Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

B12- eller folatbrist

Prover: S-Kobalamin, S-Folat.

Vid måttligt sänkta nivåer av vitamin B12 komplettera med P-metylmalonat som är specifikt förhöjt vid B12-brist. Ett normalt P-homocystein utesluter både B12- och folatbrist. Ett förhöjt homocystein är ospecifikt, förhöjda värden ses vid njursvikt och andra sjukdomstillstånd.

Vid B12-brist ska man också kontrollera järnstatus men man får vara medveten om att järnproverna kan vara svårtolkade. När hematopoesen stryps p.g.a. B12-brist så blir behovet av järn mindre och ferritin och järnmättnad stiger även om järndepåerna är små.

Vid klassisk perniciös anemi föreligger högt MCV och en långsamt utvecklad anemi. När B12- brist ger anemi så föreligger en benmärgshemolys med högt LD, sänkt haptoglobin och låga retikulocyter. Överväg bakomliggande orsak till exempel atrofisk gastrit, helicobacterinfektion, läkemedelsbehandling (t.ex. vid långtidsbehandling med metformin eller PPI), gastric-bypass, ventrikelresektion, celiaki, strikt vegansk kost eller inflammatorisk tarmsjukdom.

B12-brist kan ge neurologiska symtom utan att det föreligger någon anemi. Utredningen bör i dessa fall kompletteras med P-metylmalonat och P-homocystein.

S-Folat är ett svårtolkat prov eftersom det i begränsad omfattning speglar folatnivåerna i kroppen. Vid låga värden säkerställ diagnos med P-homocystein. Isolerad folatbrist är en ovanlig orsak till anemi. Det kan emellertid föreligga vid malabsorption och ensidig kost. Låga folatnivåer kan också ses vid tillstånd med ökad celldelning, t. ex. hemolys och graviditet. Vid substitution med enbart folsyra är det viktigt att det inte samtidigt föreligger obehandlad B12-brist. I sådant fall kan neurologiska symtom förvärras.

Behandling

I första hand ges peroral behandling med cyanokobolamin 1 mg dagligen. Vid grav B12-brist med uttalade symtom eller tarmsjukdom ges parenteral behandling med hydroxokobolamin 1 mg 3 gånger första veckan därefter 2 gånger andra veckan. Övergå därefter till 1 mg varannan månad alternativt byte till peroral behandling. Remissionsbehandling kan också ges peroralt med 2 mg cyanokobolamin 2 gånger dagligen i en månad.

Vid behandling av B12-brist ökar förbrukningen av folsyra, ge därför första två veckorna 5 mg folsyra, dagligen, om substitutionen skall förlängas räcker det med 1 mg dagligen. Initialt kan även extra järn behövas eftersom järn sjunker när erytropoesen kommer igång.

Kontrollera Hb efter 3-4 veckors behandling. Vid tveksam effekt kontrollera även retikulocyter som skall stiga inom 2 veckor efter behandlingsstart. Om Hb och retikulocyter inte stiger – ompröva diagnosen. Föreligger samtidig järnbrist?

Vid grav folsyrabrist kan behandling ges initialt med 10-20 mg peroralt per dag i två veckor. Därefter underhållsbehandling med 1 mg per dag.

Behovet av fortsatt substitutionsbehandling med B12 eller folat får bedömas i relation till bakomliggande sjukdomstillstånd. Vid atrofisk gastrit får man räkna med livslång B12-behandling. Långvarig substitution med folsyra bör värderas genom analys av S-folat eller homocystein.

Det är vanligt med överförskrivning av vitamin B12 och Folsyra. Ompröva indikationen!

Depåerna av vitamin B12 är relativt stora. Det kan ta flera år innan B12-brist uppstår igen vid utsättning. Depåerna av folat är relativt begränsade och folatbrist kan uppstå redan efter någon månad. FAS UT rekommenderar följande uppföljning vid avslutande av behandling: "Utsättningen följs enklast genom att homocystein mäts innan B12-behandlingen avslutas och därefter varje halvår under minst 2 år. Homocystein mäts innan folsyrabehandlingen avslutas och följs upp 1 månad efter avslutad behandling."

Senast ändrad: