Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Bensår

Definition och huvudorsaker

Bensår är sår nedanför knät som inte läker på sex veckor. I detta begrepp innefattas också fotsår som inte läkt inom samma tid. Behandlingen innefattar ett gott samarbete mellan olika yrkeskategorier.

Målet är att identifiera sårtyp och ställa rätt sårdiagnos är nödvändigt för att ge korrekt behandling.

Då orsaken till bensår diskuteras skiljer man ofta på fotsår, sår nedom fotleden samt sår ovan fotnivå. Fotsår utgör 25–30 % av alla svårläkta sår nedom knät. Venös insufficiens dominerar som orsak till sår ovan fotnivå, medan arteriell insufficiens och diabetes mellitus dominerar som orsak till fotsår. Var femte patient har sår orsakade av en kombination av arteriell och venös insufficiens. Var fjärde bensårspatient är diabetiker.

Svårläkta sår hos äldre (SBU-rapport från 2014).

Utredning – arbetsgång

Vid behandling av patienter med bensår är det viktigt att bedöma hela patienten och inte bara såret i sig, då bensår inte är en sjukdom utan ett symtom.

  • Anamnes Sår – framförallt diabetes och rökning. Smärta.
  • Sårstatus – se avsnitt Dokumentation nedan.
  • Förekomst av ödem.
  • Ankeltrycksmätning med Doppler samt palpation av pulsar (ljumskar och fötter) ska göras på alla patienter snarast.
  • Vid diabetes är tåtryck att föredra. Diabetespatienter remitteras till ortopedmottagningen i Varberg och Halmstad.

    Tåtrycksmätning för övriga bensårspatienter – utförs på klin.fys i Halmstad.

  • Eventuell lab (Hb, P-glukos, elstatus, ev. CRP och SR).

Bestäm sårdiagnos utifrån ovanstående. Vid behov vidare utredning:

  • Hudbiopsi – Vid misstanke på vaskulit eller malignitet.
  • Röntgenutredning – Vid osteitmisstanke. Var frikostig vid diabetes!
  • Sårodling – Enbart vid insättning av systemisk antibiotika.
  • Ortopedteknisk bedömning vid behov av avlastning.

Kärlutredning

Cirka 40 % av alla bensår är kirurgiskt behandlingsbara och orsakas av arteriell eller venös insufficiens. Ankeltrycksmätning med Doppler är bra att göra på bensårspatienter för att diagnostisera/utesluta arteriell insufficiens. Ett index på > 0,9 är normalt. Korrelationen med ankelindex och klinik är svag men tryck under 50 mmHg är vanligt vid kritisk ischemi, det vill säga förekomst av vilovärk, gangrän eller sår som inte läker. Det absoluta blodtrycket i foten bör dock alltid beaktas. Patienter med grav arterioskleros och diabetes kan ha falskt höga ankeltryck på grund av sklerotiska, ej komprimerbara kärl. Då kan tåtryck alternativt lägestest vara av värde. Vid lägestest lyftes benet när patienten ligger på britsen. Blir foten blek indikerar detta ett distalt tryck under 50 mmHg.

Patienter med svårläkta sår och arteriell och/eller venös insufficiens ska remitteras för kärlkirurgisk bedömning. Vid behov – akut konsultation!

Ödem

Att behandla ödem är viktigt för sårläkningen. Behandlingen måste väljas efter orsak.

Innan kompressionsbehandling inleds bör den arteriella cirkulationen undersökas.

  • Venös insufficiens – Vanligt, speciellt om tidigare djup ventrombos eller vid förekomst av varicer.
  • Hjärtsvikt – Vanligen bilateral svullnad och andra sviktsymtom.
  • Infektion – Nytillkommen svullnad, rodnad, smärta och ökad sekretion, kan bero på infektion.
  • Njursvikt? Trombos? Gikt? Lågt albumin?
  • Lymfödem – hänvisas med fördel till lymfterapeut.

Ödem på grund av infektion och venös insufficiens behandlas lämpligast med kompression. Vid misstanke på trombos bör ultraljud utföras – undvik flebografi vid samtidig infektion. Vid övriga tillstånd intensifieras behandlingen av dessa.

Notera att diuretika inte har någon effekt vid ödem orsakat av annat än hjärtsvikt. I övriga fall kan behandling med diuretika leda till dehydrering, yrsel och lågt blodtryck.

Olika typer av bensår

Venösa bensår

Ytliga sår, vanligen lokaliserade till nedre tredjedelen av underbenet. Omgivande hud är ofta brunpigmenterad, torr, fjällande och förtjockad. Eksem, ödem och smärtor är vanligt.

Arteriella sår

Lokaliseras främst till fötterna och är djupare och oftast mindre än venösa sår. Såren är smärtsamma främst i vila och i högläge. Gula/svarta nekroser är vanligt. Omgivande hud är atrofisk, kall och hårlös, rödblå vid nedhängande ben, blek i högläge.

Sår hos diabetiker

Orsakas av perifer angiopati och/eller neuropati, vanligen utlösta av tryck. Ofta fotsår, sällan smärtsamma. Samtidig arteriell insufficiens i större kärl är vanligt.

Se delkapitel Fotsår hos diabetiker.

Vaskulitsår

Kan utlösas av bland annat infektion, läkemedel och kollagenoser (bindvävssjukdomar).

Såren är vanligen multipla, men enstaka kan förekomma vid reumatoid artrit. Ofta är såren mycket smärtsamma och ömmande med blåsvarta nekroser eller blåröda kanter som kan vara upphöjda. Hudbiopsi tas för PAD i kanten av lesionen och visar vaskulit. Eventuellt remiss till Hudkliniken.

Pyoderma gangränosum är troligen en variant av vaskulit. PAD är ospecifikt. Såren har ofta en blåröd kant med central fibrinbelagd yta (bikakeutseende). Remiss till Hudkliniken.

Cancersår

Hudtumörer kan uppkomma i gamla sår, vanligen skivepitelcancer eller basaliom. Såren blir ofta vulstiga. Hudtumörer kan uppkomma utan primärt bensår, det vill säga att ett sår eller noduli på benet kan vara en hudtumör som skivepitelcancer, basaliom eller malignt melanom. Biopsi bör tas i det mest infiltrerade området, vid misstanke om malignt melanom gör utredning enligt SVF (Standardiserat vårdförlopp).

Cancersår ska alltid misstänkas om såret inte läker som förväntat eller ser atypiskt ut.

Trycksår

Se delkapitel Trycksår.

Traumatiska sår

Om långsam läkning, misstänk annan bakomliggande orsak.

Behandlingsplan

  • Rökstopp, motion, fullgod nutrition.
  • Viktigt med kontinuitet, så få personer som möjligt ska utföra omläggningen.
  • Gärna fotodokumentation (gärna med mätsticka).
  • Noga rengöring, med tvål och vatten (dusch om möjligt) debridering samt lämpligt omläggningsmaterial.
  • Kärlkirurgisk bedömning – För att förbättra den arteriella cirkulationen (PTA, bypassoperation) respektive den venösa cirkulationen (operation av varicer, insufficienta perforanter, skumbehandling).
  • Ödembehandling – Kompression, högläge (över hjärtats nivå), muskelarbete. Tidig utvärdering vid nystartad kompression!
  • Optimera diabetesbehandlingen. Se kapitel Diabetes.
  • Läkemedelskorrigering – Utsätt misstänkt utlösande läkemedel vid vaskulit, sätt om möjligt ut läkemedel som försämrar perifera cirkulationen vid arteriell insufficiens.
  • Tryckavlastning – Ett sår som utsätts för tryck läker inte. Se delkapitel Trycksår.
  • Sätt in smärtbehandling för att optimera läkning, smärta i och omkring såret försvårar och förlänger sårläkningen. Se kapitel Smärta.
  • Bedöm om det finns en sårinfektion.
  • Om såret inte läker som förväntat, tas ny läkarkontakt.

Sårläkningsfaser

Typ av förbandsmaterial varierar beroende sårets läkningsfas.

  • Inflammationsfas –biologisk rening sker, ingen läkning pågår ännu. Förbanden som använda här ska hjälpa till att rensa bort död vävnad och bakterier. Förbanden ska ta emot stor mängder vätska.
  • Nybildningsfas (proliferationsfasen) – här är såret rent och bildar ny granulationsvävnad, läkning pågår. Förbanden som används här ska skydda nybildad vävnad och därför låg omläggningsfrekvens.
  • Mognadsfas – här sker en gradvis ökning av hållfasthet och elasticitet. Förbanden ska skydda nybildad, ömtålig vävnad och låg omläggningsfrekvens.

Se Rekommenderade omläggningsmaterial för omläggningsval.

Allmänna sårbehandlingsprinciper

  • Sårets status är avgörande för omläggningsfrekvens.
  • Starkt vätskande sår kan ge irritation och eksem runt såret.

    • Vid rikligt till måttligt vätskande sår utan andra infektionstecken kan kaliumpermanganat APL, kutan lösning 0,1 %, användas som omslag i 10 minuter före omläggning (kan brunfärga hud, hår och kläder).
    • Vid eksem runt såret använd steroidkräm grupp II–III en kortare period, utvärderas efter cirka två veckor. Vid utebliven effekt, kontakta patientansvarig läkare.

  • Om orent/fibrinbelagt sår är mekanisk upprensning nödvändig (t.ex. ringcurette) för att läkning ska ske. Bedövas med lidokain (gel Xylocain 2 %) vid behov.
  • Vid sår med fibrin och/eller biofilm kan Prontosan och/eller Debrisoft sårdyna användas för mekanisk upprensning.
  • Förebygg och/eller ta bort hårda/förtjockade sårkanter (kallositeter).
  • Skydda omgivande hud med t.ex. Cavilon eller Zinksalva.
  • Fuktighetsbevarande omläggning, undantag svarta torra nekroser.
  • Specialförband, t.ex. Iodosorb, silverförband samt Suprasorb X+ PHMB, ska endast användas under en begränsad tid. Initialt 14 dagar och därefter utvärderas.
  • Tänk på att välja lämpligt sekundärförband vid fixering.

    Vid konsultation är det viktigt att ordinationen följs och kontakt tas om behandlingen behöver ändras eller utvärderas.

Sårtyp – Omläggningsval

Tabell 21.1

Omläggningsval vid olika sårtyper
Sårtyp Omläggningsval
Torra svarta nekroser Torrt förband
Fuktiga svarta nekroser Hydrogel
Fuktiga svarta illaluktande nekroser

Cadexomerjod

Kolförband

Torra gula nekroser Hydrogel
Fuktiga gula nekroser

Cadexomerjod

Hydrofiberförband

Hydrogel

Alginatförband

Polyuretanskumsförband

Rikligt vätskande sår

Hydrofiberförband

Alginatförband

Cadexomerjod

Polyuretanskumförband

Förband med surfaktant

Superabsorbent

Lätt till måttligt vätskande sår

Hydrokolloidförband

Hydrofiberförband

Polyuretanskumförband

Förband med surfaktant

Rena granulerade sår

Hydrokolloidförband

Salvkompresser

Silikonkompresser

Icke vidhäftande förband

Polyuretanskumförband

Hypergranulation (svallkött)

Använd silvernitrat (lapis) eller steroidkräm grupp III.

Vid uttalad förändring kan kirurgisk extirpation övervägas.

Obs! Hydrokolloidförband används endast med största försiktighet nedanför vristen hos diabetiker.

För mer information om förband, se Antiseptiska preparat vid sårbehandling (dokument utarbetat av Christina Lindholm i samarbete med Sårsjuksköterskor i Sverige och Swedish Medtech 2013), samt Sårbehandling 2019–2020 – Katalog över sårprodukter (framtagen av Margareta Grauers och Christina Lindholm, Gothias förlag).

Övriga behandlingar

  • Suprasorb X + PHMB är hydrobalanserande förband med goda antimikrobiella egenskaper, potential jämförbar med silverförband.
  • Silverförband – Dessa förband ska användas restriktivt och under en begränsad tid, 2–3 veckor. Utvärdera resultat! Studier finns på bensår, brännskador samt trycksår, se SBU-rapporten Silverförband vid behandling av kroniska sår.
  • Behandling med negativt tryck, NPWT (negative pressure wound therapy), är en metod som påskyndar sårläkningen genom att applicera ett negativt tryck i såret. Ska endast användas efter konsultation med personal med erfarenhet av behandlingen. Studier och fallbeskrivningar finns på ben-, tryck-, diabetesfot- och operationssår, se SBU-rapporten Vakuumassisterad sårbehandling vid svårläkta sår från 2009.
  • Intermittent kompression = pumpstövel. Med hjälp av en pump appliceras tryck i en stövel för att behandla ödem. Ska endast användas efter konsultation med personal med erfarenhet av behandlingen. Studier på bensår finns.

Rutiner och kostnader vid specialistsårbehandling.

Gäller inte patient inskriven i hemsjukvård enligt Hemsjukvårdsavtalet 2015.

Regler finns för hur sårbehandling hos patienter som lämnar sjukhuset ska bekostas. Reglerna gäller medicinska behandlingshjälpmedel som ordineras av specialistsjukvården och som behövs för att fortsätta sårbehandlingen i patientens hem. Kostnaderna för dessa hjälpmedel ska belasta ett centralt konto inom Region Halland.

Behandlingarna är:

  • Negativ tryckbehandling.
  • Intermittent kompression.

Under den tid som patientens vårdenhet har behandlingsansvaret och patienten ordinerats behandling från mottagning efter vård på sjukhuset (inte om ordination har skett i primärvården) ska fakturan för ovanstående behandlingshjälpmedlen skickas till:

Region Halland

Box 310

737 26 Fagersta

Vid beställningen ska ett referensnummer, zzXXX004, uppges. Detta ska skrivas på fakturan.

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling utgör grunden vid behandling av venösa bensår!

Studier visar att korrekt kompressionsgrad erhålles säkrast med två- eller fyralagers kompressionssystem.

Olika system finns beroende på patientens ankelindex:

    • Tvålagerssystem: Coban 2 lite (ankelindex 0,5–0,8), Coban 2 (ankelindex 0,8–1,2)
    • Fyralagerssystem: Profore lite (ankelindex 0,6–0,8), Profore (ankelindex 0,8–1,2)

Lindningsteknik för Coban 2 och Coban 2 lite från tillverkaren 3M Sverige.

För allmän lindningsteknik, se Vårdhandboken.se.

Kompressionsstrumpor

Används vid läkta sår för att förhindra recidiv.

Förskrivningsbart sortiment av kompressionsstrumpor 

Inte förskrivningsbart (egenansvar)

  • Enklare kompressionsstrumpa (klass 1).
  • Antitrombosstrumpor.
  • Om brukaren inte faller under kriterierna.
  • Graviditetsstrumpor endast förskrivningsbart om brukaren uppfyller något av kriterierna. Annars är det ett egenansvar.
  • Tillbehör såsom tejp och klister.

Smärta

Smärtbehandling är viktig för god sårläkning och livskvalitet. Gör smärtanalys, välj därefter behandling och följ upp med hjälp av VAS-skala.

För val av farmakologisk behandling, se kapitel Smärta, Rekommenderade läkemedel.

Lokal smärtbehandling

Vissa sår är mycket smärtsamma vid omläggning. Pröva att behandla smärtan lokalt:

  • Xylocain gel 2 % i såret inför omläggning (max 20 g per dygn).
  • EMLA på sårkanterna inför omläggning.
  • Morfin i såret 10 mg/ml: 1 ml blandas med 9 ml hydrogel (Intrasite, Purilon). Alternativt kan morfin med fördel blandas med Xylocain gel 2 % 9 ml. Läggs i såret efter rengöring. Täckande förband, får ligga på till nästa omläggning. Effekt kan vara upp till ett dygn. Läkarordination.

Nutrition

Det råder ett klart samband mellan patientens näringstillstånd och uppkomsten av sår. En fullvärdig kost är av yttersta vikt för all sårläkning. Ett högre proteinintag har påvisats förbättra generell sårläkning. Näringsdryck innehållande den essentiella aminosyran arginin kan förkorta läkningstiden vid trycksår och bidrar till ökad mikrocirkulation. Näringsdrycken Cubitan innehåller högre nivåer av zink, vitamin C och arginin än andra näringsdrycker och är anpassad för patienter med svårläkta sår. Tänk även på att ge patienten tillräckligt med dryck.

Behandling nutrition

Peroralt matintag behöver vanligen kompletteras med kosttillägg (proteinrika näringsdrycker) och i undantagsfall parenteral nutrition.

Energi- och proteinrika kosttillägg, förstärkt med arginin och mikronutrienter vid trycksårsgrad III eller IV eller vid multipla sår; näringsdryck Cubitan.

Se vidare under kapitel Vätsketerapi och nutritionsbehandling.

Sårinfektion

Alla sår koloniseras med bakterier som med vissa undantag är utan betydelse för läkningen. Sårodling är sällan aktuellt, men är av värde vid misstanke på resistenta bakterier som MRSA (utlandsresa?) och vid diabetesfotsår. Sårodling ska tas från sårbotten eller kanter efter noggrann rengöring och innan antibiotika sätts in. Laboratorieremissen ska innehålla information avseende sårets lokalisering, eventuell diabetes eller immunosuppression samt pågående eller planerad antibiotikabehandling. En bra remiss ger ett mer adekvat svar från laboratoriet.

Odling under pågående antibiotika är ofta missvisande. Odlingsfyndet i sig avgör inte om antibiotika ska ges, men kan kan vägleda i val av antibiotika om behandling är indicerad.

Venösa sår

Antibiotika är mycket sällan aktuellt! Undantag vid erysipelas, cellulit och abscess. Smetigt, gult sår med nekroser behandlas med mekanisk upprensning samt upprensande förband – sällan med antibiotika!

Arteriella sår

Djupa infektioner och osteit är relativt vanligt och kräver vanligen såväl antibiotika som kirurgi. Torra svarta nekroser och ytliga sår utan omgivande rodnad och värmeökning antibiotikabehandlas inte.

Fotsår hos diabetiker

Infektion ger vanligen diskreta symtom. Var aktiv med utredning avseende osteit. Misstanke på akut djup infektion i foten innebär snabbt ställningstagande till kirurgi och intravenös antibiotika. Vid ytlig infektion dominerar Staphylococcus aureus, vid djup infektion oftast blandflora.

Tolkning av odlingsfynd i sår

Positiv sårodling är i sig inte indikation för antibiotikabehandling. Det ses som bifynd i majoriteten av svårläkta sår. Bedöm om det finns en sårinfektion (ökad rodnad, smärta, sekretion samt svullnad och eventuellt feber). Antibiotika ges endast vid kliniska infektionstecken.

Undantag är betahemolytiska streptokocker, då tecken på erysipelas i regel ses. I första hand fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3 (vid vikt över 90 kg, se dosering under Erysipelas i kapitel Infektionssjukdomar, Hud- och mjukdelsinfektioner. Vid allvarlig pc-allergi: klindamycin 300 mg x 3. Behandlingstid 10 dagar.

Staphylococcus aureus tillhör normal sårflora. Behandlas endast om kliniska tecken på infektion finns. I första hand flukloxacillin 1 g x 3. Vid allvarlig pc-allergi: klindamycin 300 mg x 3. Vanlig behandlingstid är 7–10 dagar.

Vid osteit ges flukloxacillin 1,5 g x 3 eller klindamycin 300 mg x 3; lång behandlingstid krävs. Kontakta gärna infektionsläkare för råd avseende antibiotika när såret inte läker som förväntat eller vid misstanke om osteit.

Pseudomonas aeruginosa kan ibland ge infektion med grönaktig sekretion. Lokalbehandling är oftast tillräckligt t.ex. omslag med Ättiksyra APL kutan lösning 5 mg/ml, under 15–30 minuter (skall ej sköljas bort) eller Iodosorbförband.

Enterokocker och gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus m.m.) är sällan av klinisk betydelse. Dessa kan dock i undantagsvis ha betydelse vid djup infektion om växt av en mikrob i renkultur i upprepade odlingar.

Koagulasnegativa stafylokocker tillhör normal hudflora.

Anaeroba bakterier kan ha betydelse vid djupa infektioner/abscesser. Behandlas med metronidazol 500 mg x 3 eller klindamycin 300 mg x 3.

Svamp återfinns ibland i sårodlingar. Detta fynd styrker att debridering av såret är viktigt, men kräver ingen systemisk behandling.

Dokumentation

För att dokumentera lokalisation av såret, använd gärna standardmallar.

Vid varje behandlingstillfälle dokumenteras

  • Sårdiagnos t.ex. arteriellt sår, venöst sår.
  • Sårets utseende och storlek t.ex. med foto, avritning, mätning av såryta och/eller sårvolym (förslagsvis 1–4 veckors mellanrum).
  • Sekretion, färg, konsistens och lukt.
  • Hudens utseende runt såret, eksem, rodnad eller maceration.
  • Smärta, eventuellt 10-gradig VAS/NRS skala.
  • Vilket/vilka sårbehandlingsmaterial som används och om det ändras – motivera varför.
  • Eventuell kompressionsbehandling.
  • Behandlingsmål.

Mer information:

Vårdhandboken: Bedömning och dokumentation.

Christina Lindholm: Vad stör sårläkningen?

Patientinformation om bensår finns på 1177.se/bensår.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Sår.

Senast ändrad: