Orsaker, utredning och behandling

Inledning

Enures är ett vanligt hälsoproblem – man räknar med att 7 - 10 % av sjuåringar är sängvätare. Obehandlad sängvätning försvinner i regel spontant hos cirka 15 % av patienterna per år men fortfarande vid 15 års ålder har cirka 1 % kvar sina besvär. Man vet genom forskning att självkänslan hos många barn med enures är sänkt, men förbättras då barnet så småningom kan sova torrt. Därför bör barn/familjer informeras om och erbjudas behandling från 6 - 7 års ålder då motivationen hos barnet också brukar komma.

Begreppet sekundär enures används för barn som varit torra > 6 månader, men blir nattvåta igen.

Orsaker

Nattlig polyuri (den normalt förekommande sänkningen av urinproduktion under sömn uteblir) eller otillräcklig hämning av detrusormuskeln eller kombination av dessa. Dessutom är djup sömn en förutsättning för sängvätningen. Ärftlighet är en viktig faktor.

Utredning

Utredning kan i regel ske i primärvården. Viktigt är att fråga om samtidig daginkontinens då den bör åtgärdas först med råd om goda toavanor och enkel uroterapi i form av instruktion att gå och kissa med 2 - 3 timmars intervall dagtid (oavsett om man är kissnödig eller ej). Även förstoppningsproblem ska efterfrågas och vid behov åtgärdas. Fråga om hur ofta nattvätan inträffar.

Samtidiga allmänsymtom, överdriven törst med behov av att dricka nattetid, dålig stråle och krystkissning är exempel på signaler som måste utredas vidare.

Urinsticka ska alltid tas, främst för att utesluta diabetes mellitus. Vid sekundär enures och vid samtidig daginkontinens behöver man också utesluta urinvägsinfektion och i sin undersökning inkludera inspektion av rygg (tecken på dold spina bifida), genitalia och neurologiskt status i nedre extremiteter.

Sömnapnéer kan också vara en orsak till enures varför symtom på detta bör efterfrågas.

Behandling

Behandling för sängvätning bör erbjudas från 6 - 7 års ålder. Information om att åkomman ofta är ärftlig, dessutom mycket vanlig och är spontant övergående är viktig för att ge barnet hopp och en känsla av att inte vara ensam med problemet. Informera om behandlingsalternativen nedan. Grundprincipen är att barnet/familjen får välja det man tycker passar bäst.

Enureslarm kan rekommenderas i första hand förutsatt att familjen är motiverad för detta och har bäst chans att fungera om nattvätan inträffar > 50 % av nätterna. Larmet är billigt och kan i cirka 2/3 av fallen på ett par månader få barnet torrt på natten. Enureslarm lånas ut på regionens barnmottagningar – skicka remiss! En specialintresserad sköterska instruerar om larmet och följer upp behandlingen. En bra remiss med uppgift om eventuella symtom eller inkontinens dagtid, genomfört status och urinsticka, uppgift om ungefär hur ofta nattvätan inträffar, samt att familjen är motiverad för larmbehandling underlättar. Familjen kan då kallas direkt till sköterska som handlägger larmbehandlingen utan onödig fördröjning.

Desmopressin (Nocutil, Minirin) hämmar diuresen och minskar därmed urinvolymen nattetid. Behandling kan ske antingen för tillfälligt bruk, t.ex. då barnet ska sova borta, eller för långtidsbehandling. I det senare fallet ska uppehåll med medicineringen göras under en vecka med cirka tre månaders intervall för att se om problemet kvarstår. Vid tillfällig behandling bör man först ha utvärderat effekten och provat ut lämplig dos under cirka två veckors tid. Chansen för framgång är ungefär samma som för larmet.

Desmopressin ges antingen som vanlig tablett (Nocutil) eller som frystorkad munsönderfallande tablett (Minirin). Nocutil har en bättre kostnadsbild än Minirin men upptaget av desmopressin i munslemhinna är säkrare än i tarmen, varför det kan vara värt att prova munsönderfallande Minirin om dålig effekt uppnås med Nocutil eller vid svårighet att svälja vanlig tablett med minimalt vätskeintag.

Dosen ges 1 timme före sänggående. Vätskeintaget ska minimeras från en timme innan dosen ges och under natten då risk för vattenretention annars finns. Dosen för Nocutil är 0,2-0,4 mg och för Minirin 120-240 µg och lägsta effektiva dos eftersträvas.

Vid start av behandlingen är det lämpligt att förskriva en förpackning om 30 tabletter à 0,2 mg respektive 120 µg för att utvärdera om läkemedlet har effekt. Det kan vara en fördel att börja med den högre dosen för att snabbare bedöma effekten.

I terapiresistenta fall kan desmopressin och larm kombineras. Hygienlakan och blöjor kan vid behov förskrivas av distriktssköterska från 5 års ålder.