Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Antikoagulantia

Indikationer för antikoagulantia

Venös

  • Venös trombos eller emboli (VTE)/utbredd tromboflebit.
  • Profylax mot recidiv av trombos, speciellt vid förekomst av riskfaktorer. Exempelvis malignitet, tidigare trombos, trombofili.
  • Postoperativ profylax (se respektive kliniks PM).
  • Profylax till immobiliserad patient vid hög risk (se respektive kliniks PM).
  • Profylax vid nefrotiskt syndrom med hypoalbuminemi.

Arteriell

  • Förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer, bedömt enligt CHA2DS2VASc-score (se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Förmaksflimmer).
  • TIA/Stroke med samtidig kardiell embolikälla.
  • Mekanisk hjärtklaff.
  • Vänsterkammartromb.
  • Arteriell tromboembolisk sjukdom (enstaka utvalda fall).
  • Antifosfolipidsyndrom.
  • Akut koronart syndrom.

Kontraindikationer för antikoagulantia

Följande kontraindikationer kan finnas för antikoagulantia, men individuella överväganden gäller:

  • Pågående eller färsk blödning.
  • Allvarliga blödningssjukdomar.
  • Esofagusvaricer.
  • Spinalpunktion.
  • Bakteriell endokardit.
  • Malign hypertension.
  • Ökad blödningsrisk om TPK < 50.

Provtagning inför behandling

I samband med att behandling med antikoagulantia inleds kontrolleras Hb, LPK, TPK, PK, APTT, kreatinin, ALAT, vikt, längd.

Vid insättning av NOAK då njurfunktionen är svårbedömd med kreatinin kan även cystatin C och GFR beräknas.

GFR

Observera att det GFR som erhålls från lab oftast är så kallat ytnormaliserat eller relativt GFR, vilket anges med enheten ml/min/1,73 m². GFR är då normaliserat till en standardiserad kroppsyta.

Absolut GFR är det värde som redovisas i studier och i doseringsanvisningar i till exempel FASS eller Terapirekommendationer Halland. För dosering av NOAK och andra läkemedel som är beroende av njurfunktion kan det därför vara viktigt att beräkna absolut GFR (ml/min) för den enskilde patienten. Detta gäller särskilt äldre eller patienter som avviker från ”normal” kroppsstorlek.

Under Klinisk Kemis sidor på Vårdgivarwebben finns ett verktyg för att beräkna absolut GFR utifrån relativt GFR samt patientens vikt och längd.

Absolut GFR kan även beställas som en separat analys.

Läkemedel

Val av antikoagulantia

Non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK) är förstahandsmedel vid VTE samt som strokeprofylax vid förmaksflimmer. Detta på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning jämfört med warfarin.

Patienter med tidigare gastrointestinal blödning ska i första hand behandlas med apixaban (Eliquis) eller den lägre dosen dabigatran (Pradaxa 110 mg x 2).

Patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos, antifosfolipidsyndrom eller allvarligt nedsatt njurfunktion ska behandlas med warfarin, inte NOAK.

Vid graviditet används lågmolekylärt heparin (LMH) där indicerat.

Vid VTE och samtidig malignitet se särskilt avsnitt Behandling av VTE vid samtidig malignitet nedan.

På flimmerindikation vid samtidig malignitet används NOAK om det inte finns särskild kontraindikation.

Apixaban (Eliquis) eller rivaroxaban (Xarelto) rekommenderas i första hand vid VTE. Dessa kan ges utan föregående behandling med LMH (vilket krävs för warfarin, dabigatran (Pradaxa) och edoxaban (Lixiana)). Dosering enligt Tabell 27.1–27.4.

Lågmolekylära hepariner (LMH) är ett alternativ för patienten som har svårt att genomföra tablettbehandling.

Behandling med NOAK eller LMH kan oftast inledas i avvaktan på provsvar och diagnos.

Non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK)

Samtliga NOAK har indikationerna profylax och behandling av VTE samt strokeprofylax vid förmaksflimmer med riskfaktorer. Apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana) är direkta faktor Xa-hämmare och dabigatran (Pradaxa) är en direkt trombinhämmare.

Till skillnad mot warfarin har NOAK kortare halveringstid (10–17 timmar), observera att halveringstiden ökar vid försämrad njurfunktion. Pradaxa används inte vid GFR < 30 ml/min, övriga inte vid GFR < 15 ml/min.

Viktigt att adekvat dos används. Använd inte lägre dos av överdriven försiktighet.

Tabell 27.1

Doserig för NOAK som strokeprofylax vid förmaksflimmer
Läkemedel Normaldosering Dosreduktion
dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2

Vid ålder > 80 år eller samtidig behandling med verapamil. Ska även övervägas vid ålder 75–80 år, ökad blödningsrisk eller GFR 30–50 ml/min:

110 mg x 2

rivaroxaban (Xarelto) 20 mg x 1

Vid GFR 15–49 ml/min:

15 mg x 1

apixaban (Eliquis) 5 mg x 2 Vid GFR 15–29 ml/min eller om två av följande kriterier uppfylls:

  • Ålder ≥ 80 år
  • Vikt ≤ 60 kg
  • S-krea ≥ 133 µmol/l

2,5 mg x 2

edoxaban (Lixiana) 60 mg x 1 Om ett eller flera av följande kriterier uppfylls:

  • GFR 15–50 ml/min
  • Kroppsvikt ≤ 60 kg
  • Samtidig behandling med någon av PgP-hämmarna ciklosporin, dronedaron, erytromycin, ketokonazol

30 mg x 1

 

Tabell 27.2

Dosering för NOAK vid behandling av trombos/lungemboli
Läkemedel Normaldosering Dosreduktion

dabigatran (Pradaxa)

 

Inled med LMH i 5 dagar.

Därefter 150 mg x 2

Långtidsprofylax/ förlängd behandling:

Ingen dosjustering.

Vid ålder > 80 år eller samtidig behandling med verapamil. Dosreduktion ska även övervägas vid ålder 75–80 år, ökad blödningsrisk eller GFR 30–50 ml/min:

Inled med LMH i 5 dagar.

Därefter dabigatran 110 mg x 2

rivaroxaban (Xarelto)

 

Dag 1–21: 15 mg x 2

Därefter 20 mg x 1

Långtidsprofylax/ förlängd behandling:

Dosjustering efter individuell bedömning.

Vid GFR 15–49 ml/min:

Dag 1–21: 15 mg x 2

Därefter 15 mg x 1

apixaban (Eliquis)

 

5 mg 2 x 2 i 7 dagar

Därefter 5 mg x 2

Långtidsprofylax/ förlängd behandling:

Dosjustering efter individuell bedömning.

Vid GFR 15–29 ml/min är dosreduktion inte studerat på indikationen, används endast med försiktighet.

 

edoxaban (Lixiana)

 

Inled med LMH i 5 dagar.

Därefter 60 mg x 1

Långtidsprofylax/ förlängd behandling:

Ingen dosjustering.

 

Om något eller flera av följande kriterier uppfylls:

- GFR 15–50 ml/min

- Kroppsvikt ≤ 60 kg

- Samtidig behandling med någon av PgP-hämmarna ciklosporin, dronedaron, erytromycin, ketokonazol

Inled med LMH i 5 dagar.

Därefter edoxaban 30 mg x 1

 

LMH = lågmolekylärt heparin

 

Tabell 27.3

Dosering för NOAK som trombosprofylax i samband med ortopedisk kirurgi
Läkemedel Normaldosering Dosreduktion
dabigatran (Pradaxa) 220 mg x 1

Vid GFR 30–50 ml/min:

150 mg x 1

rivaroxaban (Xarelto) 10 mg x 1
apixaban (Eliquis) 2,5 mg x 2
edoxaban (Lixiana) Indikation saknas

 

Tabell 27.4

Dosering för NOAK vid förebyggande av aterotrombotiska händelser efter AKS samt vid kranskärlssjukdom/perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser
Läkemedel Dosering
dabigatran (Pradaxa) Indikation saknas
rivaroxaban (Xarelto)

Endast i samråd med kardiolog eller kärlkirurg!

2,5 mg x 2

apixaban (Eliquis) Indikation saknas
edoxaban (Lixiana) Indikation saknas

Mätning av antikoagulationseffekt

Metoder för att mäta apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) finns på Klinisk kemi i Halland. Indikationen är begränsad men mätning kan vara användbart vid akuta situationer, t.ex. vid blödning, inför akut operation och vid misstanke om intoxikation. Andra tillfällen när NOAK-koncentrationen kan mätas är vid misstanke om bristande följsamhet, gravt nedsatt njurfunktion eller om patienten har extrem hög/låg kroppsvikt. Om möjligt bör provtagning för NOAK ske strax innan nästa dos (så kallat dalvärde) för att kunna jämföra med förväntade dalvärden (exponeringsintervall baserat på erfarenheter av kliniska studier). Rekommenderade terapiintervall saknas.

NOAK ska inte användas för:

  • Patienter med nedsatt njurfunktion: GFR < 30 ml/min för Pradaxa, GFR < 15 ml/min för Xarelto, Eliquis och Lixiana.
  • Patienter med avancerad leversjukdom.
  • Patienter med mekaniska klaffproteser.
  • Patienter med minst måttlig mitralisstenos och samtidigt förmaksflimmer.
  • Gravida eller ammande kvinnor – erfarenheter saknas. Om graviditet konstateras eller planeras rekommenderas byte till LMH.
  • Behandling med läkemedel som ger betydande interaktioner.
  • Patienter som är svårinställda på warfarin på grund av bland annat bristande följsamhet, alkohol eller drogmissbruk.
  • Antifosfolipidsyndrom.

Vitamin K-antagonister

Warfarin (tablett Warfarin Orion, Waran) kräver noggrann monitorering. Behandlingsintensitet PK (INR) 2,0–3,0 gäller för de flesta indikationer. Samma intervall för patienter med antifosfolipidsyndrom. Waran innehåller ett blått färgämne, vilket kan vara en fördel för en del patienter då tabletten kan skiljas från andra läkemedel. Warfarin Orion innehåller inget färgämne och kan användas vid överkänslighet mot det blåa färgämnet (indigokarmin).

Det finns alternativa vitamin-K-antagonister, t.ex. fenprokumon (Marcoumar) och acenokumarol (Sintrom), vilka kräver licens. Dessa används dock numera i mycket liten omfattning. Kontakta respektive AK-mottagning för konsultation.

Vid warfarinbehandling ska ordinerande enhet informeras vid läkemedelsändring, akut sjukdom eller påtagligt förändrade levnadsvanor.

Insättning av warfarin

Vid insättning av warfarin finns olika behandlingsstrategier och dosintervall. Ju högre dosen är initialt, desto fortare går det att få patienten inom terapeutiskt intervall, men samtidigt ökar då risken för överdosering. Halveringstiden varierar mellan patienter, från 1,5 dygn för en del till mer än fem dygn i vissa fall. Det finns olika strategier för hur behandlingen ska initieras. Lokala PM ska följas.

Vid normalt PK (INR) är startdosering oftast enligt följande:

Dag 1: 4 tabletter.

Dag 2: 3 tabletter.

Dag 3: 2 tabletter, därefter nytt PK (INR).

Genomsnittlig dygnsdos är 2 tabletter per dag. Dygnsdosen varierar dock mellan 0,25–8 tabletter dagligen beroende på genetiska och förvärvade faktorer. Till exempel gör hög ålder och lågt födointag att dygnsdosen blir lägre.

Man bör även vara medveten om att många av våra vanliga läkemedel påverkar effekten av warfarin, liksom vissa maträtter samt olika sjukdomstillstånd som hjärtsvikt och magtarmsjukdom. Vid oklara förändringar av PK (INR)-värdet är det värdefullt att fråga patienten om läkemedelsförändringar, naturläkemedel samt alkoholvanor. Även depressioner kan ge svårigheter med inställning då aptitförlust och viktnedgång ofta ingår.

Lågmolekylärt heparin (LMH)

Det finns flera olika varianter av LMH, bland annat:

  • Tinzaparin (Innohep) används som trombosprofylax och vid behandling av djup ventrombos/lungemboli (även vid malignitet). Innohep är mindre beroende av njurelimination än övriga lågmolekylära hepariner och ackumuleras inte vid GFR > 20 ml/min, men försiktighet rekommenderas vid gravt nedsatt njurfunktion.
  • Dalteparin (Fragmin) används som trombosprofylax och vid behandling av djup ventrombos/lungemboli (även vid malignitet) samt vid akut koronart syndrom. Vid GFR < 30 ml/min rekommenderas dosreduktion och eventuellt monitorering med antifaktor Xa.
  • Enoxaparin (Klexane) och fondaparinux (Arixtra) som i huvudsak används på sjukhusen vid akuta koronara syndrom.

LMH doseras samtliga efter patientens vikt (gäller även kraftigt överviktiga), se FASS. Förfyllda sprutor ska eftersträvas.

Behandling

Förmaksflimmer

Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Förmaksflimmer samt Tabell 27.1 ovan.

Venös tromboembolism

För mer utförliga behandlingsrekommendationer hänvisas till vårdprogrammet Venös tromboembolism – rekommendationer för Södra sjukvårdsregionen (2020) eller Västra Götalandsregionens vårdprogram Venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna och gravida (2020).

Riktlinjer för behandlingslängd

Ange i största möjliga utsträckning planerad behandlingstid vid utskrivning och utremittering av AK-behandlad patient. Rekommenderade behandlingstider återfinns i Tabell 27.5.

Recidivrisken är 5–10 % per år efter avslutad behandling.

Viktigt! Tillsvidarebehandling ska omprövas årligen av ansvarig läkare!

Tabell 27.5

Behandlingstid vid venös tromboembolism
Indikation Behandlingstid
Utbredd tromboflebit > 5 cm

2 veckor heldos + ytterligare 2–4 veckor halvdos LMH (individuell bedömning)

alternativt

rivaroxaban (Xarelto) 10 mg x 1 i 45 dagar eller fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg x 1 i 30–45 dagar

Muskelventrombos 6 veckor till 3 månader
Distal DVT i benet 3 månader

Lungemboli (LE)

Proximal DVT i benet

Minst 6 månader
Armventrombos 6 månader

Recidiverande DVT eller LE

LE med kvarstående pulmonell hypertension

Spontan DVT eller LE med flera kvarstående riskfaktorer

Spontan DVT eller LE med homozygot APC-resistens, antifosfolipidsyndrom, brist på antitrombin, protein-S, protein-C eller kombinerade trombofilier.

Uttalat posttrombotiskt syndrom

Tillsvidarebehandling övervägs

Årlig omprövning!

 

Behandling av VTE vid samtidig malignitet

Det föreligger en förhöjd risk för venös tromboembolism hos patienter med malign sjukdom, samtidigt som dessa patienter ofta även har ökad blödningsbenägenhet. Komplicerande faktorer är bristande födointag samt intag av läkemedel (ex. cytostatika) som kan leda till interaktionsrisk, vilket sammantaget försvårar behandlingen med antikoagulantia. Randomiserade studier har visat att LMH har bättre effekt än warfarin. Nya studier har visat att faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana) är lika effektiva som LMH. Därför rekommenderas dessa i första hand utom vid hjärntumör, esofagus- och ventrikelcancer eller akut leukemi.

Behandling med LMH rekommenderas vid samtidig cytostatikabehandling och risk för interaktioner med faktor Xa-hämmare, vid dåligt allmäntillstånd, illamående och/eller kräkningar eller trombocyter < 50 × 109/l. Vid nära förestående invasivt ingrepp är det praktiskt att använda LMH med tanke på den korta halveringstiden.

Dosering av antikoagulantia vid samtidig malignitet

Behandlingen pågår åtminstone sex månader, längre om cancersjukdomen fortsatt är aktiv. Faktor Xa-hämmarna ges i behandlingsdos enligt FASS, se Tabell 27.2. Tinzaparin (Innohep) ges i fulldos under hela behandlingstiden, medan dalteparin (Fragmin) efter första månaden reduceras till 75 %.

Doseringen bibehålls även när behandlingstiden överskrider sex månader, detta gäller både faktor Xa-hämmare och LMH.

Omvårdnad

Fri mobilisering, inte överansträngning samt högläge med benet i vila.

Kompressionsstrumpa och diuretika

Kompressionsbehandling anses kunna förebygga posttrombotiska besvär även om det vetenskapliga stödet är begränsat. Alla patienter med DVT i benet oavsett utbredning som har bensvullnad bör erhålla knälång kompressionsstrumpa. Antitrombosstrumpa, knälång, kompressionsklass 1 (15–20 mmHg) i cirka en månad inhandlas av patienten på apoteket.

Vid kvarstående besvär byte till kompressionsstrumpa klass 2 (20–30 mmHg) som används så länge svullnadstendens kvarstår.

Enligt klinisk erfarenhet kan diuretikabehandling vara av värde vid uttalat pittingödem.

Utredning vid venös tromboembolism

Recidiv under pågående behandling ska alltid utredas för malignitet.

I samband med att trombos eller lungembolism diagnosticeras föreligger det en ökad incidens av malignitet under de första sex månaderna, därefter är incidensen inte högre än för den allmänna befolkningen. Ofta är den maligna sjukdomen redan känd eller hittas i samband med trombosdiagnosen. I samband med diagnos av trombos eller lungemboli är det befogat att göra ett somatiskt status. Om anamnes, status och basala blodprover inte talar för malignitet är vidare malignitetsutredning ofta inte nödvändig.

Koagulationsutredning

Det finns ingen konsensus om vilka patienter som ska utredas men det kan övervägas hos patienter < 50 år utan utlösande orsak, speciellt om det finns hereditet. Även hos äldre patienter med stor lungemboli eller ovanlig lokalisation av trombos kan utredning övervägas. Fynd i trombosutredningen av ärftlig eller förvärvad trombofili (antifosfolipidantikroppar) kan ha betydelse för att avgöra behandlingstidens längd samt val av behandling.

Vid ovanlig tromboslokalisation (t.ex. i splanchnicusområdet) eller sinustrombos bör myeloproliferativ sjukdom uteslutas.

Till högriskgruppen för trombos räknas brist av antitrombin, Protein-C, Protein-S, homozygot APC-resistens, kombinerade koagulationsrubbningar samt den förvärvade rubbningen lupusantikoagulans. Riskökningen för venös trombos är 10–20 gånger högre för denna grupp. Tillhör en patient denna grupp (gäller inte för lupusantikoagulans) bör förstagradssläktingar utredas.

De milda defekterna som heterozygot APC-resistens och protrombingenmutation ger en riskökning för venös trombos på 3–5 gånger, men i kombination med p-piller uppstår dock en markant riskökning (i vissa material anges detta till 30–50 gånger). Däremot är risken för ny episod av venös tromboembolism endast obetydligt ökad jämfört med patienter utan genmutationen.

Utredning kan göras under pågående behandling med LMH, warfarin och NOAK. Lupusantikoagulans kan dock inte analyseras under pågående LMH eller NOAK-behandling. Det krävs cirka fyra dygns uppehåll för en korrekt bedömning

Trombosutredning beställs på remiss ”Trombosutredning” från Klinisk kemi Halland. Fyll i anamnes och ange om patienten tar p-piller, östrogenbehandling eller är gravid. Dessutom är det nödvändigt att veta om patienten tagit någon antikoagulantia och i så fall vilken.

Terapisvikt

  • Utred andra orsaker till trombosen, framför allt malignitet.
  • Kontrollera compliance och överväg i vissa fall koncentrationsbestämning av aktuellt NOAK, PK (INR) vid warfarinbehandling eller antifaktor Xa vid LMH-behandling.
  • Överväg byte till annat antikoagulantia. Eventuellt tillägg av trombocythämmare vid arteriella tromboser.
  • Vid recidiv av tromboembolism under pågående behandling med LMH rekommenderas i första hand en ökning av heparindosen, ofta i storleksordningen 25 %.

Mekanisk klaffprotes

Samtliga patienter med mekanisk klaff är högriskpatienter för tromboembolisk sjukdom och ska alltid vara skyddade via warfarin eller LMH. Om PK (INR) tillfälligt är < 1,8 ska LMH sättas in enligt Tabell 27.6. Vid långtidsbehandling med LMH ges fulldos.

Observera att NOAK inte kan användas till dessa patienter!

Tabell 27.6

Behandling för patienter med mekanisk klaffprotes vid PK (INR) < 1,8 baserat på vikt
Preparat 40–65 kg > 65 kg
Fragmin 5000 E x 1 10000 E x 1 alt. 5000 E x 2
Innohep 4500 E x 1 8000 E x 1 alt. 4500 E x 2

Uppföljning av behandling med antikoagulantia

Årligt läkarbesök rekommenderas. Uppföljning individualiseras och påverkbara riskfaktorer för blödning kontrolleras. HAS-BLED-score kan användas för att identifiera faktorer som ökar risken för blödning. 0–2 poäng innebär lägre blödningsrisk och 3–9 poäng innebär en högre blödningsrisk. Denna metod bör inte användas för att avstå behandling utan för att identifiera åtgärdbara risker, t.ex. oreglerad hypertoni.

Risken för allvarlig blödningskomplikation är ca 1,5 % per patientår och ökar med stigande ålder. Vid hög ålder (> 80–85 år) ligger risken för allvarlig blödning på > 4 % per patientår.

Kombination med NSAID, acetylsalicylsyra (ASA) eller andra trombocythämmare bör undvikas.

Tabell 27.7

Faktorer som ökar risken för blödning
Riskfaktor HAS-BLED-score
Hypertoni 1
Njursvikt 1
Leverpåverkan 1
Tidigare stroke 1
Tidigare blödning 1
Labilt PK (INR)-värde vid warfarinbehandling 1
Ålder > 65 år 1
Alkohol (> 8 enheter/vecka) 1
Trombocythämmande läkemedel och NSAID 1

 

Vid behandling med NOAK ska njurfunktionen kontrolleras inför start av behandling, efter tre månader och därefter, om stabilt, årligen. Vid GFR < 45 ml/min kontrolleras njurfunktionen minst varje halvår. Vid GFR < 25 ml/min sker kontroll var tredje månad.

Handläggning vid operationer

För patienter med trombocythämmande behandling, se Kliniska råd vid kirurgi och blödning under behandling med perorala trombocythämmare från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH).

Vid dubbel trombocythämning och trippelbehandling (antikoagulantia i kombination med trombocythämmare) ska kardiolog eller kärlkirurg tillfrågas inför ingrepp eller undersökning.

Inför en operation sätts antikoagulantia oftast ut.

Antalet dagar som NOAK sätts ut beror på preparat, njurfunktion och ingreppets art. Se Tabell 27.8 och Tabell 27.9. Vid NOAK-utsättning ges aldrig LMH preoperativt eller postoperativt under förutsättning att NOAK kan återinsättas enligt följande:

  • Vid lågriskkirurgi återinsätts NOAK 6–8 h efter ingreppet eller nästa dag.
  • Vid standardrisk återinsätts NOAK 24–48 h efter kirurgi.

För högriskpatienter (det vill säga trombos/emboli inom tre månader) eller vid högriskkirurgi ges LMH postoperativt tills NOAK återinsätts vid god hemostas.

Till warfarinbehandlade patienter ges LMH i profylaxdos postoperativt om ingreppet i sig kräver det. Denna profylaxdos pågår tills warfarin är återinsatt och PK (INR) ligger terapeutiskt. Förebyggande behandling med LMH pre- och postoperativt, så kallad "bridging", rekommenderas bara till warfarinbehandlade högriskpatienter, se behandlingsschema i Tabell 27.10. Warfarin sätts ut 3–5 dagar beroende på veckodosen. Vid färre än tio tabletter per vecka krävs utsättning i fem dagar, annars tre dagar.

Observera:

  • Rekommendationerna gäller i de flesta fall, men operatören är den som avgör om antikoagulantia kan återinsättas. Hänsyn till blödningsrisk och eventuell kvarvarande epiduralkateter måste tas.
  • LMH i profylaxdos anses inte vara ett tillräckligt skydd vid förmaksflimmer eller mekanisk klaffprotes, därför ska antikoagulantia återinsättas i adekvat dos så snart det är möjligt.

Tabell 27.8

Utsättning av NOAK inför elektiv kirurgi – tid från sista tablett till kirurgi
Låg/standardriskingrepp 1 dygn
Högriskingrepp 2 dygn
Njursvikt (GFR 15–30 ml/min) 2 dygn
Eliquis, Lixiana och Xarelto: Högriskingrepp och GFR 15–30 ml/min 3 dygn
Pradaxa: Högriskingrepp och GFR 15–30 ml/min 4 dygn

 

Tabell 27.9

Riskbedömning vid ingrepp
Låg/standardrisk Högrisk
Endoskopi med biopsi

Endoskopi med polypektomi

(alla koloskopier betraktas som högrisk eftersom polypektomi ofta kan bli aktuellt)

Prostata- eller urinblåsebiopsi LP, spinalanestesi
Radiofrekvensablation av SVT Buk- eller thoraxkirurgi
Elektrofysiologi Större ortopedisk kirurgi
Pacemakerimplantation Leverbiopsi
Angiografi Njurbiopsi
Benmärgsbiopsi TUR-P
Ledpunktion

 

Tabell 27.10

Behandlingsschema inför operation av warfarinbehandlad patient

LMH ges enligt nedan endast till patienter med hög tromboembolisk risk (patient med mekaniska hjärtklaffar, patient med trombos/emboli inom de tre senaste månaderna före operation eller patient med antifosfolipidsyndrom). För patienter 40–65 kg ges halva dosen.

Preoperativt Operationsdag Postoperativt
Dag -5 / -3 -2 -1 0 1 2–5
Åtgärd Operation om PK (INR) <1,5 PK (INR)-kontroll PK (INR)-kontroll

Warfarin-dosering

 

0 0 0

Dubbel ordinarie dos

 

Dubbel ordinarie dos

Ordinarie dos

 

Fragmin/ Innohep

(Patienter >65 kg)

10000E/ 8000E

 

10000E/ 8000E

 

10000E/ 8000E ges postoperativt

 

10000E/ 8000E

tills PK (INR) >2,0

10000E/ 8000E

tills PK (INR) >2,0

Vaccination och andra intramuskulära injektioner

Vid pågående trombocythämning eller behandling med antikoagulantia, oavsett sort, bör man efter intramuskulär injektion alltid trycka på stickstället. Vårdpersonal bör trycka under två minuter, därefter kan patienten själv trycka ytterligare några minuter.

  • Medicinering med en eller två trombocythämmare (ASA, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel) saknar betydelse för vaccinationen.
  • Under warfarinbehandling kan vaccination ges intramuskulärt om PK (INR) är  <3,0 (provet ska vara taget max 7 dagar tidigare), detta gäller även i kombination med en trombocythämmare.
  • Vid dubbel trombocythämning i kombination med warfarin bör behandlande läkare konsulteras inför vaccination.
  • Under NOAK-behandling (Pradaxa, Xarelto, Lixiana, Eliquis) eller behandling med lågmolekylärt heparin, (Innohep, Fragmin, Klexane) i behandlingsdos kan intramuskulär vaccination ges. Vaccinationen ges med en mycket tunn nål, så även om patienten tagit NOAK/LMH i nära anslutning till vaccinationen är det inget hinder för vaccination.

Handläggning vid tandläkarbesök och tandextraktion

I Sverige finns idag god erfarenhet av tandextraktion och mindre käkkirurgi under pågående warfarinbehandling. PK (INR) bör kontrolleras dag före ingreppet. Om PK (INR) är < 3,0 utförs ingreppet. Dosen NOAK behålls vid mindre tandingrepp, t.ex. tandextraktion. Vid större tandingrepp används samma förfarande som vid mindre kirurgi enligt avsnittet Handläggning vid operationer ovan.

Som skydd mot lokala blödningskomplikationer kan munsköljningar alternativt kompress med tranexamsyra (Cyklokapron) användas. OBS! Det är viktigt att lösningen behålls i munnen för lokal effekt och ska inte sväljas.

Munsköljning kan rekommenderas innan påbörjad behandling. Även kompress med tranexamsyra bör ges. Ordinera brustablett Cyklokapron 1 g x 4 som löses i ca 10 ml vatten för munsköljning under 1–2 minuter i 4–7 dagar.

Åtgärder vid högt PK (INR) hos poliklinisk patient utan blödning

PK (INR) > 8,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin. Bedöm blödningsrisken. Om patienten inte blöder och blödningsrisken inte bedöms som stor avvakta och ta nytt PK (INR) efter 2–3 dagar. Vid hög blödningsrisk eller tidigare svår blödning ges fytomenadion (Konakion), se nedan.

PK (INR) 6,0–8,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin. Nytt PK (INR) efter 2–3 dygn. Vid hög blödningsrisk, se ovan.

PK (INR) 4,0–6,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin 1–2 dagar, därefter nytt PK (INR).

Fytomenadion (Konakion)

För patienter med hög blödningsrisk kan behandling med Konakion övervägas. Om warfarinbehandling ska fortsätta ges 1–2 mg Konakion peroralt (intravenös beredning 1–2 droppar på en sockerbit). Nytt PK (INR) tas nästa dag för att se att det ligger terapeutiskt, och ny dosering bestäms utifrån PK (INR). Patienten behöver inte remitteras till sjukhus.

Mekaniska klaffar ska betraktas som en relativ kontraindikation mot Konakion-behandling!

Åtgärder vid lågt PK (INR)

Patienter med hög risk för tromboembolism

  • Venös eller arteriell episod av tromboembolism de tre senaste månaderna.
  • Patienter med mekanisk hjärtklaffprotes (framförallt mitralisklaff, dubbla mekaniska klaffar eller aortaklaff med ytterligare riskfaktorer).
  • Patienter med antifosfolipidsyndrom.

Dessa patienter ges rutinmässigt behandling med LMH vid PK (INR) < 1,8, med samma doser som i Tabell 27.6. Vid långvarigt lågt PK (INR) används i första hand 75–100% av behandlingsdos: för Innohep 130–175 E/kg/dygn och för Fragmin 150–200 E/kg/dygn.

Patienter med normal risk för tromboembolism

Vid tillfälligt lågt PK (INR) (dagar) ges normalt inte LMH. Vid längre uppehåll används i första hand 75–100 % av behandlingsdos: för Innohep 130–175 E/kg/dygn och för Fragmin 150–200 E/kg/dygn.

Om patienten blöder

Blödning under behandling med NOAK

Vid misstanke om pågående blödning bör behandlingen avbrytas och patienten observeras på sjukhus. Antidot mot Pradaxa finns (Praxbind). Antidot mot Xa-hämmare (Ondexxya) finns, men NT-rådet (Rådet för nya terapier) avråder från användande, istället används faktorkoncentrat (PCC).

Vid avsaknad av antidot och vid större blödning bör faktorkoncentrat (PCC; Ocplex, Confidex) och andra åtgärder övervägas, exempelvis åtgärd mot blödningskällan, tranexamsyra samt eventuellt Octostim.

Möjliga åtgärder vid allvarlig blödning:

  • < 15 timmar sedan senaste dos NOAK ges 2 000 E PCC (ca 25 E/kg; Ocplex eller Confidex). Efter 3 timmar kan ytterligare 1 000 E ges beroende på kliniskt svar.
  • 15–24 timmar sedan senaste dos NOAK ges 1 500 E PCC (ca 15 E/kg; Ocplex eller Confidex).
  • Tranexamsyra 1,5 g intravenöst.
  • Desmopressin kan ges som intravenös injektion till patienter som samtidigt behandlas med ASA eller NSAID.
  • Infusion av trombocytkoncentrat kan övervägas i svåra fall vid samtidig behandling med trombocythämmande medel.

Blödning under behandling med warfarin

Vid nytillkomna neurologiska symtom bör CT hjärna utföras urakut. Snabb diagnostik och behandling är av yttersta vikt för prognosen vid cerebral blödning.

Mindre blödning

Warfarin sätts ut, Konakion ges intravenöst eller peroralt enligt ovan.

Allvarlig blödning

Med allvarlig blödning avses en symtomatisk blödning som drabbar vitala organ och funktioner som hjärna, andningsvägar, ryggmärg, muskel (kompartmentsyndrom) samt övre gastrointestinalkanalen.

  • Warfarin sätts ut.
  • Konakion 10 mg ges intravenöst.
  • Faktorkoncentrat (Ocplex, Confidex) som reverserar warfarineffekten ges momentant, dosering enligt Tabell 27.11. Vanligen krävs att PK (INR) minskas till < 1,5 för att blödningen ska avstanna.
  • Tranexamsyra 1,5 g intravenöst.
  • Infusion av desmopressin kan ges till patienter som behandlas med ASA eller NSAID.
  • Infusion av trombocytkoncentrat kan övervägas i svåra fall vid samtidig behandling med trombocythämmande medel.

Tabell 27.11

Dosering av faktorkoncentrat vid blödning under waranbehandling.
Vikt PK (INR) 1,5–2 PK (INR) 2–3 PK (INR) >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt på PK (INR)
40–60 kg 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 500 IE
60–90 kg 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 1 000 IE
> 90 kg 1 500 IE 2 000 IE 2 500 IE 1 000 IE

Mer utförliga rekommendationer finns på Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH:s) hemsida.

Om patienten har glömt att ta sin dos

Dabigatran (Pradaxa) – har patienten mer än sex timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppas den över.

Rivaroxaban (Xarelto) – den glömda dosen tas om det upptäcks samma dag.

Apixaban (Eliquis) – har patienten mer än sex timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppas den över.

Edoxaban (Lixiana) – den glömda dosen tas om det upptäcks samma dag.

Warfarin – har mindre än tolv timmar förflutit rekommenderas att patienten tar den glömda dosen. Om mer än tolv timmar förflutit rekommenderas att patienten tar halva den glömda dosen extra.

Byte mellan olika antikoagulantia

Vid byte från NOAK till warfarin

  • GFR > 50 ml/min: starta warfarinbehandling 2–3 dagar innan NOAK avslutas.
  • GFR 31–50 ml/min: starta warfarinbehandling 1 dag innan NOAK avslutas.
  • GFR 15–30 ml/min: starta warfarinbehandling 1 dag efter att NOAK avslutas.

Vid byte från warfarin till NOAK

Avsluta warfarinbehandlingen och sätt in valt NOAK vid PK (INR) < 2,0.

Vid byte mellan NOAK

Behandling kan bytas vid tidpunkt för nästa planerade dos.

Vid byte från LMH

Byte från LMH kan ske vid nästa planerade dos.

Interaktioner med läkemedel och föda

För orala antikoagulantia finns både farmakokinetiska och farmakodynamiska interaktioner dokumenterade, liksom interaktioner med födostatus och allmäntillstånd. Detta gäller främst warfarin, men även NOAK interagerar med vanliga läkemedelsgrupper som exempelvis NSAID och SSRI.

Vid warfarinbehandling ska ordinerande enhet informeras vid läkemedelsändring, akut sjukdom eller påtagligt förändrade levnadsvanor.

Vid läkemedelsförändringar ska nytt PK (INR)-värde tas inom 3–5 dagar.

Utgå ifrån att alla läkemedel och hälsokostmedel kan interagera med AK-behandlingen!

Interaktionskontroll i NCS i öppen- och slutenvård baseras på Sfinx och visar C-och D-interaktioner. För interaktioner med hälsokostmedel rekommenderas Janusmed interaktioner och riskprofil.

Trombosprofylax

Vid längre resor

Kompressionsstrumpa rekommenderas till patienter som tidigare haft venös tromboembolism vid längre resor framförallt med flyg och buss (> 5 timmar). Viktiga åtgärder under resan är vätskeintag (alkohol har en dehydrerande effekt) samt regelbunden aktivitet.

LMH eller NOAK i profylaxdos kan ha en plats för patienter med trombosbenägenhet. Det ska då tas på resdagen samt 1–2 dagar efter. Kunskapen på området är dock bristfällig och inga enhetliga rekommendationer finns.

ASA har viss, men otillräcklig effekt, på vensidan och kan därför inte rekommenderas.

Vid immobilisering

Patienter som immobiliseras vid sjukdom har högre risk att drabbas av trombos, särskilt vid samtidig inflammation och infektion. Se respektive kliniks PM. Nyttan av generell trombosprofylax hos patienter på en medicinklinik är inte bevisad men utvalda patienter med hög risk kan dra nytta av profylax.

Vid operation

Profylax mot postoperativ venös tromboembolism minskar risken för postoperativ trombos och dödande lungembolism och är rutin sedan 1970-talet, se respektive kliniks PM.

Graviditet – trombosprofylax och behandling vid trombos

I Halland behandlas gravida kvinnor med trombos eller lungemboli via Kvinnokliniken.

Länkar

Kontaktuppgifter AK-mottagningar

AK-mottagningen Hallands sjukhus Varberg 0340-58 01 97

AK-mottagningen Hallands sjukhus Halmstad 035-13 15 05

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Antikoagulantia.

Senast ändrad: