Allergi och eksem hos barn och ungdomar

Allergiska symtom och astma är vanligt förekommande i barn- och ungdomsåren och kräver betydande sjukvårdsinsatser på såväl sjukhus som inom närsjukvården.

Cirka 5 % av alla sjuåringar är pollenallergiska med symtom från näsa/ögon. Det talet stiger till 10 % för 14-åringar och till 15 % för unga vuxna.

För pälsdjursallergi är motsvarande tal 5–10 %.

Cirka 15–20 % av alla barn har eksem under kortare eller längre tid.

Eftersom dessa besvär är så vanliga är det nödvändigt att flertalet patienter på ett tillfredsställande sätt tas om hand i närsjukvården. Endast en mindre del kan få sin vård på någon av länets barn- och ungdomsmottagningar.

Remisser

Eksem

• Mycket utbredda eksem och/eller svåra eksem som inte svarar på insatt behandling.
• Frekventa försämringar utan påvisbar orsak.
• Eksem som orsakas av födoämnesöverkänslighet och där diet/elimination inte haft avsedd effekt.

Rinit/Rinokonjunktivit

• Om optimal medicinsk behandling inte ger tillfredsställande hjälp och/eller ger alltför mycket biverkningar. Observera att inte tillfredsställande hjälp även kan inkludera kvarstående trötthet och koncentrationssvårigheter.
• Om behandlingen inte är praktiskt genomförbar och allergenspecifik immunterapi (AIT) – hyposensibilisering (”allergivaccination”) kan bli aktuell. Indikation för AIT ökar vid samtidig astma.

Födoämneskänslighet

• Misstänkt eller påvisad överkänslighet där utredning, eliminations- och provokationsförsök inte resulterat i förbättring av symtomen.
• Multipel födoämnesöverkänslighet.

Urtikaria

• Kronisk urtikaria, eller svårbehandlad urtikaria och dagliga besvär i mer än sex veckor.

Bi- och getingallergi

• Allmänreaktion: andningsbesvär, blodtrycksfall, svimning, angioödem. Remittera inte vid enbart urtikaria eller kraftig lokal reaktion.

Antibiotikareaktioner

• Reaktion med anafylaktisk chock eller mukokutant syndrom.
• Kraftig allergisk reaktion tidigt i behandlingsfasen, 0–3 dagar.
• Svår urtikaria under pågående behandling.

Eksem

Eksem hos späda och små barn drabbar cirka 20 % av populationen före 5 års ålder. Prognosen är oftast god och endast 10–20 % av dessa har kvar eksem när de blir vuxna.

Risken för ett bestående eksem är särskilt stor om eksemet varit mycket svårt och om det omfattat händerna. Dessa patienter löper en tämligen stor risk att få kroniskt handeksem.

Föräldrarna tror sig ibland ha märkt en försämring av vissa födoämnen och vill gärna ha barnet utrett för eventuell allergi. Vid eksem som enbart är lokaliserat till böjveck och/eller skinkor kan man vid utredning nästan aldrig påvisa någon allergi som inte varit känd tidigare. Föräldrarna bör upplysas om att vissa födoämnen ofta ger hudrodnad och ökad klåda hos patienter med eksem. Detta beror dock inte på en allergi utan på att dessa produkter innehåller ämnen som har en direkt retande effekt på huden. Känsligheten kan variera beroende på i vilket skick huden befinner sig. Om detta gäller många ämnen bör barnet remitteras till barn- och ungdomsläkare.

Behandling

Mjukgörande

Förstahandsval är Canoderm som är bättre fuktbindare och som erfarenhetsmässigt sällan svider trots 5 % karbamid. Ett observandum är att Canoderm kan, via generiskt utbyte på apotek, bytas till annat karbamidinnehållande preparat som kan ge rodnad och sveda.

Andrahandsval är Miniderm som har glycerin som fuktbindande substans. Miniderm Duo är ett kombinationspreparat med både glycerin och karbamid.

Föräldrarna ska noga instrueras att smörja in barnet flera gånger dagligen med rikligt med mjukgörande kräm. Observera att krämåtgången blir stor (se Tabell 3.1), skriv ut förpackningsstorlekar som täcker behovet för tre månader.

Underhållsbehandling med mjukgörande krämer ingår i behandlingen och ska skrivas på recept med förmån.

Antiinflammatorisk behandling

Kortisonkräm ska masseras in i huden, rikligt. Behandlingstiden avgörs av effekten på eksemet. Glesa ut behandlingsintervallet när effekt har erhållits.

För ansikte:

• Grupp I-steroid, hydrokortison (Hydrokortison Evolan, Mildison). Appliceras 1 x 2.
• Takrolimus (Protopic 0,03 %), inte till barn under 2 år.
• Pimekrolimus (Elidel 1 %), inte till barn under 2 år.
• Takrolimus (Protopic 0,1 %), från 16 års ålder.

Vid långtidsbehandling finns god dokumentation avseende att använda takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) istället för steroider. Protopic eller Elidel appliceras två gånger dagligen tills läkning. Därefter kan applikationen fortsätta två gånger per vecka för att förhindra nya eksemutbrott och förlänga de utbrottsfria perioderna.

Övriga delar av kroppen:

• Grupp II-steroid: hydrokortisonbutyrat (Locoid) eller klobetason (Emovat). Appliceras 1 x 2.
• Grupp III-steroid: mometason (Ovixan, Elocon). Appliceras 1 x 1.

Övrig behandling

Vid eksem kan klädesplagg med DermaSilk prövas för att lindra symtom. Vid eksem med samtidig kvalsterallergi kan kvalsterskydd vara effektivt.

Båda beställs från Medeca AB (via webbhandel eller på 018–25 85 30) som också kan bistå med rådgivning.

Rinit/rinokonjunktivit

Pollenutlösta besvär

Detta är en kvantitativt stor patientgrupp som med fördel kan skötas i primärvården. Så länge man enbart ger allergiförebyggande och/eller symtomlindrande medel behöver ingen utredning göras eftersom anamnesen ger en tillräckligt säker diagnos. Det svåraste är att övertyga föräldrarna om detta.

Allmänna råd

Möjligheterna att undvika vindspritt pollen är små, men man bör råda patienten att under besvärsperioden:

• Inte vädra sovrummet förrän på kvällen då pollenhalten är lägst.
• Inte hänga sängutrustning eller kläder på vädring eller tork utomhus.
• Vara noga med att tvätta händer och duscha innan sänggående för att minska pollenmängden på kroppen.

Behandling

Behandlingstrappa för allergisk rinit finns i Figur 3.1.

Egenvård

Vid lindriga till måttliga besvär rekommenderas antihistamin i tablettform (cetirizin, desloratadin eller loratadin), samt eventuellt tillägg av nässpray eller ögondroppar med levokabastin (Livostin). Mot konjunktivit kan ögondroppar natriumkromoglikat (Lecrolyn eller Lomudal) prövas i styrkan 40 mg/ml. Engångspipett eller Lecrolyn Sine innehåller inte konserveringsmedel och svider mindre.

Den dagliga medicineringen kan påbörjas vid första tecken på symtom.

För individer som har årligen återkommande problem kan det vara en fördel om den dagliga medicineringen påbörjas innan de första symtomen märks. Detta är dock individuellt och får erfarenhetsmässigt utprovas för den enskilde patienten.

De dagar exponeringen för pollen är extra stor räcker ibland inte detta skydd, och komplettering med avsvällande näsdroppar respektive extra doser ögondroppar kan behövas. Vid utpräglad nästäppa bör nasal steroid prövas.

Förskrivning

De preparat som rekommenderas för egenvård kan även skrivas på recept vid mer långvariga besvär. Då finns även oral lösning och munsönderfallande tabletter som alternativ. Barn > 11 år bör behandlas vanliga tabletter. För barn 1–11 år är oral lösning desloratadin (Aerius) förstahandsval. I enskilda fall i åldersgruppen 6–11 år kan munsönderfallande tablett desloratadin (Caredin) vara ett alternativ.

Behandling med lokal steroid som nässpray, mometason, påbörjas om symtomlindring för näsbesvären är otillräcklig och speciellt då nästäppa utgör en betydande del av symtombilden eller om patienten söker under säsong med besvär som pågått en tid.

Vid otillräcklig effekt av lokal steroid kan kombinationspreparat med azelastin + flutikason (Dymista) användas innan eventuell remiss till ÖNH.

Depotsteroid ska inte användas. Är symtomen så besvärliga att en generell steroidbehandling övervägs bör patienten remitteras för bedömning.

Vid svåra konjunktivala besvär kan olopatadin (Opatanol) förskrivas.

Vid behov av kortisonögondroppar – remiss till ögonläkare.

Rinit/konjunktivit av annan allergisk orsak

Pälsdjur (främst katt och hund) samt i Halland även kvalster, är vanliga orsaker till allergiska besvär bland barn och ungdomar. Anamnesen ger oftast besked, glöm inte indirekt djurkontakt via kamraters kläder.

Patienter med kvalsterbesvär har ofta näsbesvär på morgonen i form av nästäppa, snuva eller nysningar. Diagnosen kan vid behov säkerställas med blodprov. Vid konstaterad pälsdjursallergi bör djuren avlägsnas och bostaden städas.

Vid kvalsterallergi är kvalsterskydd effektivt – beställs från Medeca AB, via webbhandel eller på 018–25 85 30, som också kan bistå med rådgivning.

Vid behov rådfråga närmsta barnmottagning.

Kronisk rinit

Om rimliga miljöförbättrande åtgärder inte hjälper kan behandling med lokal steroid i minst 6–8 veckor ges. Glöm inte differentialdiagnoserna sinuit och adenoid.

Systemeffekt kan uppkomma vid behandling med nasal steroid i hög dos, varför lägsta effektiva dos bör eftersträvas samt längdtillväxt bör följas vid långtidsbehandling.

Allergivaccination (allergenspecifik immunterapi – AIT)

Bör övervägas vid allergi mot pollen, kvalster, katt och hund där konventionell behandling med antihistamin och nasal steroid enligt ovan prövats och inte gett tillräcklig effekt. Detta gäller särskilt om astmasymtom tillkommit eller om det finns stor påverkan på allmäntillståndet.

Innan behandling kan bli aktuell ska eliminering av allergenkällor ha skett.

Vid allvarlig reaktion på bi- och/eller getingstick ska patienten remitteras för bedömning av allergolog.

Subkutan behandling (SCIT)

Subkutan behandling bedrivs på specialistmottagningar och kan ges mot geting, bi, hund, katt, kvalster, björk och timotej.

Peroral behandling (SLIT)

Vid gräspollenallergi och kvalsterallergi finns också perorala alternativ. Behandlingen ska initieras av specialist.

Grazax är godkänt att ge till barn från 5 års ålder vid gräspollenallergi som ska vara det dominerande problemet, indikationerna samma som för injektionsbehandling.

Acarizax är godkänt att ge till barn från 12 års ålder vid kvalsterallergi som ska vara det dominerande problemet, indikationerna samma som för injektionsbehandling.

Itulazax är idag endast godkänt att ge till vuxna från 18 års ålder vid lövträdpollenallergi.

Anti-IgE behandling

Antikroppar mot IgE (Xolair) finns tillgängligt. Godkänt från 6 års ålder. Specialistpreparat vid svår allergisk astma och kronisk urtikaria som inte kan kontrolleras med konventionell behandling.

Urtikaria – Quinkeödem

Urtikaria kommer ofta i samband med virusinfektioner. Allergisk genes förekommer men är då lätt identifierbar, exempelvis födoämnen eller läkemedel. Enstaka episoder kräver sällan utredning.

• Antihistamin som tablett eller mixtur i minst en vecka.
• Om otillräcklig effekt av normaldos antihistamin, kan dosökning 2–4 ggr testas.
• Sederande antihistamin (hydroxizin, Atarax) kan övervägas som tillägg till natten.
• I undantagsfall kombineras antihistamin med peroral stötdos steroid, betametason (Betapred), 6–10 tabletter. Man bör inte upprepa steroiddos eller ge en steroidkur!

Ihållande urtikaria (> 6 veckor) med begränsad behandlingseffekt av antihistaminer kan remitteras till barnmottagning. För mer information om kronisk urtikaria se vidare kapitel Hudsjukdomar, Urtikaria.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Allergi, astma och KOL.