Bakgrund
Levermetastaser, kronisk leversjukdom, alkohol eller droger/läkemedel är de vanligaste orsakerna till leverfunktionsnedsättning, vilket kan leda till försämrad metabolism och därigenom ökade läkemedelskoncentrationer.
Leverfunktionsnedsättning kan leda till förändringar i både farmakokinetik och farmakodynamik, även hos centralt verkande läkemedel på grund av förändringar i blod-hjärnbarriären.
Vid leverfunktionsnedsättning finns inte någon enskild parameter som indikerar i vilken grad ett läkemedel metaboliseras och utsöndras.
Måttlig till svår leverfunktionsnedsättning reducerar indirekt renalt clearance vilket kräver dosanpassning av läkemedel.
Child-Pugh-klassifikationen
Child-Pugh-klassifikationen är framtagen som ett prognostiskt hjälpmedel vid levercirrhos men kan även ge en generell indikation om graden av funktionsnedsättning.
FASS refererar till graden av leverfunktionsnedsättning, oftast som mild, måttlig eller svår.
Child-Pugh-klassifikationen kan i grova drag användas enligt Tabell 18.8.
Tabell 18.8
| Klassificering enligt Child-Pugh-skalan | |||
| Parameter | 1 poäng | 2 poäng | 3 poäng |
| Encefalopati | Ingen | Grad 1–2
(subtila förändringar) |
Grad 3–4
(somnolens–koma) |
| Ascites | Ingen | Lätt | Svår |
| Bilirubin | < 35 µmol/l | 35–51 µmol/l | > 51 µmol/l |
| Bilirubin vid PBC | < 68 µmol/l | 68–171 µmol/l | > 171 µmol/l |
| Albumin | > 35 g/l | 28–35 g/l | < 28 g/l |
| PK(INR) | < 1,7 | 1,7–2,3 | > 2,3 |
Child-Pugh A: 5–6 poäng (mild funktionsnedsättning).
Child-Pugh B: 7–9 poäng (måttlig funktionsnedsättning).
Child-Pugh C: 10–15 poäng (svår funktionsnedsättning).
Ett flertal svagheter finns i klassifikationen, främst gällande patienter med cancer. Graden av encefalopati är subjektiv och svårbedömd, likaså ascitesmängd och dess grundorsak. Albumin kan vara uttalat lågt på grund av cancersjukdomen i sig.
Preparatval och dosrekommendationer
Rekommendationerna nedan är endast rådgivande och kan inte ersätta noggrann monitorering och helhetsbedömning. Detta inkluderar sammantagen klinisk bild, målsättning med vården och förändringar i leverfunktionsvärden/Child-Pugh-poäng.
De generellt säkraste läkemedlen är de med hög peroral biotillgänglighet, låg-måttlig proteinbindning, och/eller de med kort halveringstid.
Starta med låg dos och titrera upp långsamt. Utvärdera effekt, bieffekt och ibland leverfunktionsvärden.
Tabell 18.9
| Preparatval vid nedsatt leverfunktion | |
| Paracetamol | Peroralt: Starta med 500 mg x 3 (var åttonde timme). Maxdos 1 g x 2.
Intravenöst: Kontraindicerat vid svår leverfunktionsnedsättning. |
NSAID/
COX-hämmare |
Kontraindicerat vid svår leverfunktionsnedsättning. |
| Opioider | Fentanyl: Ingen ökad halveringstid – det säkraste alternativet.
Morfin: Fördubblad halveringstid kan ses. Använd med försiktighet och titrera långsamt.
Buprenorfin: Använd med stor försiktighet, se FASS.
Oxikodon: Fyrdubblad halveringstid kan ses. Undvik om möjligt.
Kombinationspreparat innehållande naloxon (ex. Targiniq, Oxycodone/Naloxone) ska EJ användas. |
| Läkemedel mot neuropatisk smärta | Gabapentin och pregabalin: Starta med låg dos, titrera långsamt. |
| Bensodiazepiner/ sedativa | Oxazepam: Lämpligt preparatval.
Lorazepam: Används med försiktighet vid svår leverfunktionsnedsättning.
Midazolam: Reducerad elimination. Används med försiktighet och starta alltid med låga doser.
Diazepam: Ska ej användas vid svår leverfunktionsnedsättning.
Zopiklon och zolpidem: Kontraindicerat vid svår leverfunktionsnedsättning. |
| Neuroleptika | Haloperidol och olanzapin: Begränsade data.
Kan påskynda leverencefalopati. Starta med låg dos, titrera långsamt. |
| Antidepressiva | Citalopram: Lämpligaste SSRI-preparatet, men används med försiktighet. Maxdos 20 mg x 1.
Sertralin: Undvik om möjligt.
Mirtazapin: Använd med försiktighet. Maxdos 30 mg x 1. |
| Antiemetika | Metoklopramid: Dosreduktion med 50 % vid svår leverfunktionsnedsättning. |
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Palliativ vård.