Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

B12- och folatbrist

Överväg bakomliggande orsak till bristtillståndet, såsom:

  • Atrofisk gastrit. Autoimmun (vanligast) eller till följd av mångårig helicobacterinfektion.
  • Läkemedelsbehandling, t.ex. vid långtidsbehandling med metformin eller PPI.
  • Gastric-bypass eller annan ventrikel- och tunntarmsresektion utan substitution.
  • Celiaki, IBD eller annan inflammation med malabsorbtion.
  • Malnutrition, t.ex. vegansk kost utan B12-substitution, eller dålig kosthållning till följd av nedsatt kognition eller alkoholism.
  • Pankreasinsufficiens

B12-brist kan ge neurologiska symtom utan att det föreligger någon anemi.

Provtagning B12- och folatbrist

  • Basala Anemiprover: Hb, LPK, TPK, B-Celler (diff), MCV retikulocyter
  • Prover B12- och folatbrist: S-Kobalamin, S-Folat, P-Homocystein, (P-Metylmalonat)

Se delkapitel Anemidiagnostik för ledning i att särskilja olika anemityper.

P-Homocystein är användbart för att värdera B12- och folatstatus. Av praktiska skäl kan S-Kobalamin och S-Folat tas samtidigt som P-Homocystein.

Ett normalt P-Homocystein utesluter både B12- och folatbrist. Ett förhöjt homocystein är dock ospecifikt, förhöjda värden ses vid njursvikt och andra sjukdomstillstånd. Vid B12-nivåer 125–250 pmol/l i kombination med förhöjt P-Homocystein, komplettera med P-Metylmalonat som är specifikt förhöjt vid B12-brist.

Figur 2.2. Algoritm för utredning av B12- och/eller folatbrist. Klicka på bilden för att öppna på en separat sida. Källa: Regional medicinsk riktlinje Vitamin B12- och/eller folatbrist (Västra Götalandsregionen, 2020).

Vid B12-brist ska man också kontrollera järnstatus, men observera att järnproverna kan vara svårtolkade. När hematopoesen stryps på grund av B12-brist så blir behovet av järn mindre och ferritin och järnmättnad stiger även om järndepåerna är små.

Vid klassisk perniciös anemi föreligger högt MCV och en långsamt utvecklad anemi. När B12- brist ger anemi så föreligger en benmärgshemolys med högt LD, sänkt haptoglobin och låga retikulocyter. Överväg bakomliggande orsak till bristtillståndet, se ovan.

S-Folat är ett svårtolkat prov eftersom det i begränsad omfattning speglar folatnivåerna i kroppen. Ett normalt P-homocystein utesluter folatbrist. Isolerad folatbrist är en ovanlig orsak till anemi. Det kan emellertid föreligga vid malabsorption och ensidig kost. Låga folatnivåer kan också ses vid tillstånd med ökad celldelning, t. ex. hemolys och graviditet.

För mer information se Västra Götalandsregionens Regional medicinsk riktlinje Vitamin B12-och/eller folatbrist (2020).

Behandling B12-brist

Vid konstaterad B12-brist inled peroral behandling med cyanokobalamin 1 mg 2 x 2 i en månad. Därefter 1 mg 1 x 1.

Vid uttalade symtom, tarmsjukdom eller otillfredsställande effekt av peroral behandling ges istället parenteral behandling (intramuskulär injektion) med hydroxokobalamin 1 mg tre gånger första veckan, därefter två gånger andra veckan. Övergå därefter till peroral behandling med cyanokobalamin 1 mg 1 x 1. Fortsatt parenteral behandling är sällan indicerad.

Vid behandling av B12-brist kommer erytropoesen igång och förbrukningen av folsyra ökar. Ett tillskott av folsyra rekommenderas därför initialt. Ge förslagsvis folsyra 1 mg 2 x 2 under de första veckorna med B12-behandling. Av samma skäl kan även extra järn behövas initialt.

Behandling folatbrist

Vid folsyrabrist ges initial behandling med folsyra 1 mg 2 x 2 i två veckor, därefter dosminskning till folsyra 1 mg 1 x 1. Vid mindre uttalad brist räcker som regel dosen folsyra 1 mg 1 x 1 redan initialt.

Vid substitution med enbart folsyra är det viktigt att det inte samtidigt föreligger obehandlad B12-brist. I sådant fall kan neurologiska symtom förvärras!

Utvärdering av B12- och folsyrabehandling

Kontrollera Hb efter 3–4 veckors behandling. Vid tveksam effekt kontrollera även retikulocyter som ska stiga inom två veckor efter behandlingsstart. Om Hb och retikulocyter inte stiger, kontrollera basala anemiprover, B12-, folat och järnstatus.

Behovet av fortsatt substitutionsbehandling med B12 eller folat får bedömas i relation till bakomliggande sjukdomstillstånd. Vid atrofisk gastrit får man räkna med livslång B12-behandling. Långvarig substitution med folsyra bör värderas genom analys av S-folat eller homocystein. Målvärde för B12 är i övre referensintervallet.

Överförskrivning B12 och folsyra

Det är vanligt med överbehandling av vitamin B12 och folsyra. Ompröva indikationen och doseringsintervall, framförallt för intramuskulär injektion! Förelåg det avvikande prover i samband med behandlingsstart? Fanns det en tydlig indikation för behandlingen? Är fortsatt behandling motiverad? Vid tveksam indikation kan utsättning med uppföljande provtagning övervägas.

Uppföljning efter utsättning B12 och folsyra

Depåerna av vitamin B12 är relativt stora. Det kan ta flera år innan B12-brist uppstår igen vid utsättning. Depåerna av folat däremot är relativt begränsade och folatbrist kan uppstå redan efter någon månad. FAS UT rekommenderar följande uppföljning vid avslutande av behandling:

  • "Utsättningen följs enklast genom att homocystein mäts innan B12-behandlingen avslutas och därefter varje halvår under minst två år."
  • "Homocystein mäts innan folsyrabehandlingen avslutas och följs upp en månad efter avslutad behandling."
  • "Om homocystein då stiger görs ny kontroll av S-kobalamin respektive S-folat."

Läs gärna mer i FAS UT 3.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Anemi.

Senast ändrad: