Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Parenteral nutrition

Ansvarsfördelning

Patientansvarig läkare ordinerar lämplig parenteral näringslösning, gärna i samråd med dietist. Ordinationen innefattar energinivå, val av lösning, mängd i ml, infusionshastighet, eventuella tillsatser samt om parenteral nutrition (PN) ska ges i perifer eller central infart.

Indikation

Patienter där peroral/enteral nutrition inte är möjlig eller patienter som inte täcker sitt energi-, näringsbehov med peroral/enteral nutrition.

Behandling med PN påbörjas när patienten är cirkulatoriskt stabil och har en tillfredsställande urinproduktion.

Försiktighet ska iakttas vid:

  • Grav njursvikt då dialysmöjlighet saknas.
  • Övervätskning.
  • Dekompenserad hjärtsvikt.
  • Svåra tillstånd av hyperlipidemi, leversvikt och koagulationsrubbningar.
  • Risk för refeeding syndrome.

Kontraindikation

  • Känd överkänslighet mot någon av komponenterna i PN-lösningen.

Administrationsvägar

PN kan ges antingen via perifer eller central ven. I de centrala infarterna kan man ge lösningar med högre osmolaritet, medan man inte bör ge lösningar med osmolaritet över 850 mOsm/l i de perifera infarterna för att undvika komplikationer.

Perifera infarter

För en kortare tillfällig behandling med PN, max 1–2 veckor, används perifer venkateter (PVK). Välj lösningar avsedda för perifer infusion. Observera att risken för komplikationer i perifera kärl ökar med tiden som kärlen exponeras/infusionstiden. För skötsel och hygien av PVK, se Perifer venkateter i Vårdhandboken.

Perifer långtidskateter (midline) är ett alternativ till PVK för en behandlingstid upp till 30 dagar.

Centrala infarter

Till patienter med svåråtkomliga perifera kärl eller då behov av PN förutses till längre tid används central venkateter (CVK). Vid långtidsanvändning, överväg subkutan venport eller PICC-line. För skötsel och hygien, se avsnittet Administration och hygien i Vårdhandboken.

Val av lämplig infusionslösning

Infusionslösning väljs utifrån patientens energi-, protein-, närings- och vätskebehov. Se Figur 24.7 för beräkning av behov vid parenteral nutrition.

Bedömning av energibehov

  • Om PN beräknas täcka 75 % eller mer av patientens energibehov, beräkna det totala energibehovet något lägre än vid peroralt och enteralt intag för att undvika överdosering. Patientens vikt i kg x 25 kcal/dygn.
  • Om PN utgör mindre än 75 % av patientens energibehov beräkna det totala energibehovet utifrån patientens vikt i kg x 30 kcal/dygn.
  • Energitillförsel till patienter med undernäring eller risk för undernäring, se avsnittet Refeeding syndrome i delkapitel Nutritionsbehandling.
  • Energitillförsel till patienter med övervikt (BMI > 25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25 + 25 % av den överskjutande vikten.

 

Figur 24.7 Beräkning av behov vid parenteral nutrition (PN).

 

Vätskebehov

  • Normalt vätskebehov: 30 ml/kg/dygn.
  • Korrigera vid behov för förluster. Exempelvis via stomier, kräkningar och diarréer. Se regional vårdriktlinje Ileostomi höga flöden. Följ vätskebalans!
  • Vätskerestriktion kan förekomma vid exempelvis hjärtsvikt eller njurinsufficiens.
  • Vätsketillförsel till patienter med övervikt (BMI > 25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25.

Uppstart

Läkemedel

Standardiserade PN-lösningar förekommer i olika blandningar och storlekar anpassade till energibehov och infart. Upphandlade produkter i Region Halland är SmofKabiven och SmofKabiven extra Nitrogen. I första hand rekommenderas SmofKabiven. Vid behov av aminosyrarika lösningar rekommenderas SmofKabiven extra Nitrogen (ingår inte i läkemedelsförmånen).

Tillsatser

  • Tillsatser av spårämnen (Addaven), vatten- (Soluvit) och fettlösliga vitaminer (Vitalipid) ska ges vid parenteral nutrition och bör tillsättas omedelbart före infusionen startar.
  • Vid dialys ges Addaven och Vitalipid antingen med nedsatt dos (1 gång/vecka) eller uppehåll.

Infusionshastighet

  • Maximal rekommenderad infusionshastighet varierar mellan olika parenterala näringslösningar, se FASS för respektive produkt. Infusionstiden beror på volym, koncentration och patientens tillstånd och vikt.
  • Maximal hängtid för en infusionspåse är 24 h.

Kontroller/uppföljning

Alla patienter ska ha en individuell uppföljning avseende provtagning. Se vidare i Tabell 24.9 nedan.

Tabell 24.9

Kontroller och uppföljning vid parenteral nutrition
Parameter Vid uppstart Vid långtids-uppföljning Kommentar
Allmäntillstånd Dagligen Dagligen
Temperatur Dagligen Vid behov
Vikt Dagligen Regelbundna kontroller baserat på individuell bedömning Initial viktökning >500 g/dygn är oönskad då det tyder på vätskeretention
BMI Initialt Månadsvis
Vätskebalans Vid behov Vid behov

Blodstatus

(Hb, TPK, LPK, MCV, MCHC)

Varannan dag Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil
CRP Varannan dag Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil
P-glukos Initialt baserat på individuell bedömning Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil
S-triglycerider Initialt baserat på individuell bedömning Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil

Elektrolyter

(Na, Ca-ion, bikarbonat)

Initialt Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil

Elektrolyter

(K, fosfat, Mg)

Dagligen pga. risk för refeeding Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil

Njurfunktion

(urea, kreatinin)

Initialt baserat på individuell bedömning Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil

Leverstatus

(GT, ALAT, Bili) inkl. PK

Initialt, efter 3 dagar och därefter enligt individuell bedömning Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil
Albumin Initialt Individuell bedömning Ex. var tredje månad om stabil
Folat, kobalamin, retinol, tokoferol, vitamin D Individuell bedömning Individuell bedömning Ex. 1–2 gånger/år
S-järn, ferritin Individuell bedömning Individuell bedömning Ex. 1–2 gånger/år
Zink, koppar, selen Individuell bedömning Individuell bedömning Ex. 1–2 gånger/år
Bentäthet Individuell bedömning Individuell bedömning OBS! Risk för benskörhet

 

Nutritionsuppföljning

  • Beräkning av det totala energi- och näringsintaget (oral, EN och PN).
  • Bedömning av energi- och näringsbehovet.

Klinisk undersökning

Enligt Tabell 24.9 samt:

  • Hjärt- och lungfunktion.
  • Inspektion av infarter.
  • Munhälsa.

Komplikationer

Det är viktigt att vara uppmärksam på och följa upp eventuella komplikationer vid tillförsel av parenteral nutrition. Komplikationer som kan uppstå är främst relaterade till infusionshastighet samt volym och sammansättning av näringslösningen. Allergi- och överkänslighetsreaktioner är ovanliga, men kan förekomma. Se Tabell 24.10 för möjliga orsaker och åtgärder vid olika komplikationer.

Tabell 24.10

Potentiella komplikationer vid parenteral näringstillförsel med möjliga orsaker och förslag på åtgärder.
Komplikation Möjlig orsak Åtgärd
Hyperglykemi För hög glukostillförsel Minska glukosbelastningen
För snabb tillförsel Sänk hastigheten
Insulinresistens Överväg insulin
Illamående Uteslut annan orsak än PN
För snabb tillförsel Sänk hastigheten
För stor energimängd och/eller aminosyror Sänk energinivån och/eller aminosyrainnehåll
Dehydrering Korrigera vätskebalansen
Förhöjda levervärden Uteslut annan orsak än PN
 

För stor mängd glukos

För hög energinivå

Sänk energinivå och hastighet
  För stor mängd LCT-fett Ev. byte till näringslösning med lägre andel sojaolja (max 1 g/kg/dag) eller byt till näringslösning med fiskolja
  Långvarig tarmvila Om möjligt, ge samtidigt peroral/enteral tillförsel
Ge PN cykliskt, det vill säga enbart dag/natt, undvik kontinuerligt
Förhöjda ureavärden Uteslut annan orsak än PN, exempelvis njursvikt eller katabolism
Hög tillförsel av aminosyror Minska tillförseln av aminosyror
Hyper-triglyceridemi För snabb tillförsel Reducera infusionshastigheten
Nedsatt fettelimination Reducera fettillförsel
Feber Infektion vid infartsstället

Byt infartsstället

Rådgör med läkare

För hög infusionshastighet Reducera infusionshastigheten
För stor mängd energi Minska mängden energi
Snabb viktökning

> 0,5 kg/dygn eller

> 1,5 kg/vecka*

Refeeding syndrome Se avsnitt Refeeding syndrome, delkapitel Nutritionsbehandling inkl. tillhörande Figur 24.3 för omhändertagande
För hög infusionshastighet Reducera infusionshastighet
För stor mängd energi Reducera mängden energi
För stor mängd vätska Reducera mängden vätska
* Vid dehydrering kan snabb viktökning ske på grund av återställande av vätskebalans.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Vätsketerapi och nutritionsbehandling.

Senast ändrad: