Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Behandling

Ickefarmakologisk behandling

Uppmuntra alla åldersgrupper till daglig fysisk aktivitet och utevistelse. Påverka andra riskfaktorer såsom rökning, anorexi, ortorexi, m.m. Kostråd enligt SNR (Svenska näringsrekommendationer), se Livsmedelsverkets hemsida eller kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Rekommendationer om kost.

Träningsråd

Patienter med kotkompressioner: Kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut för ryggstärkande träningsråd.

Äldre individer (bromsa benförlusten och minska fallrisken): Viktbärande vardagsmotion, t.ex. promenader och trädgårdsarbete. Lättare styrketräning. Olika balans- och koordinationsövningar, t.ex. gång på ojämnt underlag.

Medelålders individer (bättre bevara benmassan): Viktbärande aktiviteter som jogging, längdskidåkning, stavgång, styrketräning, dans och snabba promenader.

Unga individer (bygga upp benmassan): Viktbärande aktiviteter som innefattar snabba riktningsförändringar, t.ex. olika bollspel, gymnastik, hopp och friidrott.

Fallförebyggande åtgärder

Identifiera faktorer som bidrar till ökad fallbenägenhet:

  • Nedsatt balans
  • Muskelsvaghet
  • Tidigare stroke, Parkinsons sjukdom
  • Nedsatt syn
  • Läkemedel som kan framkalla yrsel och ostadighet (t.ex. opioider, bensodiazepiner, neuroleptika, antihypertensiva och diuretika)

Förslag på åtgärder, gärna i samråd med arbetsterapeut:

  • ”Snubbelfritt hem”: utan onödiga trösklar, lösa mattor, hala golv eller lösa sladdar. Hemmet bör vara upplyst, praktiskt möblerat, ha halkmatta i badkaret samt ha ledstänger
  • Broddar, adekvata gånghjälpmedel m.m
  • Patientinformation från Socialstyrelsen att ge patienten.

Farmakologisk behandling

Patienter med hög frakturrisk och låg bentäthet bör erbjudas farmakologisk behandling. Personer som har ett T-score på -2 SD eller lägre och ett FRAX-värde (uppskattad total 10-års frakturrisk) som överstiger 30 %, eller som har haft en fraktur i höft eller ryggkota, har mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer och bör behandlas (Socialstyrelsens riktlinjer 2012).

Läkemedel vid osteoporos

Val av benspecifika läkemedel sker utifrån patientkategori (se tabell 17.3).

Tabell 17.3

Läkemedelsval. Förstahandsval och andrahandsval vid farmakologisk osteoporosbehandling utifrån patientgrupp.
Patient-

kategori

Första-

handsval

Andra-

handsval

Kommentar
Kvinnor med hög frakturrisk Bisfosfonat Denosumab

Raloxifen

Östrogen

Teriparatid

Vid uttalad risk för kotkompression kan teriparatid övervägas som förstahandsval.
Män med hög frakturrisk Bisfosfonat Denosumab

Teriparatid

Som ovan.

 

OBS!  Inför insättning av benspecifik behandling ska kalcium- och D-vitaminsubstitution påbörjas minst två veckor innan om inga kontraindikationer finns. Detta för att förebygga hypokalcemiutveckling när skelettet remineraliseras. Dessutom ges då möjlighet att avgöra vilket preparat som ger eventuella gastrointestinala biverkningar.

Bisfosfonater

Bisfosfonater har mycket hög affinitet för benvävnad och hämmar den osteoklastmedierade benresorptionen. Då osteoblastaktiviteten bibehålles och mineraliseringen fortgår kan bentätheten öka under flera år. För bisfosfonater finns omfattande dokumentation som visar frakturreducerande effekt avseende kot- och höftfrakturer. Vid steroidbehandling motverkar bisfosfonater försämring av benets hållfasthet.

Då bisfosfonater utsöndras via njurarna bör patienten ha GFR >35 mL/min. Vid lägre GFR kan bisfosfonatdosen reduceras (t.ex. alendronat 10 mg två gånger per vecka). Vid gravt nedsatt njurfunktion bör i första hand denosumab övervägas.

Peroral behandling: Resorptionen av bisfosfonater från mag-tarmkanalen är mycket låg, oftast <1 %. Det är nödvändigt att de intas fastande med enbart vatten minst 30 minuter före intag av annan dryck, föda eller läkemedel. På grund av risk för gastrointestinala biverkningar skall patienten vara i sittande ställning eller uppegående under 30 minuter efter intag. På grund av ovanstående finns ofta complianceproblem, men för fullgod effekt krävs efterlevnad.

  • Alendronat veckotablett 70 mg
  • Alendronat 10 mg (för eventuell dosminskning vid njursvikt)
  • Risedronat veckotablett 35 mg
  • Tridepos 70 mg+500 mg/800 IE, sekvenspreparat (bisfosfonat dag 1, kalcium och D-vitamin dag 2-7 i veckokarta)

Intravenös behandling: Infusionsbehandling bör tidigt övervägas till patienter med complianceproblem. Det kan också ges till patienter med sväljningsbesvär eller intolerans mot per oral behandling. Vid första behandlingstillfället kan en ofarlig influensaliknande biverkning med bl.a. feber och muskelvärk uppkomma hos cirka 10 % av patienterna. Symtomen lindras av paracetamol behandlingsdagen samt några dagar efter. Patienten skall vara väl hydrerad och ha GFR >35 mL/min vid behandlingstillfället.

  • Zoledronsyra 5 mg intravenöst en gång årligen

En mycket ovanlig komplikation som kan vara kopplad till bisfosfonatbehandling (rapporterad incidens endast 0,0004-0,06 % vid osteoporosbehandling) är käkbensosteonekros. Högre risk föreligger hos patienter med malign sjukdom som behandlas med höga doser bisfosfonater under längre tid och dessutom har immunosupprimerande behandling. För dessa patienter rekommenderas kontroll av tandstatus och vid behov infektionssanering hos specialkunnig tandläkare innan behandlingsstart. Detta förfarande kan övervägas även inför insättning av intravenös bisfosfonat på indikation osteoporos.

Denosumab

Denosumab är en monoklonal antikropp som förhindrar att förstadieceller mognar ut till bennedbrytande celler. Behandlingsresultaten är minst lika goda som för bisfosfonater.

Denosumab rekommenderas då behandling med bisfosfonat inte är lämplig, exempelvis vid nedsatt njurfunktion. Det kan också vara aktuellt som en inledande behandling vid mycket hög frakturrisk. Preparatet är även subventionerat vid behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för fraktur.

  • Denosumab (Prolia) 60 mg subkutan injektion en gång var 6:e månad

OBS! Hos patienter med ökad risk för hypokalcemi (exempelvis patienter med njursvikt, hypoparatyroidism samt kortisonbehandlade patienter) kontrolleras kalciumnivå i blodet inom två veckor efter första dosen.

Parathormonbehandling

Vid intermittent tillförsel har parathormon (PTH) en kraftig anabol effekt på skelettet. PTH-behandling ingår i läkemedelsförmånen för speciella grupper av patienter, se FASS. I Halland sköts insättning av parathormonbehandling av endokrinolog.

  • Teriparatid 20 µg/dag subkutan injektion under 18 månader

SERM (selektiv östrogenreceptormodulator)

SERM är ett alternativ till bisfosfonatbehandling hos äldre kvinnor med osteoporos. Behandlingen minskar antalet kotfrakturer, däremot ses ingen effekt på övriga frakturer. Raloxifen ger minskad risk för östrogenreceptorpositiv bröstcancer. Kontraindikationer för SERM är tromboembolisk sjukdom samt obehandlad endometriecancer.

  • Raloxifen 60 mg dagligen

Östrogen

Östrogenbehandling av postmenopausala besvär ger också ett skydd mot frakturer om högre dos väljs, se FASS.

Vid utsättning av denosumab, parathormon och könshormoner förloras den frakturreducerande effekten snabbt. Sätts sådana läkemedel ut bör en avslutande behandling med bisfosfonat (1-3 år) ges (se Kapitel Osteoporos, Uppföljning och utsättning).

Kalcium och D-vitamin

Kalcium är nödvändigt för benbildning. Grupper som riskerar för lågt intag av kalcium är de med magtarmsjukdomar, funktionella tarmbesvär samt veganer och i vissa fall även laktosintoleranta.

Vitamin D behövs för att kunna ta upp kalcium ur födan och lagra in det i skelettet. Äldre människor har nedsatt förmåga att bilda vitamin D i huden, och även upptaget i tarmen är sämre än hos yngre. Åtminstone under vinterhalvåret är solvinkeln så låg att det bildas för lite vitamin D i huden och brist på vitamin D är därför vanlig. Särskilda riskgrupper är institutionsboende samt de med heltäckande klädsel.

Rekommendation för laboratorievärden D-vitamin:

<25 nmol/l: D-vitaminbrist och behandlingsindikation

25-50 nmol/l : behandlingsindikation vid muskuloskeletala symtom och/eller biokemiska avvikelser (lågt jonCa, högt PTH, högt ALP)

>50 nmol/l: vanligtvis ingen behandlingsindikation

>75 nmol/l: optimal nivå vid samtidig benspecifik behandling

Behandling med kalcium + D-vitamin rekommenderas till följande grupper:

  • Alla som behandlas med benspecifika farmaka, om inte kontraindikationer föreligger
  • De som startar eller har pågående peroral kortisonbehandling
  • De med påvisad brist eller med risk för att utveckla brist på kalcium och D-vitamin

Rekommenderade doser är för D-vitamin 800 IE/dag (motsvarande 20 mikrogram). Högre doser (2000-4000 IE) kan krävas vid bristtillstånd. För kalcium rekommenderas 500-1000 mg/dag.

  • Kalcipos-D forte (500 mg/800 IE). Dos 1 x 1, tas med fördel på kvällen.
  • Calcichew-D3 citron (500 mg/800 IE). Dos 1 x 1, tas med fördel på kvällen.

OBS! Kalciuminnehållande preparat hämmar upptaget av bisfosfonater och ska inte intas vid samma tidpunkt som bisfosfonat.

Hälso- och sjukvården bör inte behandla med kalcium och D-vitamin som monoterapi till postmenopausala kvinnor, såvida inte brist på dessa ämnen påvisats i laboratorieprover eller kostanamnes (Socialstyrelsens riktlinjer 2012).

Vid intolerans/kontraindikation mot kalciuminnehållande preparat (buksmärtor, förstoppning, njursten, hyperkalcemi) kan rena D-vitaminpreparat övervägas. Dessa kan köpas receptfritt på apotek men kan sedan 2012 även förskrivas på recept.

  • Benferol 800, 5600 och 25000 IE (daglig/vecko-/månadsbehandling)
  • Divisun 800 och 2000 IE
  • Detremin droppar 20 000 IE/ml

Aktivt vitamin D (Etalpha, Rocaltrol, Dygratyl) kan behöva ges vid nedsatt njurfunktion, men kräver kalciumkontroll minst var 3:e månad. Konsultera specialist i njurmedicin innan insättning.

Vid misstanke om hyperkalcemi tas ett jonCa före insättning av kalcium och/eller D-vitamin. En kontroll av jonCa 2-3 månader efter insättning kan övervägas.

Osteoporos hos män

Hos män är sekundär osteoporos vanligare än hos kvinnor, varför adekvat utredning är viktig. Frakturrisken vid motsvarande T-score är lägre hos män än hos kvinnor. Vid hypogonadism kan testosteronsubstitution övervägas. I övrigt används bisfosfonater enligt ovan vid behov av benspecifik terapi. Kalcium- och D-vitamintillskott ges enligt samma riktlinjer som för kvinnor. Vid uttalad osteoporos med multipla kotkompressioner kan denosumab eller teriparatid övervägas.

Kortisonbehandling och osteoporos

Tillskott av kalcium och D-vitamin rekommenderas till alla patienter med per oral kortisonbehandling. Det finns ingen säker lägsta dos av kortison, känsligheten är individuell. Patienter med tidigare lågenergifraktur har under kortisonbehandling en kraftigt ökad frakturrisk och bör utöver kalcium och D-vitamin få benspecifik behandling.

Beräknas kortisonbehandlingen pågå mer än 2-3 månader och med en dos motsvarande ≥5 mg prednisolon per dag bör bentäthetsmätning göras redan vid behandlingsstart. Detta för att identifiera individer med behov av tidigt insatt benspecifik behandling. För postmenopausala kvinnor bör man vid kortisonbehandling enligt ovan överväga insättning av bisfosfonat redan vid T-score <-1 SD. Vid kortisonbehandling kan det ibland vara motiverat med förnyad bentäthetsmätning redan ½-1 år efter kortisoninsättning.

Senast ändrad: