Bakomliggande orsaker
- Atrofisk gastrit. Autoimmun (vanligast) eller till följd av mångårig helicobacterinfektion.
- Läkemedelsbehandling, till exempel vid långtidsbehandling med metformin eller protonpumpshämmare.
- Gastric-bypass eller annan ventrikel- och tunntarmsresektion utan substitution.
- Celiaki, IBD eller annan inflammation med malabsorbtion.
- Malnutrition, till exempel vegansk kost utan B12-substitution, eller dålig kosthållning till följd av nedsatt kognition eller alkoholism.
- Pankreasinsufficiens.
- Missbruk av lustgas.
Överväg utredning av bakomliggande orsak till B12- och folatbrist.
B12-brist kan ge neurologiska symtom utan att det föreligger någon anemi.
Provtagning B12- och folatbrist
- Basala Anemiprover: Hb, LPK, TPK, B-celler, MCV retikulocyter
- Prover B12- och folatbrist: S-Kobalamin, S-Folat, P-Homocystein, (P-Metylmalonat)
Se delkapitel Anemidiagnostik för ledning i att särskilja olika anemityper.
P-Homocystein är användbart för att värdera B12- och folatstatus. Av praktiska skäl kan S-Kobalamin och S-Folat tas samtidigt som P-Homocystein.
Homocystein
- Ett normalt P-Homocystein utesluter både B12- och folatbrist.
- Ett förhöjt homocystein är dock ospecifikt, förhöjda värden ses vid njursvikt och andra sjukdomstillstånd.
B12
- Vid B12-nivåer 125–250 pmol/l i kombination med förhöjt P-Homocystein, komplettera med P-Metylmalonat som är specifikt förhöjt vid B12-brist. P-Metylmalonat kan vara falskt förhöjt vid njurinsufficiens.
- Vid B12-brist ska man också kontrollera järnstatus, men observera att järnproverna kan vara svårtolkade. När hematopoesen stryps på grund av B12-brist så blir behovet av järn mindre och ferritin och järnmättnad stiger även om järndepåerna är små.
- Vid klassisk perniciös anemi föreligger högt MCV och en långsamt utvecklad anemi. När B12- brist ger anemi så föreligger en benmärgshemolys med högt LD, sänkt haptoglobin och låga retikulocyter. Överväg bakomliggande orsak till bristtillståndet, se ovan.
S-Folat
- S-Folat är ett svårtolkat prov eftersom det i begränsad omfattning speglar folatnivåerna i kroppen. Ett normalt P-homocystein utesluter folatbrist.
- Isolerad folatbrist är en ovanlig orsak till anemi. Det kan emellertid föreligga vid malabsorption och ensidig kost.
- Låga folatnivåer kan också ses vid tillstånd med ökad celldelning, t. ex. hemolys, malignitet och graviditet.
För mer information se Västra Götalandsregionens Regional medicinsk riktlinje Vitamin B12-och/eller folatbrist (2020).
Behandling B12-brist
Vid konstaterad B12-brist inled peroral behandling med cyanokobalamin 1 mg 2 x 2 i en månad. Därefter 1 mg 1 x 1.
Vid uttalade symtom, tarmsjukdom eller otillfredsställande effekt av peroral behandling ges istället parenteral behandling (intramuskulär injektion) med hydroxokobalamin 1 mg tre gånger första veckan, därefter två gånger andra veckan. Hydroxocobalamin G.L Pharma ingår i högkostnadsskyddet. Övergå därefter till peroral behandling med cyanokobalamin 1 mg 1 x 1. Fortsatt parenteral behandling är sällan indicerad.
Vid behandling av B12-brist kommer erytropoesen igång och förbrukningen av folsyra ökar. Ett tillskott av folsyra rekommenderas därför initialt. Folsyra 1 mg 2 x 2 kan förslagsvis ges under de första veckorna med B12-behandling. Av samma skäl kan även extra järn behövas initialt.
Behandling folatbrist
Vid folsyrabrist ges initial behandling med folsyra 1 mg 2 x 2 i två veckor, därefter dosminskning till folsyra 1 mg 1 x 1. Vid mindre uttalad brist räcker som regel dosen folsyra 1 mg 1 x 1 redan initialt.
Vid substitution med enbart folsyra är det viktigt att det inte samtidigt föreligger obehandlad B12-brist. I sådant fall kan neurologiska symtom förvärras!
Utvärdering av B12- och folsyrabehandling
Kontrollera Hb, retikulocyter, järnstatus, CRP och eventuellt metylmalonat (MMA) efter 3–4 veckors behandling.
- Stigande Hb och retikulocyter eller sjunkande metylmalonat verifierar diagnosen och indikerar fortsatt behandling. Vid uteblivet svar sätt ut behandlingen.
- Järnstatus kan avslöja en initialt maskerad järnbrist.
Behovet av fortsatt substitutionsbehandling med B12 eller folat får bedömas i relation till bakomliggande sjukdomstillstånd. Vid atrofisk gastrit får man räkna med livslång B12-behandling. Långvarig substitution med folsyra bör värderas genom analys av S-folat eller homocystein. Målvärde för B12 är i övre referensintervallet.
Överförskrivning B12 och folsyra
Det är vanligt med överbehandling av vitamin B12 och folsyra. Ompröva indikationen och doseringsintervall, framför allt för intramuskulär injektion! Förelåg det avvikande prover i samband med behandlingsstart? Fanns det en tydlig indikation för behandlingen? Är fortsatt behandling motiverad? Vid tveksam indikation kan utsättning övervägas, eventuellt med uppföljande provtagning .
Uppföljning efter utsättning B12 och folsyra
Depåerna av vitamin B12 är relativt stora. Det kan ta flera år innan B12-brist uppstår igen vid utsättning. Depåerna av folat däremot är relativt begränsade och folatbrist kan uppstå redan efter någon månad. FAS UT rekommenderar följande uppföljning vid avslutande av behandling:
- "Utsättningen följs enklast genom att homocystein mäts innan B12-behandlingen avslutas och därefter varje halvår under minst två år."
- "Homocystein mäts innan folsyrabehandlingen avslutas och följs upp en månad efter avslutad behandling."
- "Om homocystein då stiger görs ny kontroll av S-kobalamin respektive S-folat."
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Anemi.