Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Parenteral nutrition

Ansvarsfördelning

Patientansvarig läkare ordinerar lämplig parenteral näringslösning, gärna i samråd med dietist. Ordinationen innefattar energinivå, val av lösning, mängd i ml, infusionshastighet, eventuella tillsatser samt om PN ska ges i perifer eller central infart.

Indikation/kontraindikation

Patienter där peroral/enteral nutrition inte är möjlig eller patienter som inte täcker sitt energi-, näringsbehov med peroral/enteral nutrition.

Behandling med PN påbörjas när patienten är cirkulatoriskt stabil och har en tillfredsställande urinproduktion.

Försiktighet ska iakttas vid

  • grav njursvikt då dialysmöjlighet saknas
  • övervätskning
  • dekompenserad hjärtsvikt
  • svåra tillstånd av hyperlipidemi, leversvikt och koagulationsrubbningar
  • risk för refeeding syndrome

Kontraindikation

  • känd överkänslighet mot någon av komponenterna i PN lösningen

Administrationsvägar

PN kan ges antingen via perifer eller central ven. I de centrala infarterna kan man ge lösningar med högre osmolaritet, medan man inte bör ge lösningar med osmolaritet över 850 mosm/l i de perifera infarterna för att undvika komplikationer.

PVK - perifer venkateter

För en kortare tillfällig behandling med PN, max 1-2 veckor. Välj lösningar avsedda för perifer infusion. Observera att risken för komplikationer i perifera kärl ökar med tiden som kärlen exponeras/infusionstiden. För skötsel och hygien, se Vårdhandbokens text Perifer venkateter.

CVK - central venkateter

Patient med svåråtkomliga perifera kärl eller då behov av PN förutses till längre tid.

För skötsel och hygien, se Vårdhandbokens text Central venkateter. Vid långtidsanvändning överväg PICC-line.

Subkutan venport

Patient med svåråtkomliga perifera kärl eller där längre tids behov kan förutses.

För skötsel och hygien, se Vårdhandbokens text Subkutan venport.

Val av lämplig infusionslösning

Infusionslösning väljs utifrån patientens näringsbehov och kroppsvikt. Se figur 24.7 för val av parenteral näringslösning.

Energibehov

  • Om PN beräknas täcka 75 % eller mer av patientens energiintag beräkna det totala energibehovet något lägre än vid peroralt och enteralt intag för att undvika överdosering. Patientens vikt i kg x 25 kcal/dygn.
  • Om PN utgör mindre än 75 % av patientens energiintag beräkna det totala energibehovet på patientens vikt i kg x 30 kcal/dygn.
  • Energitillförsel till patienter med undernäring eller risk för undernäring, se Refeeding syndrome.
  • Energitillförsel till patienter med övervikt (BMI >25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25 + 25% av den överskjutande vikten.

Figur 24.7 Val av parenteral näringslösning

Vätskebehov

  • Normalt vätskebehov: 30 ml/kg/dygn.
  • Korrigera vid behov för förluster. Exempelvis via stomier, kräkningar och diarréer. Se vårdriktlinje om höga flöden vid ileostomi. Följ vätskebalans!
  • Vätskerestriktion kan förekomma vid exempelvis hjärtsvikt eller njurinsufficiens.
  • Vätsketillförsel till patienter med övervikt (BMI >25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25.

Uppstart

  • Starta med 15 kcal/kg/dygn dag 1, vid god tolerans öka till beräknat energibehov dag 2.
  • Vid vissa tillstånd till exempel undernäring är det högre risk för komplikationer och PN måste startas upp ännu långsammare, refeeding syndrome.

Läkemedel

Standardiserade PN-lösningar förekommer i olika blandningar och storlekar anpassade till energibehov och infart. Upphandlade produkter i Region Halland är SMOFKabiven, SMOFKabiven extra Nitrogen, Nutriflex och Olimel. I första hand rekommenderas SMOFKabiven. Vid behov av aminosyrarika lösningar rekommenderas SMOFKabiven extra Nitrogen (ingår ej i läkemedelsförmånen).

Tillsatser

  • Tillsatser av spårämnen (Addaven), vatten- (Soluvit) och fettlösliga vitaminer (Vitalipid)  ska ges vid parenteral nutrition och bör tillsättas  omedelbart före infusionen startar.
  • Försiktighet med Addaven vid nedsatt gallutsöndring pga. nedsatt utsöndring av spårämnen.
  • Vid dialys ges Addaven och Vitalipid antingen med nedsatt dos (1-2 gånger/v) eller uppehåll.

Infusionshastighet

  • Maximal rekommenderad infusionshastighet varierar mellan olika parenterala näringslösningar, se FASS. Infusionstiden beror på volym, koncentration och patientens tillstånd och vikt.
  • Maximal hängtid för en infusionspåse är 24 h.

Kontroller/uppföljning

Nutritionsuppföljning

  • Vikt/viktutveckling, initial viktökning >500 g/dygn är oönskad då det tyder på vätskeretention
  • BMI
  • Beräkning av det totala energi- och näringsintaget (oral, EN och PN)
  • Bedömning av energi- och näringsbehovet

Klinisk undersökning

  • Allmäntillstånd
  • Hjärt- och lungfunktion
  • Inspektion av infarter
  • Kroppstemperatur
  • Munhälsa

Labvärden

Se tabell 24.8 för rekommenderad uppföljning vid PN.

Komplikationer

Det är viktigt att vara uppmärksam på och följa upp eventuella komplikationer vid tillförsel av parenteral nutrition. Komplikationer som kan uppstå är främst relaterade till infusionshastighet samt volym och sammansättning av näringslösningen. Allergi- och överkänslighetsreaktioner är ovanliga, men kan förekomma. Se tabell 24.9 för möjliga orsaker och åtgärder vid olika komplikationer.

Tabell 24.9

Potentiella komplikationer vid parenteral näringstillförsel med möjliga orsaker och förslag på åtgärder.
Komplikation Möjlig orsak Åtgärd
Hyperglykemi

  • För hög glukostillförsel
  • För snabb tillförsel
  • Insulinresistens

  • Minska glukosbelastningen
  • Sänk hastigheten
  • Överväg insulin

Illamående

  • För snabb tillförsel
  • För stor energimängd och/eller aminosyror
  • Dehydrering

  • Uteslut annan orsak än PN
  • Sänk hastigheten
  • Sänk energinivån och/eller aminosyrainnehåll
  • Korrigera vätskebalansen

Förhöjda levervärden

  • För stor mängd glukos
  • För hög energinivå
  • För stor mängd fett
  • Långvarig tarmvila

  • Uteslut annan orsak än PN
  • Sänk energinivå och hastighet
  • Ev. byte till näringslösning med lägre andel sojaolja (max 1 g/kg/dag) eller byt till näringslösning med fiskolja.
  • Ge PN cykliskt dvs enbart dag/natt, undvik kontinuerligt
  • Om möjligt, ge samtidigt peroral/enteral tillförsel

Förhöjda ureavärden

  • Hög tillförsel av aminosyror

  • Uteslut annan orsak än PN som njursvikt eller katabolism
  • Minska tillförseln av aminosyror

Hypertriglyceridemi

  • För snabb tillförsel
  • För stor mängd glukos
  • Nedsatt fettelimination

  • Reducera infusionshastigheten
  • Reducera glukostillförseln
  • Reducera fettillförsel

Feber

  • Infektion vid infartsstället
  • För hög infusionshastighet
  • För stor mängd energi

  • Byt infartsstället. Rådgör med läkare.
  • Reducera infusionshastigheten
  • Minska mängden energi

Snabb viktökning

>0,25 kg/dygn eller

>1,5 kg/vecka*

  • Refeeding syndrome
  • För hög infusionshastighet
  • För stor mängd energi
  • För stor mängd vätska

  • Reducera infusionshastighet
  • Reducera mängden energi
  • Reducera mängden vätska

* vid dehydrering kan snabb viktökning ske pga. återställande av vätskebalans

Elektiv kirurgi

Preoperativ nutritionsbehandling

  • Ge kolhydratrika drycker innan elektiv kirurgi. Det ökar det subjektiva välbefinnandet, minskar törst och hunger samt minskar postoperativ insulinresistens. Om detta inte är möjligt - ge parenteral glukosinfusion 1-2 g/kg/dygn.

Välnärda patienter

  • Överväg preoperativ nutritionsbehandling 10-14 dagar till välnärda patienter som inte beräknas kunna täcka mer än 50 % av energibehovet per oralt.

Undernärda patienter/risk för undernäring

  • Ge preoperativ nutritionsbehandling till undernärda patienter/risk för undernäring (ofrivillig viktnedgång >10-15 % senaste 6 månaderna) 7-14 dagar före ingreppet.

Postoperativ nutritionsbehandling bör övervägas i följande ordning:

  • Anpassad kost
  • Kosttillägg
  • Enteral nutrition
  • Parenteral nutrition.

Flera typer av nutritionsbehandling kan komma i fråga samtidigt, principen är att tarmen alltid skall användas om det är möjligt.

  • Tidigt peroralt intag och mobilisering minskar katabolismen postoperativt. Om inte vanlig mat och dryck är tillräcklig, ordinera kosttillägg med högt proteininnehåll.
  • Ge nutritionsbehandling (kosttillägg, enteral och/eller parenteral nutrition) postoperativt vid förlängd fasta/svält eller där patienten ej kan förväntas försörja sig adekvat per oralt (<50 % av rekommenderat intag) inom 7 dagar.

Intensivvård

  • Nutritionsbehandlingen motverkar negativ protein- och energibalans men kan inte förhindra muskelproteinförlusten helt förrän patienten är i en återuppbyggnadsfas.
  • Värdera patientens nutritionsstatus och hur länge patienten har varit utan nutrition utifrån patientens anamnes eller anhörigas information
  • Eftersom ett för högt energiintag kan stressa en svårt sjuk patient (akut katabolt skede), bör man ge energi i nivå med basalomsättningen. Det är en fördel om energiomsättningen kan mätas med indirekt kalorimetri.
  • Proteinbehovet är 1,3-1,7 g/kg/dygn.
  • Överväg tillägg av protein: proteinpulver vid enteral nutrition eller parenteral nutritionslösning med extra protein.
  • EN kan bidra till att bevara magtarmkanalens barriärfunktion, även i mindre mängder. Starta så tidigt som möjligt. Vid gastropares använd opioidantagonist och tarmstimulerande medel. Vid svåra fall kan tillägg av erytromycin göras.
  • Vid otillräcklig EN kan detta efter 5 dagar kombineras med PN.
  • Eftersträva normoglykemi. Vid förhöjt B-glukos, ge insulin och/eller minska mängden tillförd glukos – dock ej under 2 g/kg/dygn.
  • Parenteral nutrition med fiskolja (EPA och DHA) kan vara en fördel vid en hög inflammationsgrad.

Referenser

Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition NICE 2017

Ellegård Lars. Klinisk nutrition. Studentlitteratur 2015.

ESPEN Guidelines

Läkemedelboken Enteral/parenteral nutrition

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, Åtgärder för att förebygga undernäring. ISBN 978-91-7164-631-6, Sveriges kommuner och landsting 2011

Näring för god vård och omsorg. Vägledning för vårdgivare, verksamhetschefer och personal. Socialstyrelsen 2011.

Sobotka Luboš (ed.). Basics in clinical nutrition, Fourth Edition. ESPEN 2011.

Vårdhandboken

Vårdprogram för patienter med sviktande tarmfunktion, Svensk gastroenterologisk förening

Utarbetad av Terapigrupp Vätsketerapi och

nutritionsbehandling

Terapigruppens sammansättning och

kontaktuppgifter återfinns i kapitel 27.

Senast ändrad: