Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Depression

Bakgrund

Unipolär depression.

Livstidsprevalensen för depression är hög, varierar i studier mellan 15 och 50 %, där kvinnor drabbas i högre utsträckning än män. Vid otillräcklig behandling är självmordsrisken hög.

Det är vanligt med återinsjuknande inom två år efter en första depression.

Diagnostik

Anamnesen: Rekapitulera förloppet – om symtomen varit ihållande längre tid – misstänk annan förklaring, exempelvis personlighetsproblematik, neuropsykiatriska besvär och sociala faktorer – överväg i så fall att remittera till psykiater.

Uteslut somatisk orsak, demens hos äldre, beroende av alkohol/ läkemedel/droger, screena med AUDIT/DUDIT, (tolkning AUDIT / tolkning DUDIT) med status och lämplig laboratoriescreening: t.ex. Hb, Ca, TSH, Krea, ALAT, PEth, CRP, B12, glukos.

Suicidrisk!

Grunden för självmordsriskbedömningen är en klinisk bedömning av patienten. Våga fråga! Bedömningen utgår från en strukturerad kartläggning av de viktigaste riskfaktorerna för självmord, framförallt tidigare självmordsförsök, aktuella självmordstankar och självmordsplaner. Patienter med psykiatrisk diagnos och missbruk har en förhöjd risk.

Remittera akut till psykiatrin vid suicidrisk.

Rådgör med psykiater vid depression under graviditet eller de tre första månaderna efter förlossningen.

Vid uttalad ångest, svår sömnstörning samt vanföreställningar (t.ex. svåra omotiverade skuldupplevelser), överväg akutremiss till alternativt samråd med psykiatrin.

Egentlig depressionsepisod enligt DSM-5

A. Minst fem av följande symtom har förelegat under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller minskad glädje måste föreligga.

      1. Nedstämdhet under större delen av dagen så gott som dagligen.
      2. Påtagligt minskat intresse för, eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen så gott som dagligen.
      3. Betydande viktnedgång eller viktuppgång, eller minskad alternativt ökad aptit.
      4. Sömnstörning.
      5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen.
      6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen.
      7. Känsla av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor så gott som dagligen.
      8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet, så gott som dagligen.
      9. Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord.

B. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

C. Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller något annat medicinskt tillstånd.

D. Den egentliga depressionsepisoden förklaras inte bättre med schizoaffektivt syndrom, schizofreni, schizofreniformt syndrom, vanföreställningssyndrom eller annat specificerat eller ospecificerat schizofrenispektrumsyndrom samt andra psykoser.

E. Det har aldrig förekommit någon manisk eller hypoman episod.

Kvantifiera symtomen med någon skattningsskala före behandlingsstart, exempelvis MADRS-M (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale), följ sedan upp behandlingen med samma skala.

Differentialdiagnostik och samsjuklighet

Bipolär sjukdom – maniska eller hypomana perioder (det räcker med överaktivitet i samband med minskat sömnbehov) – fråga aktivt efter symtom, se Bipolär sjukdom nedan.

Vid läkemedelsbehandling med antidepressiva, inte minst med noradrenerga preparat, tänk på risken för överslag till mani vid bipolaritet.

Krisreaktion.

Depression sekundärt till ångestsyndrom.

Alkohol eller annat missbruk.

Somatisk sjuklighet, t.ex. thyreoideasjukdom.

Personlighetssyndrom.

Utmattningssyndrom.

Neuropsykiatri.

Samsjuklighet är vanligt förekommande.

Använd gärna självskattningsformuläret DSM-5 självskattning av aktuella symtom (DSM-5 tolkning).

Behandling

Aktiv exspektans vid förstagångsinsjuknande, kort duration (2-4 veckor) och måttlig funktionsnedsättning.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, kost, sömn, basrutiner och fysisk aktivitet såsom FAR (Fysisk Aktivitet på Recept), se FYSS.

Ge råd såsom att minska kraven; uppmuntra till det som ger glädje, positiva aktiviteter, minska de aktiviteter som är kravfyllda. Normalisera eventuella krissymtom.

Fysisk aktivitet har god effekt för att minska de depressiva symtomen, exempelvis 30-40 minuters aktivitet eller promenad tre gånger i veckan och eller muskelstärkande fysisk aktivitet tre gånger i veckan.

För ytterligare information, se Läkartidningen nr 47 2015.

Psykologisk behandling

Vid kvarstående lindriga till måttliga tillstånd rekommenderas kognitiv psykoterapi (KBT) i första hand. Viktigt att kunna erbjuda olika modeller, såsom interpersonell psykoterapi (IPT) och psykodynamisk korttidsterapi (PDT). Vid recidiverande depression har mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT) visat god effekt.

Farmakologisk behandling

Tät uppföljning i början av behandlingen, t.ex. telefonkontakt eller återbesök inom 1-2 veckor. Detta är viktigt för behandlingsföljsamhet och för utvärdering av behandlingen. Informera om risken för ångestförstärkning och/eller försämring av symtom i början av behandlingen. Antidepressiv medicinering är inte beroendeframkallande. Effekt skall ses inom två veckor, om inte överväg dosökning, preparatbyte eller tilläggsbehandling.

Information till familj och närstående är av stort värde för bättre behandlingsföljsamhet och objektiv anamnes.

Steg 1

Sertralin: Behandlingsdos oftast 50-100 mg (maxdos 200 mg). Inled med 25 mg i ett par dagar om ångest är ett framträdande symtom. Upptrappning i steg om 25-50 mg.

Fluoxetin: Behandlingsdos oftast 20-40 mg (maxdos 60 mg). Inled med 20 mg. Ökas i steg om 20 mg. På grund av lång halveringstid är fluoxetin skonsamt vid både in- och utsättning och behöver varken trappas in eller ut. Tänk på interaktionsrisken.

Mirtazapin: Behandlingsdos oftast 30-45 mg (maxdos 60 mg). Kan vara fördelaktigt att använda som förstahandsmedel vid depression med svår ångest och uttalad sömnstörning (se steg 2). Till personer över 65 år är maxdosen 45 mg.

Den eventuella initiala ångestförstärkningen kan behöva behandlas under en begränsad tid. I första hand med icke-beroendeframkallande läkemedel som t.ex. Atarax och Lergigan. Se även avsnitt Tillfällig behandling vid oro. I undantagsfall, där försök med icke-beroendeframkallande medel inte fungerat, kan ångestlindring behandlas med bensodiazepinen oxazepam. Var dock uppmärksam på beroende. Om sömnmedicinering är indicerat initialt rekommenderas zopiklon. Vid svår ångest är suicidrisken hög, konsultera psykiater.

Vid uteblivet terapisvar efter två veckor på adekvat dos (sertralin 100 mg, fluoxetin 40 mg, mirtazapin 45 mg), kan skifte inom SSRI-gruppen övervägas, alternativt gå över till steg 2.

Citalopram och escitalopram rekommenderas inte längre i steg 1, på grund av nya toxicitetsdata och flertalet interaktioner. Till personer med fungerade behandling finns ingen grund att ändra pågående behandling. Observera dock maxdoser, för citalopram 40 mg (< 65 år) och 20 mg (> 65 år) och escitalopram 20 mg (< 65 år) och 10 mg (> 65 år).

Steg 2

Vid viss, men otillräcklig effekt av SSRI med kvarstående ångest och sömnstörning

Bibehåll SSRI-preparatet. Lägg till mirtazapin i upptrappande dos (15-30-45-60 mg). Ges till natten. Påverkar både serotonerg och noradrenerg transmission.

Vid uttalad dåsighet i inledningen; Höj dosen! Dåsigheten är mest uttalad i lägre doser.

Vid viss, men otillräcklig effekt av SSRI med viljelöshet, initiativsvårigheter och apati.

Byt ut SSRI mot venlafaxin, måldos 150-300 mg. Börja med 75 mg under några dygn, öka sedan till 150 mg. Tänk på att de noradrenerga effekterna inte kommer förrän doser på minst 150-300 mg. Avvakta behandlingseffekt i 3-4 veckor. Observera att blodtrycksstegring kan förekomma. Venlafaxin har bedömts kunna vara mer toxiskt vid överdosering än t.ex. SSRI och mirtazapin.

Vid skifte mellan två SSRI eller från SSRI till venlafaxin är det lämpligt att först sänka dosen på det första preparatet till medelhög nivå under en vecka (sertralin 50-75 mg). Skifta över till sedvanliga startdoser på det nya preparatet samtidigt som det första preparatet sätts ut helt. Upptitrering av dos kan därefter initialt ske något snabbare än vid nyinsättning.

Vid utebliven effekt av SSRI

Tar patienten sitt läkemedel? Överväg koncentrationsbestämning och/eller kontroll läkemedelsförteckning. Tänk på differentialdiagnoser såsom bipolaritet (se nedan), alkoholmissbruk eller somatisk sjukdom.

Utvärdering och behandlingsmål

För utvärdering av  psykologisk behandling och/eller läkemedelsbehandling, använd gärna skattningsskalorna  PHQ-9 och MADRS (Tolkning MADRS).

Behandla till full remission (MADRS <11 poäng). Livsprognostiskt är det av yttersta vikt att undvika ytterligare insjuknanden. Om patienten inte uppnått full remission efter 12 veckor, konsultation med psykiater.

Behandlingstid med läkemedel

Vid förstagångsinsjuknandet 6-8 månader efter remission. Äldre (> 65 år): 1-2 år efter remission.

Vid andragångsinsjuknandet minst 2 år. Äldre: 2-4 år efter remission.

Vid tredje insjuknandet kan livslång behandling vara aktuell.

Diskutera gärna med psykiater.

Avslutande av behandling

Utsättningssymtom kan uppstå för samtliga preparat i form av yrsel, ostadighet, svettningar, oro, illamående och perceptionsstörningar. Sträva efter lång uttrappningstid, 1-3 månader, se FAS UT-3. Utsättningsreaktioner är vanligare hos antidepressiva läkemedel med kort halveringstid, som t.ex. paroxetin och venlafaxin. Informera patienten om utsättningssymtom så att förväxling inte sker av utsättningssymtom och återinsjuknande.

 

 

Barn och ungdomar

Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktig hos barn och ungdomar pga. ökad risk för suicidtankar initialt. Läkemedelsbehandling av barn bör i regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Allmänna rekommendationer

Fråga efter naturläkemedel, t.ex. Rosenrot, Johannesört och Remifemin. Stor risk för interaktioner och skall inte kombineras med antidepressiv behandling.

SSRI och venlafaxin bör intas till maten på morgonen för att undvika initialt illamående och sekundära sömnstörningar.

Vanlig biverkan vid antidepressiv behandling är viktuppgång, framförallt med mirtazapin. Ge tidigt råd om motion och aktsamt kaloriintag. Sexuella biverkningar är mycket vanliga, överväg dosreduktion eller preparatbyte till exempelvis mirtazapin eller duloxetin. Vid otillräcklig effekt och/eller förvärrade symtom, överväg inte bara dosökning utan även dosminskning. Biverkningar och symtom kan förväxlas. En koncentrationsbestämning kan vara av värde.

Subventionsbegränsningar

Ett antal antidepressiva läkemedel har begränsningar i subventionen: duloxetin, bupropion, agomelatin (Valdoxan) och vortioxetin (Brintellix). Dessa läkemedel är andra- eller tredjehandsval. Agomelatin kräver uppföljning av leverprover, se FASS. Vid osäkerhet, samråd med psykiater. Se Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) för mer information om subvention för respektive läkemedel.

Bipolär sjukdom

En stor andel av personer som lider av recidiverande depression eller terapirefraktär depression kan ha en bipolär sjukdom.

Hos en patient med bipolär sjukdom är många gånger de depressiva faserna mest framträdande, varför bipolariteten inte uppmärksammas spontant. De hypomana symtomen föranleder sällan patienten att söka vård, varför sådana episoder måste efterfrågas aktivt.

Vid misstanke om bipolaritet bör patienten remitteras till psykiater för bedömning och diagnostik.

Självmord och missbruk är vanligare vid bipolär sjukdom än vid unipolär depression. En farmakologiskt välinställd patient kan dock på sikt behandlas inom primärvården.

Vid bipolär sjukdom bör antidepressiv medicinering inte användas i monoterapi. Behandlingen är i stället stämningsstabiliserande medel som litium, lamotrigin, valproat eller atypiska neuroleptika.

Bipolär sjukdom debuterar oftast med depression i åldern 16-25 år, men även senare debut finns, upp till 40-45 år. Ångestsymtom – främst panikångest – och missbruk samt beroende är vanliga som samsjuklighet.

Om symtomen debuterar > 50 år skall utredning göras med bland annat CT-skalle.

Validerade screeningsskalor för bipolär sjukdom finns översatta till svenska. Den vanligaste är MDQ (”The Mood Disorder Questionnaire”) och den är enkel att använda inom primärvården.

Senast ändrad: