Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Polymyalgia reumatika och jättecellsarterit

Polymyalgia reumatika (PMR) och jättecellsarterit (temporalisarterit) är inflammatoriska tillstånd hos äldre (>50 år). Incidensen stiger med åldern.

Kliniska symtom

PMR karaktäriseras av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel, ofta i förening med allmänsymtom. Association till jättecellsarterit finns. Symtom på det senare är huvudvärk tinning/nacke, tuggklaudikatio och skalpömhet. Ibland kan ömma och förtjockade artärer palperas i tinningar och skalp. Engagemang av intrakraniella kärl kan leda till blindhet. Jättecellsarterit förekommer även i andra kärl.

Ledinflammation kan förekomma.

Tänk på att samma symtom kan förekomma vid andra sjukdomar, särskilt maligniteter.

Utredning för diagnos

Gör en liten malignitetsutredning: allmänstatus inklusive bröstpalpation, rektalundersökning, lungor, lymfkörtlar, Hb, LPK, TPK, proteinanalys PSA, FHb, SR/CRP, TSH, lungröntgen, ALP och kreatinin.

Vid misstanke på jättecellsarterit bör kärlbiopsi (remiss ÖNH) utföras inom en vecka från påbörjad behandling för säkerställande av diagnos. Kärlbiopsin har dock låg sensitivitet.

Inför behandling med kortison bör utöver lungröntgen även remiss för bentäthetsmätning (DXA) utfärdas. OBS: Tänk på att tuberkulos kan aktiveras vid högre kortisondoser (≥15 mg).

Vid synsymtom akut remiss till medicinklinik för ställningstagande till intravenös kortisonbehandling.

Behandling

Polymyalgia reumatica (PMR)

Vid typiska tecken på PMR insätts prednisolon.

Behandlingen förväntas ha snabbt insättande effekt på stelhet och värk samt SR och CRP. Detta konfirmerar i flertalet fall diagnosen. Efter en veckas behandling tas ny SR/CRP och ny läkarkontakt för utvärdering.

  1. Prednisolon startdos 15-25 mg/d som en-dos.

    Vid riskfaktorer (se tabell 12.6) överväg lägre startdos (12.5 mg).

    • Om en påtaglig förbättring, normaliserade labsvar, men ej symtomfrihet morgon och förmiddag, omfördela då till 2-dos med dosövervikt på morgonen, ungefärlig fördelning 60 % + 0 + 40 % av dygnsdosen, istället för att öka dygnsdosen.
    • Minska dygnsdosen med 2,5 mg var 2-4:e vecka ner till 10 mg/d.
    • Minska därefter dygnsdosen från nivån 10 mg/d med 1,25 mg varje månad.
    • Förbered patienten på att återfall kan förekomma. I händelse av återfall - höj dosen ett steg över den senaste dos som gav symtomfrihet. Följ därefter utsättningsschemat igen, eller långsammare utsättning.
    • Behandlingstiden för kortisonbehandling vid PMR är 6 månader till några år.

  2. Kalk och D-vitamin ordineras samt beställ bentäthetsmätning p.g.a. planerad långtidsbehandling med kortison (>3 månader).
  3. Bisfosfonat startas 2 veckor efter att behandling med kalk och D-vitamin påbörjats om någon av följande punkter föreligger:

    • Postmenopausala kvinnor och män över 65 år
    • Tidigare fragilitetsfraktur
    • Bentäthet lägre än -1 i T-score (osteopeni eller osteoporos) enligt DXA
    • Se även kapitel Osteporos.

  4. Överväg magsårsprofylax (protonpumpshämmare).

Tabell 12.6

Riskfaktorer som kan påkalla en lägre startdos prednisolon vid PMR.
Riskfaktorer
Hjärt-kärlsjukdom Katarakt och glaukom
Diabetes Kroniska och återkommande infektioner
Magsår Pågående behandling med COX-hämmare
Osteoporos, spec. efter nyligen fraktur

Jättecellsarterit

Vid misstanke om jättecellsarterit är snabbt insatt behandling av största vikt.

  1. Prednisolon 40-60 mg utan dröjsmål vid misstanke. Efter ca 4 veckors behandling och normalisering av SR och CRP kan nedtrappning påbörjas enligt schema:

    • Minska dygnsdosen med 10 mg varannan vecka till 20 mg/d.
    • Minska dygnsdosen med 2,5 mg var 2-4:e vecka till 10 mg/d.
    • Minska dygnsdosen med 1,25 mg varje eller varannan månad.
    • Förbered patienten på att kliniska återfall kan förekomma - höj då dosen ett steg över den senaste dosen som gav symtomfrihet, och följ därefter utsättningsschemat igen, eventuellt långsammare.

  2. Kalk och D-vitamin ordineras samt beställ bentäthetsmätning pga. planerad långtidsbehandling med kortison (>3 månader).
  3. Bisfosfonat startas 2 veckor efter att behandling med kalk och D-vitamin påbörjats om någon av följande punkter föreligger:

    • Postmenopausala kvinnor och män över 65 år
    • Tidigare fragilitetsfraktur
    • Bentäthet lägre än -1 i T-score (osteopeni eller osteoporos) enligt DXA

  4. Överväg magsårsprofylax (protonpumpshämmare).

 

Räkna med en behandlingsduration på minst 2-3 år ofta längre innan en framgångsrik avslutning av terapin kan ske.

  • Under hela behandlingstiden skall dosen hållas minimal och patienten symtomfri.
  • Det finns ingen lägsta ofarlig steroiddos för osteoporosutveckling och risk för kotkompression.

Kortisonsparande behandling

Vid svårighet att under kortisonbehandling komma ner i dos <10 mg kan remiss till reumatolog övervägas. På remissen behövs då information om de nedtrappningsförsök som gjorts, hur många, vid vilken dos och hur snabbt symtom och inflammation i laboratorieprover försämrats. Hos reumatolog kan behandling med tocilizumab (RoActemra) övervägas.

Äldre

Peroralt kortison innebär en ökad risk för mag-tarmbiverkningar och osteoporos.

Senast ändrad: