Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Fotsår hos diabetiker

Inledning

Fotkomplikationer vid diabetes; sår, infektioner och deformiteter, innebär ett stort lidande för patienten och är den diabeteskomplikation som orsakar samhället störst kostnader.

I Sverige är prevalensen av fotsår 8,3 % bland diabetiker äldre än 25 år. Uppskattningsvis 40-60 % av icke traumatiska amputationer i västvärlden görs på diabetiker, mer än 80 % av dessa föregås av ett fotsår. Anatomiskt lokaliseras såren distalt till tår (dig. I och V vanligast), MTP-lederna, calcaneus samt metatarsalbenen.

Studier har visat att amputationsfrekvensen vid diabetes går att minska genom framförallt profylaktiska åtgärder samt bedömning av multidisciplinärt diabetesfotteam vid aktuellt/tidigare sår, arteriell insufficiens samt fotdeformationer. Profylax och behandling av fotsår är komplex. Många olika aspekter ska beaktas där metabol kontroll, tryckavlastning, kärlbedömning och infektion är de allra viktigaste.

Vårdkedjan

För att uppnå optimalt resultat av en behandling krävs kontinuitet, kompetens, resurser och tydliga rutiner i en välorganiserad vårdkedja samt ett fungerande kontaktnät som spänner över hela vårdkedjan med gemensamt synsätt och samarbete.

Närsjukvården

Primärvården har ansvaret för prevention, i syfte att förhindra såväl uppkomst av fotsår som utveckling av sena komplikationer hos diabetiker.

Specialmottagningar

Multidisciplinär fotmottagning för diabetiker finns på ortopedkliniken HSV och HSH. I Kungsbacka finns en fotmottagning för de patienter som har medicinsk fotvård på Medicinkliniken.

Remiss skickas till respektive ortopedimottagning, HSV och HSH.

Vårdriktlinje Multidisciplinära diabetesfotteam

Patogenes

Neuropati

Sensorisk neuropati leder till känselbortfall och förekommer hos majoriteten av diabetiker med fotsår. 80 % av alla sår uppkommer på grund av någon form av trauma mot foten, där tryck från skor är vanligast. Fotsår som utsätts för tryck läker inte.

Motorisk neuropati leder till förändringar av tryckfördelningen i foten, samt förändrat gångmönster.

Autonom neuropati leder till förlorad förmåga att svettas, vilket ger torra fötter och sprickbildning.

Angiopati

Perifer kärlsjukdom är den viktigaste riskfaktorn för amputation vid diabetes. Uttalad syrebrist i vävnad kan förekomma utan vilovärk vid diabetes på grund av samtidig neuropati, vilket försvårar bedömningen. Svår smärta kan dock förekomma, oftast vid sängläge. Denna lättar ofta om benet hänger ner. Såren är ofta svarta och nekrotiska.

Makroangiopati, storkärlssjukdom, debuterar och progredierar snabbare och med mindre smärtor än hos icke-diabetiker. Mediaskleros (förkalkning i kärlets media) ger stela kärl med falskt förhöjda ankeltryck.

Mikroangiopati, småkärlssjukdom, innebär nedsatt cirkulation i små blodkärl.

I dessa fall är tåtrycksmätning obligatoriskt.

Ödem

Cirka 50 % av diabetiker med fotsår har ett ödem, vilket är en mycket begränsande faktor för läkning. Se vidare under kapitel Bensår - Ödem.

Osteoartropati

Skelettförändringar i fötter är relativt vanligt hos diabetiker med distal neuropati. Dessa kan yttra sig i form av urkalkning, ökad frakturfrekvens av skelettet i foten. Den allvarligaste formen är så kallad Charcotfot. Skelettdeformeringarna leder till ökad risk för tryckskador med sår.

Charcotfot

Detta är ett tillstånd som kan drabba diabetiker och orsakas av en aseptisk inflammation i ben, senor och ledkapslar. Symtomen är relativt plötsligt uppträdande av rodnad, svullnad, värmeökning och smärta i foten. Inflammationsparametrar kan vara förhöjda men feber och leukocytos saknas. Tillståndet kan misstolkas som trombos, djup infektion eller gikt. Diagnosen kan inte alltid ställas med vanlig slätröntgen utan kan behöva kompletteras med MR inom 2 veckor. Behandling är direkt immobilisering och avlastning av foten i ett funktionellt läge samt remiss till ortopedmottagning nästa dag.

Akut Charcotfot ska handläggas av ortopedspecialist.

Infektioner

Infektion är sällan primär orsak till fotsår hos diabetikern, men etablerad infektion i ett fotsår påverkar förloppet markant. Fotinfektioner hos diabetespatienter är mycket varierande i sin kliniska presentation, utbredning och svårighetsgrad. En försämrad blodtillförsel ger nedsatt lokalt infektionsförsvar vilket gör diabetespatienten extra känslig för infektion. Infektioner höjer även blodsockernivån, vilket kräver korrigering av läkemedelsbehandlingen. Djupa infektioner och osteit är en vanlig orsak till amputation, speciellt om patienten har en samtidig arteriell insufficiens.

Nutrition

Se mer under Bensår, avsnitt nutrition.

Utredning

Fotstatus bör bedömas av diabetesansvarig läkare minst en gång om året. Förekomst av neuropati fastställs genom att testa känseln med t.ex. monofilament eller genom test av vibrationssinne. Bedömning av den arteriella cirkulationen görs genom att palpera pulsar, om möjligt, samt genomföra tåtrycksmätning.

 

Riskfotkategorierna enligt NDR är dessa:

Riskfotkategori 1: Frisk fot - diabetes utan komplikationer

Riskfotkategori 2: Neuropati och/eller angiopati

Riskfotkategori 3: Tidigare fotsår, fotdeformiteter, grav callus, amputation

Riskfotkategori 4: Pågående allvarlig fotsjukdom – sår, kritisk ischemi, infektion, Charcot-fot

Trycksår

Vanligaste lokaliseringen för trycksår på fötterna är tårna, plantan (fotsulan), metatarsalhuvudena (speciellt 1 och 5) samt hälen, men andra ställen kan också förekomma. Trycksåren är vanligen skarpt avgränsade med  förtjockade sårkanter.

Vid uppkommet trycksår ska man fastställa hur såret uppkommit för att kunna förhindra fortsatt tryck. Vanligast är tryck från skor, men sår kan också uppkomma vid gång utan skor (plantara sår vid fotdeformationer), i liggande (främst hälsår och sår över fotknölarna hos personer med nedsatt rörlighet) samt vid tryck från rullstol, skenor, remmar med mera. Inspektera även fötterna i övrigt, avseende deformationer och symtom på tryck.

Cirkulation

Sår orsakat av nedsatt cirkulation sitter oftast perifert på foten. Kritisk ischemi med risk för gangränutveckling kan föreligga redan vid ett ankeltryck på < 70 mmHg vid samtidigt sår och vid tåtryck < 50 mmHg (riktvärden). Vid stela kärl med falskt höga dopplertryck eller mikroangiopati ska tåtrycksmätning göras. Foten är ofta lätt rodnad, svullen och kall. Vid samtidig infektion kan den dock vara varm.

Perifer cirkulationsundersökning utförs på KlinFys HSH. På diabetiker utförs också undersökningen på ortopedmottagningen HSV och HSH, samt på medicinmottagningen HSK.

Kärlkirurgisk bedömning vid fotsår hos diabetiker ska alltid göras om såren inte läker som förväntat inom 4 veckor.

Infektion

Diagnostiken är huvudsakligen klinisk, men laboratorieprover (CRP, Hb, LPK, elstatus) och radiologiska undersökningar kan vara av viss hjälp. Laboratorieprover kan dock vara helt normala vid begränsad infektion. Symtom på infektion är nytillkommen rodnad, ömhet och svullnad samt ökad sekretion från såret. Smärta kan helt saknas även vid omfattande infektion, om patienten har en samtidig neuropati. Feber kan förekomma men saknas ofta. Förhöjda blodsockervärden kan bero på infektion.

Osteit föreligger om man har ben synligt i såret eller om man känner ben vid sondering av sår eller fistel. Synliga destruktioner på skelettröntgen ses oftast först vid långvarig och omfattande osteit.

Profylax

Informera och uppmuntra patienten till profylax. Var god se patientinformation via Diabeteshandboken.se.

Fotvård

Alla diabetespatienter med ökad risk för fotsår skall kontrolleras av en fotterapeut utbildad i medicinsk fotvård. Till riskgrupperna hör diabetiker med neuropati, perifer cirkulationsrubbning, fotdeformiteter, tidigare fotsår eller amputation, stört gångmönster och/eller nedsatt syn. Fotvårdens uppgift är att genom undervisning öka patientens kunskap i fotvård. Genom behandling av hud, hudskador och naglar åstadkommer man en bättre fotstatus och förhindrar därmed uppkomst av sår. Tänk på skorna ska passa fotens form!

Rutin för medicinsk fotvård för NSVH hittas på Region Hallands intranät. Skriv Medicinsk fotvård NSVH i sökfältet.

Behandling

Medicinsk behandling, se kapitel Diabetes.

Rökstopp!

Förbättrad cirkulation

Vid påvisad signifikant perifer arteriell insufficiens är kärlkirurgisk intervention ofta helt avgörande för läkning av såret, undvikande av amputation och bibehållen gångförmåga. Om det är tekniskt möjligt ska detta alltid noga övervägas.

PTA (perkutan transluminal angioplastik), med stentinläggning vid behov, är ett relativt skonsamt ingrepp som kan genomföras även vid hög ålder, medan bypassoperation är ett betydligt större ingrepp. Amputation ska inte göras utan att möjligheter till kärlintervention uttömts. Patientens allmäntillstånd, framförallt avseende hjärt- och njurstatus, och en dålig prognos för framtida möjlighet att kunna stå/gå på benen, trots framgångsrik kärlkirurgi, ska dock vägas in. En optimal blodförsörjning är mycket viktigt för läkning av en fotinfektion, liksom för läkning efter nödvändig distal amputation. Revaskularisering leder till minskat antal amputationer på lägre nivå. Resultaten är likvärdiga med de hos icke diabetiker.

Tryckutjämning/avlastning

Tryckutjämning/avlastning är en viktig åtgärd för att uppnå läkning. Remiss till ortopedteknisk avdelning för fotbäddar, skokorrigering, skoutprovning eller ortoser är ofta aktuellt. Avlastande gipsbehandling kan vara aktuellt. Remiss skickas till ortopedmottagning.

Hälsår efter immobilisering i säng är ett stort problem och utgör speciellt stor risk för underbensamputation. Profylaktisk tryckavlastning hos riskpatienter bör förhindra detta men har en tryckskada eller sår uppstått ska omgående adekvat tryckavlastning åstadkommas. Ta gärna hjälp av arbetsterapeut eller annan sakkunnig.

Infektion

Infektion är nästan aldrig den primära orsaken till att patienten fått ett sår. Antibiotika ensamt läker inte fotsåret om inte den primära orsaken, som tryck eller arteriell insufficiens, också åtgärdas.

Tidig diagnostik och adekvat behandling av kliniska infektioner är dock mycket viktigt och minskar risken för amputation. För att avgöra om antibiotikabehandling är indicerat måste man titta på såret och foten samt väga in patientens allmäntillstånd! För tolkning av odlingssvar, se under kapitel Bensår - Infektion.

Behandling riktas i första hand mot betahemolytiska streptokocker och/eller S. aureus. Erysipelas behandlas med fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3 (doseras efter vikt), se kapitel Infektion. I övriga fall är flukloxacillin 1 g x 3 förstahandsval. Vid ytlig infektion är vanligen 7-10 dagars behandling tillräcklig. Klindamycin 300 mg x 3 ges vid pc-allergi.

Vid djupa svåra infektioner ses ofta en blandflora och även gramnegativa bakterier, enterokocker och/eller anaeroba bakterier kan ha betydelse, varvid en bredare antibiotikabehandling kan vara indicerat. Sjukhusvård och dränering är oftast indicerat i dessa fall!

Vid osteit är stafylokocker vanligaste agens. Behandlas i första hand med högdos flukloxacillin 1,5 g x 3, som långtidsbehandling. Djupa odlingar eftersträvas. Till skillnad från i stora delar av Europa är MRSA ännu inget stort problem på svenska diabetesfotmottagningar, men hög uppmärksamhet rekommenderas.

Kontakta gärna infektionsläkare för råd avseende antibiotika när såret inte läker som förväntat eller vid misstanke om osteit.

Revision - Amputation

Vid djupa infektioner som plantarabscesser är akut kirurgi med uppklyvning och revision direkt avgörande för fotens öde. Kräver akut åtgärd!

Vid utbredd osteit och mjukdelsinfektion är en mer omfattande kirurgisk revision ofta nödvändig. Mindre osteiter i t.ex. tår kan ofta läkas konservativt med antibiotika. Fuktiga nekroser och smetiga beläggningar i såret avlägsnas mekaniskt eller med upprensande omläggningsmaterial. Torra svarta nekroser och svarta tår lämnas ifred.

Innan beslut om amputation fattas ska alltid andra möjligheter som kärlintervention, adekvat tryckavlastning och antibiotikabehandling vara uttömda. Amputation på så låg nivå som möjligt ska eftersträvas.

Dokumentation

Se kapitel Bensår - Dokumentation.

Se även Vårdhandboken.

Referenser

Diabeteshandboken.se

Patientinformation via Diabeteshandboken.se

Boken SÅR av Christina Lindholm.

SBU-rapport om svårläkta sår från 2014.

Senast ändrad: