är förstahandsval. Studier har visat 98 % effektivitet upp till 5 dygn efter samlag. Kondom ska användas fram till nästa mens. Får inte upprepas i samma menstruationscykel.

Levonorgestrel

Alternativ till kvinnor som ammar eller vid svår astma, levonorgestrel 1,5 mg (Postinor, Levodonna) har indikationen postkoital antikonception inom 3 dygn efter samlag.

Effekten av levonorgestrel är högst om tabletten tas inom första dygnet (95 % säkerhet) och sjunker till 58 % tredje dygnet. Dessutom ses sämre effekt vid tarmsjukdomar och möjligen sämre skydd mot extrauterin graviditet än mot intrauterin graviditet. Begränsad data tyder på sämre effekt vid högre kroppsvikt. Vid upprepad användning i samma menscykel försämras skyddet.

Hormonella preventivmedel

Om kvinnan vill fortsätta med eller börja använda hormonella preventivmedel, kan hon göra det efter att ha använt dagen-efter-piller, men en barriärmetod måste användas fram till nästa menstruation.

Interaktioner

Interaktioner finns med leverenzymaktiva läkemedel, typ antiepileptika.

”Dagen-efter-spiral”

Upp till 5 dagar efter oskyddat samlag kan en kopparspiral sättas in. Den ger ett effektivt skydd. Kan vara ett alternativ till de kvinnor som inte vill ha hormonbehandling.

Uppföljning

Återbesök för att diskutera preventivmedel via preventivmedelsmottagning och ungdomsmottagningar rekommenderas. Graviditetstest efter fyra veckor. Nästkommande blödning är ofta påverkad.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Gynekologi.