Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Läkemedelsbehandling vid nedsatt leverfunktion

Bakgrund

Levermetastaser, kronisk leversjukdom, alkohol eller droger/läkemedel är de vanligaste orsakerna till leverfunktionsnedsättning, vilket kan leda till försämrad metabolism och därigenom ökade läkemedelskoncentrationer.

Leverfunktionsnedsättning kan leda till förändringar i både farmakokinetik och farmakodynamik, även hos centralt verkande läkemedel på grund av förändringar i blod-hjärnbarriären.

Vid leverfunktionsnedsättning finns inte någon enskild parameter som indikerar i vilken grad ett läkemedel metaboliseras och utsöndras.

Måttlig till svår leverfunktionsnedsättning reducerar indirekt renalt clearance vilket kräver dosanpassning av läkemedel.

Child-Pugh-klassifikationen

Child-Pugh-klassifikationen är framtagen som ett prognostiskt hjälpmedel vid levercirrhos men kan även ge en generell indikation om graden av funktionsnedsättning.

FASS refererar till graden av leverfunktionsnedsättning, oftast som mild, måttlig eller svår.

Child-Pugh kan i grova drag användas enligt Tabell 18.7.

Tabell 18.7

Child-Pugh-klassifikationen
Poäng 1 2 3
Encefalopati Ingen

Grad 1 - 2

(subtila förändringar)

Grad 3 - 4

(somnolens-koma)

Acites Ingen Lätt Svår
Bilirubin < 35 μmol/L 35-51 μmol/L > 51 μmol/L
Bilirubin vid PBC < 68 μmol/l 68-171 μmol/L > 171 μmol/L
Albumin > 35 g/L 28-35 g/L < 28 g/L
PK (INR) < 1,7 1,7-2,3 > 2,3

Child-Pugh A: 5-6 poäng (mild funktionsnedsättning)

Child-Pugh B: 7-9 poäng (måttlig funktionsnedsättning)

Child-Pugh C:10-15 poäng (svår funktionsnedsättning)

Ett flertal svagheter finns i klassifikationen, främst gällande patienter med cancer. Graden av encefalopati är subjektiv och svårbedömd, likaså ascitesmängd och dess grundorsak. Albumin kan vara uttalat lågt på grund av cancersjukdomen i sig.

Preparatval och dosrekommendationer

Rekommendationerna är endast rådgivande och kan inte ersätta noggrann monitorering och helhetsbedömning. Detta inkluderar sammantagen klinisk bild, målsättning med vården och förändringar i leverfunktionsvärden/Child-Pugh poäng.

De generellt säkraste läkemedlen är de med hög per oral biotillgänglighet, låg-måttlig proteinbindning, och/eller de med kort halveringstid.

Starta med låg dos och titrera upp långsamt. Utvärdera effekt, bieffekt och ibland leverfunktionsvärden.

Tabell 18.8

Preparatval
Paracetamol

Peroralt: Starta med 500 mg x 3 (var 8:e timme), maxdos 1 g x 2.

Intravenöst: Kontraindicerat.

NSAID Kontraindicerat vid svår leverfunktionsnedsättning.
Opioider

Fentanyl: Ingen ökad halveringstid. Det säkraste alternativet.

Morfin: Fördubblad halveringstid kan ses. Använd med försiktighet och titrera långsamt. Överväg att reducera snabbverkande vid-behovsdoser till var 6:e eller var 8:e timme.

Buprenorfin: Används med stor försiktighet. Se FASS.

Oxikodon: Fyrdubblad halveringstid kan ses. Undvik om möjligt.

Kombinationspreparat innehållande naloxon (t.ex. Targiniq eller Oxycodone/Naloxone Sandoz) ska EJ användas.

Läkemedel mot neuropatisk smärta Gabapentin och pregabalin: Start med låg dos, titrera långsamt.
Bensodiazepiner/ sedativa

Oxazepam: Lämpligt preparatval.

Lorazepam: Används med försiktighet vid svår funktionsnedsättning.

Midazolam: Reducerad elimination. Används med försiktighet och starta alltid med låga doser.

Alprazolam: Kontraindicerat vid svår funktionsnedsättning.

Zopiklon och zolpidem: Kontraindicerat vid svår funktionsnedsättning.

Diazepam: Kontraindicerat.

Neuroleptika Haloperidol, olanzapin och risperidon: Begränsade data. Kan påskynda leverencefalopati. Starta med låg dos, titrera långsamt.
Antidepressiva

Citalopram: Lämpligaste SSRI-preparatet men används med försiktighet. Maxdos 20 mg x 1.

Mirtazapin: Använd med försiktighet. Maxdos 30 mg x 1.

Sertralin: Undvik om möjligt.

Duloxetin: Undvik om möjligt.

Antiemetika Metoklopramid: dosreduktion med 50% vid svår leversvikt.

 

Senast ändrad: