Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Smärta i palliativ vård

Bakgrund

Smärta kan ha fysiska, psykiska, sociala samt existentiella dimensioner. Smärtanamnes ska alltid efterfrågas och smärtstatus dokumenteras. Använd skattningsskalor t.ex. Visuell Analog Skala (VAS), Numerisk Skala (NRS), Verbalt Beskrivande Skala (VBS), Abbey Pain Scale (APS) och Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS).Se kapitel Smärta, Smärtanalys för utförlig information om smärtanamnes och smärtanalys.

Icke farmakologisk behandling

Viktiga insatser kan göras av fysioterapeut och arbetsterapeut, t.ex. ergonomiska insatser och utprovning av hjälpmedel. TENS, värme/kyla och massage är välbeprövade komplement. Erbjud samtalskontakt. Multimodal behandling är oftast mest framgångsrik.

Farmakologisk behandling

Grunderna för optimal smärtbehandling finns beskrivet i kapitel Smärta, Cancerrelaterad smärta. Nedan kompletteras med praktiska råd och förtydliganden ur det palliativa perspektivet. Njurfunktion kan påverka läkemedelsval, se tabell 18.3.

Tabell 18.3

Smärtstillande läkemedel vid nedsatt njurfunktion
Läkemedel Kommentar
Morfin Mindre lämpligt p.g.a. aktiva metaboliter
Oxikodon Kan kräva dosreduktion
Hydromorfon Kan kräva dosreduktion
Fentanyl Kan kräva dosreduktion
Gabapentin Kan kräva dosreduktion
Pregabalin Kan kräva dosreduktion
NSAID Olämpligt

Opioider

Av de starka opioiderna används huvudsakligen morfin, oxikodon*, fentanyl, hydromorfon och metadon. Grundregeln för långverkande opioidbehandling är monoterapi.

Vanliga biverkningar är förstoppning och muntorrhet. Illamående, trötthet och kognitiv påverkan kan förekomma men är oftast övergående inom 1-2 veckor. Risken för andningsdepression är mycket liten annat än vid överdosering.

Kombinationspreparat med depotberedning av oxikodon och naloxon (t.ex. Targiniq eller Oxycodone/Naloxone Sandoz) kan vara ett alternativ vid förstoppning trots konventionell laxantiabehandling. Subvention av dessa preparat är begränsad till patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Observera att kombinationspreparaten ska användas med stor försiktighet vid lindrigt nedsatt leverfunktion och att de är kontraindicerade vid måttlig eller allvarligt nedsatt leverfunktion. Ett övervägande ifrån terapigruppen är att i första hand förskriva generiskt alternativ (Oxycodone/Naloxone Sandoz) eftersom preparatnamnet gör det tydligt att det är ett läkemedel som innehåller oxikodon.

Allmänna råd

  • Kom ihåg att alltid ordinera laxermedel vid regelbunden opioidbehandling.
  • Överväg antiemetika.
  • Justera vid behovsdos när dygnsdosen ändras.
  • Använd konverteringsguiden vid byte mellan opioider och beredningsformer. Börja med en lägre dos vid konvertering.
  • Vid god effekt av stark opioid kan utsättningsförsök av paracetamol övervägas.
  • Tramadol och kodein har inte någon plats i smärtbehandling.

*Generisk konkurrens finns för oxikodon vilket innebär risk för sammanblandning mellan kort- och långverkande preparat eftersom de generiska läkemedlen heter Oxikodon eller Oxycodone. Långverkande preparat har dock alltid tillägget "Depot" i preparatnamnet. Preparaten är utbytbara på apotek. Vid förskrivning av såväl lång som kortverkande oxikodon till samma patient kan det finnas anledning att överväga nekat utbyte för att minska förväxlingsrisken.

Fentanylplåster

  • Lämpligt vid svårighet att ta tabletter eller vid nedsatt upptag från mag-tarmkanalen. Det är mindre lämpligt vid svettningar.
  • Vid byte från peroral opioid ges sista perorala depotdosen samtidigt som plåstret appliceras. Därefter avslutas den perorala depotbehandlingen. Använd konverteringsguiden.
  • Full effekt uppnås efter ca 24 timmar, innan dess är det extra viktigt att patienten har tillgång till adekvat dos av kortverkande opioid vid behov.
  • Fentanyl förekommer även i kortverkande beredningsformer men förskrivning kräver erfarenhet. Rådgivning ges av de palliativa konsultteamen.
  • Viktig interaktion: tablett Fluconazol kan öka fentanylkoncentrationen.

Handhavanderåd

  • Om kraftig kroppsbehåring ska håret klippas bort, inte rakas.
  • Kontrollera dagligen att plåstret sitter fast ordentligt mot huden.
  • Skyddsfilm kan användas för bättre fixering av plåstret.
  • Till patienter som reagerar med hudirritation av klistret kan plåster av annat fabrikat provas.
  • Använda plåster innehåller stora mängder läkemedel och ska därför förvaras och kasseras på ett korrekt sätt via inlämning på apotek.

Hydromorfon

  • Injektion Palladon, flera styrkor finns.
  • Palladon är 5 gånger mer potent än morfin och oxikodon.
  • Vid morfin- eller oxikodonvolymer över 1-2 ml subkutant bör byte ske till injektion. Palladon vilket möjliggör mindre subkutana volymer.

Metadon

  • Ska initieras och dosjusteras av läkare med erfarenhet av preparatet p.g.a. lång och varierande halveringstid på 15-60 timmar, vilket gör behandlingen svårstyrd.
  • Har många interaktioner med vanligt använda preparat, se Janusinfo eller FASS för mer information.

Paracetamol

  • Utnyttja paracetamol i maxdos 4 g/dygn, till äldre eller sköra patienter max 2-3 g/dygn.
  • Beakta risk för toxicitet vid överdosering, leversjukdom, undernäring och alkoholkonsumtion.
  • Få kontraindikationer frånsett svår leversvikt.
  • Överväg utsättning vid svettningar.
  • Vid god smärtkontroll med opioider bör utsättningsförsök göras.

NSAID/COX-hämmare

  • Vid inflammationsutlöst smärta.
  • I första hand oselektiva COX-hämmare som naproxen och ibuprofen.
  • Finns även som intravenös eller subkutan beredning t.ex. Dynastat (parecoxib) och Toradol (ketorolak).
  • Överväg ulcusprofylax.

Kortison

  • Vid inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta, ödem eller ryggmärgskompression.
  • Kan ge störd nattsömn - hela dygnsdosen ges företrädesvis på morgonen.
  • Beakta biverkningar som svampinfektion, hyperglykemi och psykisk påverkan.
  • Överväg ulcusprofylax.

Läkemedel mot neuropatisk smärta

  • Gabapentin är förstahandsval. Vid samtidig oro eller ångest kan pregabalin användas med beaktande av subventionsbegränsning. I den sena palliativa fasen används lägre startdoser än i FASS

Opioidinducerad hyperalgesi

Opioidinducerad hyperalgesi (OIH) är en paradoxalt ökad smärtkänslighet, bland annat p.g.a. ansamling av opioidmetaboliter och aktivering av NMDA-receptorer. Kan förekomma hos patienter som har behandlats med höga doser under lång tid eller vid snabba dosökningar. Smärtan förvärras av ökad opioddos. Toleransutveckling och OIH kan vara svåra att särskilja. Rådgör med PKT eller jourhavande anestesiolog.

Konverteringsguide för opioider

Guide finns i utskriftsversion.

Tänk på att varje patient ska dostitreras individuellt, försiktig konvertering vid högre doser.

Byte av opioid hos en väl smärtlindrad patient med besvärande biverkningar: Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75 % av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden.

Konverteringsguiden är utarbetad av Carlo Mucchiano, överläkare, samt Anna Wallén, sjuksköterska, båda vid Smärtenheten Höglandssjukhuset, 575 81 Eksjö

Senast ändrad: