Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

LUTS (Lower Urinary Tract Symtoms)

LUTS (lower urinary tract symtoms) kan orsakas av en rad olika sjukdomstillstånd i urinvägarna, t.ex. njurinsufficiens, uretärsten, cystit, blåssten, urinblåscancer, blåshalsskleros, benign prostatahyperplasi (BPH), prostatacancer (ovanligt som enda symtom) och uretrastriktur och kan drabba både män och kvinnor. Men LUTS kan också genereras av sjukdomar i andra organsystem, t.ex. neurologisk sjukdom, hjärtsjukdom, malign och inflammatorisk sjukdom i lilla bäckenet.

Symtomen varierar över tiden. LUTS delas upp i två symtomgrupper men besvär ur båda grupperna förekommer ibland samtidigt:

Tömningssymtom

  • Svårt att påbörja urinering
  • Svag stråle
  • Avbrott i strålen
  • Efterdropp
  • Känsla av ofullständig tömning

Lagringssymtom

  • Behov av täta miktioner dagtid
  • Behov av täta miktioner nattetid
  • Känsla av tvingande trängningar i urinblåsan
  • Urininkontinens

Differentialdiagnostiken vid LUTS kan vara svår. Det kan vara en hjälp att identifiera män med symtomgivande BPH bland män med LUTS genom att följa ett utredningsschema (figur 22.1). Genom att använda utredningsschemat kan många av dessa patienter behandlas av allmänläkare.

Behandlingsalternativen vid LUTS är många och valet beror både på utlösande orsak och patientens preferens. Det är rimligt att pröva farmakologisk behandling innan mer invasiva och irreversibla metoder övervägs.

Utredning

BPH i sig kräver inte någon utredning eller behandling, så länge den är asymtomatisk eller endast medför lindriga besvär och i övrigt är utan komplikationer. Här följer ett antal undersökningsmetoder, som alla kan användas av allmänläkare för att få ett beslutsunderlag för behandling av LUTS:

  • International prostate symtom score (IPSS) ger ett bra underlag för att kvantifiera symtom hos patienten. Som tumregel gäller att om IPSS är 7 kan farmakologisk behandling övervägas och vid terapisvikt eller mycket svåra symtom (IPSS >19) kan man remittera till urolog.
  • Hur länge har patienten haft sina symtom? Ett snabbt försämringsförlopp kan tyda på bakomliggande allvarlig sjukdom.
  • Har patienten tömnings- och/eller lagringssymtom eller en blandbild av symtom?
  • Tidsmiktion används för att avgöra obstruktiongrad. 100 ml på 20 sekunder eller mer = hög sannolikhet för infravesikal obstruktion. Låg tidsmiktion kan också bero på dålig blåsfunktion.
  • Residualurinmätning (ultraljudsscanner alternativt tappning).
  • Miktionslista och dryckeslista kan bland annat svara på frågan om patientens miktionsfrekvens och/eller nokturi beror på att hen dricker för mycket eller vid fel tidpunkt.
  • Palpation av prostatakörteln. Storlek (liten eller stor) och konsistens (mjuk, hård eller knölig).
  • Urinprov

    • Mikroskopisk hematuri behöver inte utredas av urolog.
    • ­Makroskopisk hematuri skall alltid utredas enligt standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna.
    • ­Urinodling: Vid signifikant växt kan behandling med en kur antibiotika erbjudas. Prevalensen asymtomatisk bakteriuri ökar med stigande ålder.

  • Blodprover

    • PSA-prov tas efter muntlig och skriftlig information hos män med LUTS. Se separat stycke om tolkning av PSA och utredning av prostata.
    • S-kreatinin för att utesluta njurinsufficiens.

Formulär för utskrift: IPSS, Dryck- och urinmätningslista och miktionslista (tidsmiktion).

Behandling

Vid beslut om lämpligt behandlingsalternativ för en enskild patient med symtomgivande LUTS måste symtombilden och patientens allmänmedicinska tillstånd vägas in. För allmänläkaren gäller att välja mellan exspektans, olika typer av farmakologisk behandling eller remiss till urolog (se utredningsschema 22.1).

Exspektans

Man avstår från aktiv behandling av en LUTS. Patienten får då själv ta ställning till om och när hen ska söka för ny bedömning.

Behandling av tömningssymtom

Alfa-1-adrenoceptor-blockerare relaxerar den muskulära vävnaden i prostatakörteln och urinblåshalsen, vilket underlättar miktionen. Detta är en symtomatisk behandling som inte påverkar prostatas storlek eller tillväxt.

Effekten av alfuzosin sätter in efter 2-4 veckors behandling. Om behandling med alfuzosin inte har lett till förbättring inom 1 månad, bör behandlingen avbrytas. Omkring 5 % av patienterna upplever övergående yrsel som biverkan. För att minska denna biverkan kan den första dosen tas på kvällen.

Alfa-adrenoceptor-blockerare – alfuzosin (depottablett, generika) rekommenderas som förstahandsval vid farmakologisk behandling av lätt till måttlig BPH, men kan även användas initialt hos patienter med stora prostatakörtlar tillsammans med finasterid under en period, tills dess att effekten av finasterid kan förväntas, vanligtvis 6-12 månader. Vid urinretention kan alfuzosin sättas in direkt för att underlätta kateteravvecklingen. Överväg att låta patienten stå kvar på alfa-adrenoreceptor-blockad.

5-alfa-reduktashämmare – finasterid (depottablett, generika) rekommenderas. 5-alfa-reduktashämmare hämmar spjälkningen av fritt testosteron till dihydrotestosteron (DHT), både cirkulerande och lokalt i prostatakörtelns vävnad. Det leder på sikt till regress av den hyperplastiska vävnaden. En mätbar effekt på symtom och prostatavolym kan förväntas tidigast efter 3 månaders behandling. Efter 6 månaders behandling har prostatakörtelns volym reducerats med 25 %. 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet inom 1 år vid godartad prostataförstoring. Om PSA inte halveras eller ökar >0,5 μg/l över det lägsta värdet under behandling bör patienten remitteras till urolog. Finasterid rekommenderas som första val vid farmakologisk behandling av symtomgivande BPH med palpatoriskt stor prostata. Upp till 10 % av behandlade patienter har angivit sänkt libido och impotensproblem.

Vid symptomgivande tömningsbesvär kan RIK (ren intermittent kateterisering) vara ett bra alternativ. Vid permanent kateter överväg ventil på katetern för att slippa påse dagtid.

Tadalafil 5 mg daglig dosering har även indikation symptomgivande BPH men ingår ej i läkemedelsförmånen.

Tabell 22.1

Farmakologisk behandling av symtomgivande BPH.
Lower Urinary Tract Symptoms Besvär (botherness) Prostata-storlek Behandling
LUTS Inga besvär Oavsett storlek Exspektans
LUTS Besvär Liten Alfa-adrenoceptor blockerare
LUTS Besvär Stor Alfa-adrenoceptor blockerare och/eller 5-alfareduktashämmare

Uppföljning

Vid exspektans får patienten själv ta initiativ till ny bedömning.

Patienter där alfa-adrenoceptorblockad har satts in, ska följas upp efter 1 månad, förslagsvis med IPSS och residualurin. Om ingen förbättring har ägt rum avslutas behandlingen.

Om patienten behandlats med 5-alfareduktashämmare med eller utan alfa-adreno-receptorblockad görs uppföljningen efter 6-12 månader med IPSS och residualurin. Om ingen förbättring skett överväg remiss till urolog, finasterid kan då kvarstå.

Behandling vid lagringssymtom

Den viljemässiga kontrollen av miktionsreflexen och detrusormuskeln kan sättas ur spel vid många olika sjukdomstillstånd och skador. En patologiskt ökad blåsaktivitet benämns detrusoröveraktivitet (OAB). Denna kan specificeras ytterligare såsom neurogen, obstruktiv, idiopatisk etc. Patienten besväras av urinträngningar med/utan trängningsinkontinens samt av frekvent miktion dag- och/eller nattetid. Vid vissa nervskador kan patienten läcka utan att uppleva trängningar.

En överaktiv blåsa kan vara sekundär till obstruktion varför residualurin bör mätas innan läkemedel mot överaktiv blåsa sätts in. Vid nytillkomna trängningar och läckage (framförallt nattliga) uteslut överfyllnadsinkontinens.

En överaktiv detrusorfunktion kan dämpas med antikolinerga (antimuskarina) farmaka. Flera typer av preparat finns registrerade på denna indikation och tolterodin depottablett är förstahandspreparat. Behandlingseffekt och biverkningar bör utvärderas efter någon månad.

Vid terapisvikt eller biverkningar vid behandling med tolterodin kan man prova att byta inom preparatgruppen alternativt till B3-stimuleraren mirabegron som har en annan verkningsmekanism. Effekten är inte bättre än för de antikolinerga preparaten, men risken för biverkningar som exempelvis muntorrhet är mindre. Kontrollera blodtryck vid insättning och efter 1 månad.

Vid otillräcklig effekt kan kombinationen av tolterodin och mirabegron prövas.

Vesicare och Toviaz är endast rabatterade till patienter som provat men inte uppnått behandlingsmålet med generiskt tolterodin och Betmiga är endast rabatterat till patienter som provat men inte tolererar antikolinergika.

Behandlingen är rent symtomatisk och påverkar inte bakomliggande patologi. Dessa preparat ska inte sättas in före man har uteslutit sjukdomar och skador som kräver annan behandling. Hit hör maligna och inflammatoriska tillstånd i urinvägar och övriga bäckenorgan. En basal utredning bör innefatta anamnes med vätskeintag och miktionsmönster samt bukpalpation, genital undersökning (inkl. PR), urinsticka, Krea, PSA och urinodling. Stor residualurin och hög diures bör uteslutas. Vid tveksamhet bör remiss skrivas till urologimottagning för ställningstagande till cystoskopi och cystometri (urodynamik). Patienter med svåra symtom av sin överaktiva blåsa trots behandling med perorala läkemedel bör remitteras till urolog för ställningstagande till instillation av blåshämmande läkemedel alternativt Botox injektion. En förutsättning för detta är att patienten är kapabel till självkateterisering.

Vid nattlig polyuri (över 40% av urinen producerad på natten enligt miktionslista) är det viktigt att först diagnosticera och behandla ev bakomliggande sömnapné, hjärtsvikt eller njursvikt. Undvik stort vätskeintag på kvällen. Att ha benen i högläge på eftermiddag/kväll och/eller att höja huvudändan på sängen kan hjälpa. Vid idiopatisk nattlig polyuri kan behandling med antidiuretika (desmopressin) erbjudas. Tabletter har säkrare dosering än nässpray. Patienten måste informeras om att preparatet får doseras max en gång per dygn och att perioden med reducerad urinproduktion följs av en period med polyuri. Hos patienter över 65 år ska elektrolytbalansen kontrolleras före påbörjad behandling samt tre dagar efter insättning och varje dosökning.

Äldre

  • Observera att äldre individer kan vara känsliga för antikolinerga läkemedel och de skall därför användas med försiktighet till denna grupp. Exempel på antikolinerga biverkningar är konfusion, förstoppning, urinretention och muntorrhet.Beakta om indikation finns och prova utsättning vid tveksam effekt.
  • Alfablockare, framförallt doxazosin, kan ge ortostatism hos äldre.
  • Desmopressin bör användas med försiktighet hos äldre på grund av risk för övervätskning.

LUTS och naturläkemedel

Patienter med LUTS prövar ibland på eget initiativ växtbaserade läkemedel som t.ex. Curbisal och Cernitol. Under förutsättning att bruket ej fördröjer diagnos och behandling av LUTS orsakade av allvarliga sjukdomar torde preparaten kunna betraktas som harmlösa.

Indikationen är BPH där läkare uteslutit att annan allvarlig sjukdom föreligger.

När skall patienten med LUTS remitteras till urolog?

  • Misstanke om prostatacancer utreds enligt standardiserat vårdförlopp för prostatacancer, se cancercentrum
  • Uttalade symtom (IPSS >19)
  • Postrenalt hinder
  • Makroskopisk hematuri utreds enligt standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsa och övre urinvägar, se cancercentrum. Ta krea i samband med remittering
  • Recidiverande UVI
  • Avvikande symtom/fynd
  • Otillräcklig effekt av medicinering
  • Tidigare prostataoperation

Figur 22.1 Flödesschema, diagnostik LUTS hos män.

Senast ändrad: