Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Parenteral nutrition

Ansvarsfördelning

Patientansvarig läkare ordinerar lämplig parenteral näringslösning, gärna i samråd med dietist. Ordinationen innefattar energinivå, val av lösning, mängd i ml, infusionshastighet, eventuella tillsatser samt om parenteral nutrition (PN) ska ges i perifer eller central infart.

Indikation

Patienter där peroral/enteral nutrition inte är möjlig eller patienter som inte täcker sitt energi-, näringsbehov med peroral/enteral nutrition.

Behandling med PN påbörjas när patienten är cirkulatoriskt stabil och har en tillfredsställande urinproduktion.

Försiktighet ska iakttas vid:

  • Grav njursvikt då dialysmöjlighet saknas.
  • Övervätskning.
  • Dekompenserad hjärtsvikt.
  • Svåra tillstånd av hyperlipidemi, leversvikt och koagulationsrubbningar.
  • Risk för refeeding syndrome.

Kontraindikation

  • Känd överkänslighet mot någon av komponenterna i PN-lösningen.

Administrationsvägar

PN kan ges antingen via perifer eller central ven. I de centrala infarterna kan man ge lösningar med högre osmolaritet, medan man inte bör ge lösningar med osmolaritet över 850 mOsm/l i de perifera infarterna för att undvika komplikationer.

Perifera infarter

För en kortare tillfällig behandling med PN, max 1–2 veckor, används perifer venkateter (PVK). Välj lösningar avsedda för perifer infusion. Observera att risken för komplikationer i perifera kärl ökar med tiden som kärlen exponeras/infusionstiden. För skötsel och hygien av PVK, se Vårdhandbokens avsnitt om Perifer venkateter.

Perifer långtidskateter (midline) är ett alternativ till PVK för en behandlingstid upp till 30 dagar.

Centrala infarter

Till patienter med svåråtkomliga perifera kärl eller då behov av PN förutses till längre tid används central venkateter (CVK). Vid långtidsanvändning överväg subkutan venport eller PICC-line. För skötsel och hygien, se Vårdhandboken.

Val av lämplig infusionslösning

Infusionslösning väljs utifrån patientens energi-, protein-, närings- och vätskebehov. Se Figur 24.7 för val av parenteral näringslösning.

Bedömning av energibehov

  • Om PN beräknas täcka 75 % eller mer av patientens energibehov, beräkna det totala energibehovet något lägre än vid peroralt och enteralt intag för att undvika överdosering. Patientens vikt i kg x 25 kcal/dygn.
  • Om PN utgör mindre än 75 % av patientens energibehov beräkna det totala energibehovet utifrån patientens vikt i kg x 30 kcal/dygn.
  • Energitillförsel till patienter med undernäring eller risk för undernäring, se Refeeding syndrome.
  • Energitillförsel till patienter med övervikt (BMI > 25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25 + 25 % av den överskjutande vikten.

 

Figur 24.7 Val av parenteral näringslösning

Vätskebehov

  • Normalt vätskebehov: 30 ml/kg/dygn.
  • Korrigera vid behov för förluster. Exempelvis via stomier, kräkningar och diarréer. Se Vårdriktlinje om höga flöden vid ileostomi. Följ vätskebalans!
  • Vätskerestriktion kan förekomma vid exempelvis hjärtsvikt eller njurinsufficiens.
  • Vätsketillförsel till patienter med övervikt (BMI > 25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25.

Uppstart

  • Starta med 15 kcal/kg/dygn dag ett, vid god tolerans öka till beräknat energibehov dag två.
  • Vid vissa tillstånd till exempel undernäring är det högre risk för komplikationer och PN måste startas upp ännu långsammare, refeeding syndrome.

Läkemedel

Standardiserade PN-lösningar förekommer i olika blandningar och storlekar anpassade till energibehov och infart. Upphandlade produkter i Region Halland är SmofKabiven, SmofKabiven extra Nitrogen, Nutriflex Lipid och Olimel. I första hand rekommenderas SmofKabiven. Vid behov av aminosyrarika lösningar rekommenderas SmofKabiven extra Nitrogen (ingår inte i läkemedelsförmånen).

Tillsatser

  • Tillsatser av spårämnen (Addaven), vatten- (Soluvit) och fettlösliga vitaminer (Vitalipid) ska ges vid parenteral nutrition och bör tillsättas omedelbart före infusionen startar.
  • Vid dialys ges Addaven och Vitalipid antingen med nedsatt dos (en gång/vecka) eller uppehåll.

Infusionshastighet

  • Maximal rekommenderad infusionshastighet varierar mellan olika parenterala näringslösningar, se FASS. Infusionstiden beror på volym, koncentration och patientens tillstånd och vikt.
  • Maximal hängtid för en infusionspåse är 24 h.

Kontroller/uppföljning

Nutritionsuppföljning

  • Vikt/viktutveckling, initial viktökning > 500 g/dygn är oönskad då det tyder på vätskeretention.
  • BMI.
  • Beräkning av det totala energi- och näringsintaget (oral, EN och PN).
  • Bedömning av energi- och näringsbehovet.

Klinisk undersökning

  • Allmäntillstånd.
  • Hjärt- och lungfunktion.
  • Inspektion av infarter.
  • Kroppstemperatur.
  • Munhälsa.

Labvärden

Se Figur 24.8 för rekommenderad uppföljning vid PN.

Figur 24.8 Rekommenderad uppföljning vid parenteral nutrition.

Komplikationer

Det är viktigt att vara uppmärksam på och följa upp eventuella komplikationer vid tillförsel av parenteral nutrition. Komplikationer som kan uppstå är främst relaterade till infusionshastighet samt volym och sammansättning av näringslösningen. Allergi- och överkänslighetsreaktioner är ovanliga, men kan förekomma. Se Tabell 24.9 för möjliga orsaker och åtgärder vid olika komplikationer.

Tabell 24.9

Potentiella komplikationer vid parenteral näringstillförsel med möjliga orsaker och förslag på åtgärder.
Komplikation Möjlig orsak Åtgärd
Hyperglykemi

  • För hög glukostillförsel
  • För snabb tillförsel
  • Insulinresistens

  • Minska glukosbelastningen
  • Sänk hastigheten
  • Överväg insulin

Illamående

  • För snabb tillförsel
  • För stor energimängd och/eller aminosyror
  • Dehydrering

  • Uteslut annan orsak än PN
  • Sänk hastigheten
  • Sänk energinivån och/eller aminosyrainnehåll
  • Korrigera vätskebalansen

Förhöjda levervärden

  • För stor mängd glukos
  • För hög energinivå
  • För stor mängd fett
  • Långvarig tarmvila

  • Uteslut annan orsak än PN
  • Sänk energinivå och hastighet
  • Ev. byte till näringslösning med lägre andel sojaolja (max 1 g/kg/dag) eller byt till näringslösning med fiskolja.
  • Ge PN cykliskt, det vill säga enbart dag/natt, undvik kontinuerligt
  • Om möjligt, ge samtidigt peroral/enteral tillförsel

Förhöjda ureavärden

  • Hög tillförsel av aminosyror

  • Uteslut annan orsak än PN som njursvikt eller katabolism
  • Minska tillförseln av aminosyror

Hypertriglyceridemi

  • För snabb tillförsel
  • För stor mängd glukos
  • Nedsatt fettelimination

  • Reducera infusionshastigheten
  • Reducera glukostillförseln
  • Reducera fettillförsel

Feber

  • Infektion vid infartsstället
  • För hög infusionshastighet
  • För stor mängd energi

  • Byt infartsstället. Rådgör med läkare.
  • Reducera infusionshastigheten
  • Minska mängden energi

Snabb viktökning

> 0,25 kg/dygn eller

> 1,5 kg/vecka*

  • Refeeding syndrome
  • För hög infusionshastighet
  • För stor mängd energi
  • För stor mängd vätska

  • Reducera infusionshastighet
  • Reducera mängden energi
  • Reducera mängden vätska

* Vid dehydrering kan snabb viktökning ske på grund av återställande av vätskebalans.

 

Senast ändrad: