Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

B12- eller folatbrist

Prover: S-Kobalamin, S-Folat.

Vid måttligt sänkta nivåer av vitamin B12, komplettera med P-metylmalonat som är specifikt förhöjt vid B12-brist. Ett normalt P-homocystein utesluter både B12- och folatbrist. Ett förhöjt homocystein är dock ospecifikt, förhöjda värden ses vid njursvikt och andra sjukdomstillstånd.

Vid B12-brist ska man också kontrollera järnstatus, men observera att järnproverna kan vara svårtolkade. När hematopoesen stryps på grund av B12-brist så blir behovet av järn mindre och ferritin och järnmättnad stiger även om järndepåerna är små.

Vid klassisk perniciös anemi föreligger högt MCV och en långsamt utvecklad anemi. När B12- brist ger anemi så föreligger en benmärgshemolys med högt LD, sänkt haptoglobin och låga retikulocyter. Överväg bakomliggande orsak till bristtillståndet, såsom atrofisk gastrit, helicobacterinfektion, läkemedelsbehandling (t.ex. vid långtidsbehandling med metformin eller PPI), gastric-bypass, ventrikelresektion, celiaki, strikt vegansk kost eller inflammatorisk tarmsjukdom.

B12-brist kan ge neurologiska symtom utan att det föreligger någon anemi. Utredningen bör i dessa fall kompletteras med P-metylmalonat och P-homocystein.

S-Folat är ett svårtolkat prov eftersom det i begränsad omfattning speglar folatnivåerna i kroppen. Vid låga värden säkerställ diagnos med P-homocystein. Isolerad folatbrist är en ovanlig orsak till anemi. Det kan emellertid föreligga vid malabsorption och ensidig kost. Låga folatnivåer kan också ses vid tillstånd med ökad celldelning, t. ex. hemolys och graviditet.

Behandling

Vid B12-brist ges i första hand peroral behandling med cyanokobalamin 1 mg, 1 x 1. Vid grav B12-brist, uttalade symtom eller tarmsjukdom ges parenteral behandling (intramuskulär injektion) med hydroxokobalamin 1 mg tre gånger första veckan, därefter två gånger andra veckan. Övergå därefter till 1 mg varannan månad alternativt byte till peroral behandling. Ett alternativ till parenteral behandling är att ge cyanokobalamin 1 mg, 2 x 2 den första månaden av behandlingen.

Vid behandling av B12-brist kommer erytropoesen igång och förbrukningen av folsyra ökar. Ett tillskott av folsyra rekommenderas därför initialt. Ge förslagsvis folsyra 1 mg, 1 x 1 under de första tre månaderna med B12-behandling. Av samma skäl kan även extra järn behövas initialt.

Vid folsyrabrist ges initial behandling med folsyra 1 mg, 2 x 2–3 gånger dagligen i två veckor, därefter dosminskning till folsyra 1 mg, 1 x 1. Vid mindre uttalad brist räcker som regel dosen folsyra 1 mg 1 x 1 redan initialt. Vid substitution med enbart folsyra är det viktigt att det inte samtidigt föreligger obehandlad B12-brist. I sådant fall kan neurologiska symtom förvärras!

Kontrollera Hb efter 3–4 veckors behandling. Vid tveksam effekt kontrollera även retikulocyter som ska stiga inom 2 veckor efter behandlingsstart. Om Hb och retikulocyter inte stiger: Ompröva diagnosen. Föreligger samtidig järnbrist?

Behovet av fortsatt substitutionsbehandling med B12 eller folat får bedömas i relation till bakomliggande sjukdomstillstånd. Vid atrofisk gastrit får man räkna med livslång B12-behandling. Långvarig substitution med folsyra bör värderas genom analys av S-folat eller homocystein.

Överförskrivning av vitamin B12 och folsyra

Det är vanligt med överförskrivning av vitamin B12 och Folsyra. Ompröva indikationen! Gå tillbaka i patientens journal (glöm inte e-arkivet) – förelåg det avvikande prover i samband med behandlingsstart? Fanns det en tydlig indikation för behandlingen? Är fortsatt behandling motiverad?

Att följa upp utsättning av vitamin B12 och folsyra

Depåerna av vitamin B12 är relativt stora. Det kan ta flera år innan B12-brist uppstår igen vid utsättning. Depåerna av folat däremot är relativt begränsade och folatbrist kan uppstå redan efter någon månad. FAS UT rekommenderar följande uppföljning vid avslutande av behandling:

  • "Utsättningen följs enklast genom att homocystein mäts innan B12-behandlingen avslutas och därefter varje halvår under minst två år.
  • "Homocystein mäts innan folsyrabehandlingen avslutas och följs upp en månad efter avslutad behandling."
  • "Om homocystein då stiger görs ny kontroll av S-kobalamin respektive S-folat."

Läs gärna mer i FAS UT 3.

Ibland framgår det tydligt i patientens journal att indikation för behandling saknades vid behandlingsstart. Behovet av uppföljande provtagning efter utsättning blir då givetvis mer tveksamt.

Senast ändrad: