Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Träningsråd

Patienter med kotkompressioner: Kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut för ryggstärkande träningsråd.

Äldre individer (i syfte att bromsa benförlusten och minska fallrisken): Viktbärande vardagsmotion (som promenader och trädgårdsarbete), lättare styrketräning samt olika balans- och koordinationsövningar (t.ex. gång på ojämnt underlag).

Medelålders individer (i syfte att bättre bevara benmassan): Viktbärande aktiviteter som jogging, längdskidåkning, stavgång, styrketräning, dans och snabba promenader.

Unga individer (i syfte att bygga upp benmassan): Viktbärande aktiviteter som innefattar snabba riktningsförändringar, t.ex. olika bollsporter, gymnastik, hopp och friidrott.

Fallförebyggande åtgärder

Identifiera faktorer som bidrar till ökad fallbenägenhet:

  • Nedsatt balans.
  • Muskelsvaghet.
  • Tidigare stroke.
  • Parkinsons sjukdom.
  • Nedsatt syn.
  • Läkemedel som kan framkalla yrsel och ostadighet (t.ex. opioider, bensodiazepiner, neuroleptika, antihypertensiva och diuretika).

Ge förslag på åtgärder, gärna i samråd med arbetsterapeut:

  • ”Snubbelfritt hem” utan onödiga trösklar, lösa mattor, hala golv eller lösa sladdar. Hemmet bör vara upplyst, praktiskt möblerat, ha halkmatta i badkaret samt ha ledstänger.
  • Användning av broddar och adekvata gånghjälpmedel.

På Socialstyrelsens hemsida finns Informationsmaterial för att förhindra fallolyckor, däribland broschyrer med patientinformation om vad patienten själv kan göra för att minska fallrisk.

Farmakologisk behandling

Patienter med hög frakturrisk och låg bentäthet bör erbjudas farmakologisk behandling. Personer som har ett T-score på -2 SD eller lägre och ett FRAX-värde (uppskattad total 10-års frakturrisk) som överstiger 30 %, eller som har haft en fraktur i höft eller ryggkota, har mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer och bör behandlas (Socialstyrelsens riktlinjer 2012).

Läkemedel vid osteoporos

Val av benspecifika läkemedel sker utifrån patientkategori (se Tabell 17.3).

Tabell 17.3

Läkemedelsval. Förstahandsval och andrahandsval vid farmakologisk osteoporosbehandling utifrån patientgrupp.
Patientkategori Förstahandsval Andrahandsval Kommentar
Kvinnor med hög frakturrisk Bisfosfonat Denosumab

Raloxifen

Östrogen

Teriparatid

Romosozumab

Vid uttalad risk för kotkompression kan teriparatid övervägas som förstahandsval
Män med hög frakturrisk Bisfosfonat Denosumab

Teriparatid

Som ovan

 

OBS! Inför insättning av benspecifik behandling ska:

  • Kalcium- och D-vitaminsubstitution påbörjas minst två veckor innan om inga kontraindikationer finns. Detta för att förebygga hypokalcemiutveckling när skelettet remineraliseras. Dessutom ges då möjlighet att avgöra vilket preparat som ger eventuella gastrointestinala biverkningar.
  • Kontroll av tandstatus utföras. Vid misstanke om dålig munhygien, infektionsproblematik och/eller behov av ingrepp övervägs kontakt med tandläkare innan behandlingsstart.

Bisfosfonater

Bisfosfonater har mycket hög affinitet för benvävnad och hämmar den osteoklastmedierade benresorptionen. Då osteoblastaktiviteten bibehålls och mineraliseringen fortgår kan bentätheten öka under flera år. För bisfosfonater finns omfattande dokumentation som visar frakturreducerande effekt avseende kot- och höftfrakturer. Vid steroidbehandling motverkar bisfosfonater att benens hållfasthet försämras.

Då bisfosfonater utsöndras via njurarna bör patienten ha GFR > 35 ml/min. Vid nedsatt njurfunktion bör i första hand denosumab övervägas.

Peroral behandling: Resorptionen av bisfosfonater från mag-tarmkanalen är mycket låg, oftast < 1 %. Det är viktigt att bisfosfonater intas fastande med enbart vatten minst 30 minuter före intag av annan dryck, föda eller läkemedel. På grund av risk för esofagusskador ska patienten svälja tabletten med ett helt glas vatten samt vara i upprätt ställning (sittande, stående eller gående). Dessa restriktioner bidrar till problem med compliance, men för fullgod effekt av bisfosfonater krävs att restriktionerna efterföljs.

  • Alendronat veckotablett 70 mg.
  • Risedronat veckotablett 35 mg.
  • Tridepos 70 mg + 500 mg/800 IE, sekvenspreparat (bisfosfonat dag 1, kalcium och D-vitamin dag 2–7 i veckokarta).

OBS! Bisfosfonater kan interagera med flertalet mineraler och det ska gå minst 2 timmar mellan intag av peroral bisfosfonat och kalcium/magnesium/järn/aluminium.

Intravenös behandling med bisfosfonat: Infusionsbehandling bör tidigt övervägas till patienter med complianceproblem. Det kan också ges till patienter med sväljningsbesvär eller intolerans mot peroral behandling. Vid första behandlingstillfället kan en ofarlig influensaliknande biverkning med feber och muskelvärk uppkomma hos cirka 10 % av patienterna. Symtomen lindras av paracetamol på behandlingsdagen samt några dagar efter. Patienten skall vara välhydrerad och ha GFR > 35 ml/min vid behandlingstillfället.

  • Zoledronsyra 5 mg intravenöst en gång årligen.

Ställningstagande till utsättning av zoledronsyra bör ske efter tre doser, maximalt ges sex doser.

Denosumab

Denosumab är en monoklonal antikropp som förhindrar att förstadieceller mognar ut till bennedbrytande celler. Behandlingsresultaten är minst lika goda som för bisfosfonater.

Denosumab rekommenderas då behandling med bisfosfonat inte är lämplig, exempelvis vid nedsatt njurfunktion. Det kan också vara aktuellt som en inledande behandling vid mycket hög frakturrisk. Preparatet är även subventionerat vid behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för fraktur.

  • Denosumab (Prolia) 60 mg subkutan injektion en gång var sjätte månad.

OBS! Hos patienter med ökad risk för hypokalcemi (exempelvis patienter med njursvikt, hypoparatyroidism samt kortisonbehandlade patienter) kontrolleras kalciumnivå i blodet inom två veckor efter första dosen.

Parathormonbehandling

Vid intermittent tillförsel har parathormon (PTH) en kraftig anabol effekt på skelettet. PTH-behandling ingår i läkemedelsförmånen för speciella grupper av patienter, se FASS. I Halland sköts insättning av parathormonbehandling av endokrinolog.

  • Teriparatid 20 µg/dag, subkutan injektion under 18 månader.

Romosozumab

Romosozumab är ett nytt läkemedel för subkutan injektion (1 gång/månad under ett år), som godkändes 2019 och erfarenheten av behandlingen utöver kliniska prövningar är ännu mycket begränsad. Romosozumab är en monoklonal antikropp som hämmar sklerostin och därmed främst stimulerar bennybildningen. Bör skötas av specialist med god förtrogenhet av osteoporos.

  • Romosozumab (Evenity) 2 x 105 mg subkutan injektion en gång per månad.

SERM (selektiv östrogenreceptormodulator)

SERM är ett alternativ till bisfosfonatbehandling hos äldre kvinnor med osteoporos. Behandlingen minskar antalet kotfrakturer, däremot ses ingen effekt på övriga frakturer. Raloxifen ger minskad risk för östrogenreceptorpositiv bröstcancer. Kontraindikationer för SERM är tromboembolisk sjukdom samt obehandlad endometriecancer.

  • Raloxifen 60 mg dagligen.

Östrogen

Östrogenbehandling av postmenopausala besvär ger också ett skydd mot frakturer, se FASS.

Vid utsättning av denosumab, parathormon och könshormoner förloras den frakturreducerande effekten snabbt. Sätts sådana läkemedel ut bör en avslutande behandling med bisfosfonat (1–3 år) ges (se Kapitel Osteoporos, Uppföljning och utsättning).

Kalcium och D-vitamin

Kalcium är nödvändigt för benbildning. Grupper som riskerar för lågt intag av kalcium är de med magtarmsjukdomar, funktionella tarmbesvär, veganer samt i vissa fall även laktosintoleranta.

Vitamin D behövs för att kunna ta upp kalcium ur födan och lagra in det i skelettet. Äldre människor har nedsatt förmåga att bilda vitamin D i huden, och även upptaget i tarmen är sämre än hos yngre. Åtminstone under vinterhalvåret är solvinkeln så låg att det bildas för lite vitamin D i huden och D-vitaminbrist är därför vanlig. Särskilda riskgrupper är institutionsboende samt de med heltäckande klädsel.

Rekommendation för laboratorievärden D-vitamin:

< 25 nmol/l: D-vitaminbrist och behandlingsindikation.

25–50 nmol/l : behandlingsindikation vid muskuloskeletala symtom och/eller biokemiska avvikelser (lågt jonCa, högt PTH, högt ALP).

> 50 nmol/l: vanligtvis ingen behandlingsindikation.

> 75 nmol/l: optimal nivå vid samtidig benspecifik behandling.

Behandling med kalcium + D-vitamin rekommenderas till följande grupper:

  • Alla som behandlas med benspecifika farmaka, om inte kontraindikationer föreligger.
  • Personer som startar eller har pågående peroral kortisonbehandling.
  • Personer med påvisad brist eller med risk för att utveckla brist på kalcium och D-vitamin.

Rekommenderad dygnsdos av D-vitamin är 800 IE (vilket motsvarar 20 µg). Högre doser (2000–4000 IE) kan krävas vid bristtillstånd. För kalcium rekommenderas 500–1000 mg/dag.

  • Kalcipos-D forte (500 mg/800 IE). Dos 1 x 1, tas med fördel på kvällen.
  • Calcichew-D3 citron (500 mg/800 IE). Dos 1 x 1, tas med fördel på kvällen.
  • Bencium (500 mg/2000 IE). Dos 1 x 1, tas med fördel på kvällen

OBS! Kalciuminnehållande preparat hämmar upptaget av bisfosfonater och ska intas minst 2 timmar efter bisfosfonat.

Hälso- och sjukvården bör inte behandla med kalcium och D-vitamin som monoterapi till postmenopausala kvinnor, såvida inte brist på dessa ämnen påvisats i laboratorieprover eller kostanamnes (Socialstyrelsens riktlinjer 2012).

Vid intolerans/kontraindikation mot kalciuminnehållande preparat (buksmärtor, förstoppning, njursten, hyperkalcemi) kan rena D-vitaminpreparat övervägas. Dessa kan köpas receptfritt på apotek, men kan sedan 2012 även förskrivas på recept.

  • Benferol 800, 5600 och 25000 IE (daglig/vecko-/månadsbehandling).
  • Divisun 800 och 2000 IE.
  • Detremin droppar 20 000 IE/ml.

Aktivt vitamin D (Etalpha, Rocaltrol) kan behöva ges vid nedsatt njurfunktion, men kräver kalciumkontroll minst var 3:e månad. Konsultera specialist i njurmedicin innan insättning.

Vid misstanke om hyperkalcemi tas ett jonCa före insättning av kalcium och/eller D-vitamin. En kontroll av jonCa 2–3 månader efter insättning kan övervägas.

Osteoporos hos män

Hos män är sekundär osteoporos vanligare än hos kvinnor, varför adekvat utredning är viktig. Frakturrisken vid motsvarande T-score är lägre hos män än hos kvinnor. Vid hypogonadism kan testosteronsubstitution övervägas. I övrigt används bisfosfonater enligt ovan vid behov av benspecifik terapi. Kalcium- och D-vitamintillskott ges enligt samma riktlinjer som för kvinnor. Vid uttalad osteoporos med multipla kotkompressioner kan denosumab eller teriparatid övervägas.

Kortisonbehandling och osteoporos

Tillskott av kalcium och D-vitamin rekommenderas till alla patienter med peroral kortisonbehandling. Det finns ingen säker lägsta dos av kortison, känsligheten är individuell. Behov av benspecifik behandling bör övervägas löpande under kortisonbehandling.

Postmenopausala kvinnor och män ≥ 50 år som bedöms ha en förhöjd risk för fraktur bör erbjudas benspecifik behandling om de behandlas med prednisolon ≥ 5 mg/dag under minst 3 månader. Förhöjd risk föreligger om patienten har något av följande:

  • Tidigare benskörhetsfraktur
  • FRAX ≥ 10 %
  • T-score i höft eller ländrygg ≤ -1,0 SD

Utöver dessa grupper har patienter som behandlas med prednisolon med startdos ≥ 30 mg/dag samt kvinnor ≥ 60 år och män ≥ 65 år förhöjd risk för fraktur.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Osteoporos

Senast ändrad: