Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Neuropatisk smärta hos vuxna

Allmänna rekommendationer

Utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2017:3 har följande läkemedel en stark rekommendation vid neuropatisk smärta:

  • gabapentinoider såsom gabapentin och pregabalin
  • tricykliska antidepressiva amitryptilin
  • selektiva noradrenalin återupptagshämmare (SNRI) duloxetin

Vid otillräcklig effekt av monoterapi kan kombination av gabapentinoid och antidepressiva (amitryptilin eller duloxetin) provas.

Vid svåra neuropatiska smärtor kan oxikodon i låg dos provas tillsammans med ovanstående läkemedel. Tapentadol (Palexia Depot) kan övervägas hos patienter som provat oxikodon utan effekt (subventionsbegränsning).

TENS kan provas vid intakt sensibilitet, elektrodplacering proximalt om smärtans utbredningsområde.

Vid terapiresistent svår neuropatisk smärta till exempel fantomsmärta eller FBSS (failed back surgery syndrome) kan remiss för bedömning avseende SCS/ryggmärgsstimulering övervägas.

Postherpetisk neuralgi

Bältros måste behandlas i tidigt skede med antiviralt medel för att undvika kvarstående smärta, se kapitel Infektionssjukdomar, Virusinfektioner. Undvik COX-hämmare i det akuta skedet då det finns viss ökad risk för allvarliga kutana komplikationer.

Kvarstående smärta (postherpetisk neuralgi) drabbar oftare äldre patienter.

Förstahandsalternativ är amitriptylin i lågdos hos patienter som kan tolerera behandlingen. Initialt 10 mg till natten, kan ökas med 10 mg i veckan till maximal tolererabar dos, ofta ej högre än 50 mg. Sätt in åtgärder för att motverka muntorrhet. Effekt uppnås i vissa fall efter några dagar, dock vanligen efter 2-3 veckor. OBS! Försiktighet till äldre och hjärtsjuka.

Andrahandsalternativ är gabapentin. Klinisk erfarenhet har visat att långsam upptrappning är att föredra hos äldre eller sköra patienter, förslagsvis 100 mg till kvällen en till två gånger per vecka, initial utvärdering av effekt vid 300 mg x 3, maxdos 1800 -3600 mg/dygn.

Pregabalin (numera narkotikaklassat) är endast subventionerat vid neuropatisk smärta till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl.

Beakta att gabapentin och pregabalin är beroende av njurfunktionen och att dosen därför kan behöva justeras vid nedsatt njurfunktion.

Behandling med amitriptylin ger ökad risk för antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, obstipation, urinretention och konfusion.

Lokalt applicerad lidokain (Versatis) eller capsaicin (Qutenza) i plåsterform kan provas men båda preparaten har förmånsbegränsning och subventioneras endast för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Dessa läkemedel kan (trots TLVs begränsning) vara ett alternativ hos patienter där amitryptilin är olämpligt att använda p.g.a. hög biverkningsrisk. Ett annat användningsområde kan vara hos patienter med svåra besvär i avvaktan på att man kan utvärdera effekten av amitryptilin.

Diabetesneuropati

Vid diabetesneuropati är amitriptylin i lågdos förstahandsmedel hos patienter som kan tolerera behandlingen (se postherpetisk neuralgi för dosering).

Alternativ till amitryptilin är gabapentin eller pregabalin (se postherpetisk neuralgi för dosering). Ett annat alternativ är duloxetin med startdos 30 mg x 1 och måldos 60-120 mg.

Trigeminusneuralgi

Trigeminusneuralgi kan behandlas med antiepileptika som karbamazepin (Tegretol retard), oxkarbazepin (Trileptal). Ofta behövs höga doser. Vid smärtfrihet i flera månader, försök till nedtrappning och utsättning. Man bör relativt tidigt överväga neurokirurgi.

 

Senast ändrad: