Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Urinvägsinfektioner

ESBL

Extended Spectrum Beta-Lactamas (ESBL) är enzymer som bryter ner penicilliner och cefalosporiner. ESBL-bildande bakterier är i ökad utsträckning resistenta mot kinoloner och trimetoprimsulfa. Kinoloner och cefalosporiner ökar risken för denna resistensutveckling.

ESBL-producerande bakterier är ofta behandlingsbara med nitrofurantoin och pivmecillinam vid distal urinvägsinfektion (UVI).

Ta urinodling vid UVI och samtidig graviditet, hos män, vid behandlingssvikt, recidiv, nylig vård på sjukhus eller utlandsresa samt vid tidigare känd ESBL.

Infektionsverktyget

Vid registrering till Infektionsverktyget är det viktigt att välja om en urinvägsinfektion är samhällsförvärvad eller vårdrelaterad. All UVI hos kateterbärare eller hos personer som nyligen haft KAD eller utfört RIK ska registreras som Vårdrelaterad UVI, med eller utan feber utifrån symtom. Detsamma gäller om symtomen debuterar 2 dygn efter inskrivning eller 2 dygn efter utskrivning från slutenvård.

Vid recidiv eller terapisvikt, där ny ordination ges inom 30 dagar från föregående ordination, ska den nya ordinationen kopplas till tidigare registrerad orsak.

Asymtomatisk bakteriuri (ABU)

Definition

Riklig växt (≥ 100 000 cfu/ml) av samma bakterie i två upprepade urinprov hos kvinnor eller ett prov hos män, eller i ett urinprov om nitrittestet samtidigt är positivt, hos en patient utan miktionsbesvär.

Praktisk definition: Positiv urinodling och symtomfrihet.

Förekomst

Förekomsten av asymtomatisk bakteriuri är 1 % hos flickor under de första levnadsåren och ökar sedan med cirka 1 % per decennium för att hos äldre kvinnor uppgå till 20–50 %. Hos äldre män är förekomsten något lägre. Högst förekomst ses hos personer på särskilt boende.

Se även KAD-associerad UVI nedan.

Behandling

Ingen behandling hos kvinnor annat än under graviditet (se UVI under graviditet nedan). Hos män behandlas ABU enbart inför prostatakirurgi.

Behandling av ABU har visats öka risken för symtomgivande UVI då de bakterier som hittats hos personer med långvarig ABU ofta är lågvirulenta och skyddar mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna. Att avstå behandling har inte visats öka risken för nedsatt njurfunktion eller dödlighet i långtidsstudier.

Illaluktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling vid ABU.

Äldre

Hos äldre finns inte något samband mellan förekomst av bakterier i urinen och ospecifika symtom som trötthet, förvirring och falltendens

Akut cystit/nedre urinvägsinfektion

Diagnos

85 % av kvinnor som söker för sveda och trängningar utan feber har akut bakteriell cystit. Infektionen läker spontant inom en vecka hos cirka 30 % av patienterna. Diagnos ställs vid nytillkomna besvär med minst två av följande: miktionssveda, täta trängningar eller frekventa miktioner. Eventuellt tas urinprov för nitrit- och leukocyttest.

Hos män tas alltid urinodling.

Klamydiaprov (VAS-kod: ChlaGC) bör övervägas hos sexuellt aktiv person vid dysuri. Hos kvinnor vaginalsekret och hos män urinprov (blåsinkuberat > 2 timmar).

Avseende behov av urinodling, se faktarutan om ESBL ovan.

Behandling

Enligt Läkemedelsverkets senaste rekommendationer styr patientens upplevda grad av besvär indikation för behandling av kvinnor; se Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård.

Lindriga besvär: Exspektans, ingen antibiotika, symtomlindring med receptfria smärtlindrande preparat och ökat vätskeintag.

Måttliga besvär: Exspektans, symtomlindring enligt ovan. Eventuellt recept i reserv.

Svåra besvär: Antibiotika direkt.

Vid behandling av män kan, vid lindriga besvär, odlingssvaret inväntas innan antibiotika insättes.

Pivmecillinam (Selexid) 200 mg 1 x 3 (till yngre kvinnor kan även doseringen 200 mg 2 x 2 i tre dagar övervägas) eller nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 (används inte vid nedsatt njurfunktion, om GFR < 40 mL/min).

Andrahandsval:

Trimetoprim (Idotrim) 160 mg x 2 efter resistensbestämning.

ESBL-producerande bakterier är ofta behandlingsbara med pivmecillinam eller nitrofurantoin vid distal UVI, se resistensbestämning.

Behandlingstid

Pivmecillinam och nitrofurantoin: 5 dagar hos kvinnor, 7 dagar hos män.

Trimetoprim: 3 dagar hos kvinnor, 7 dagar hos män.

Uppföljning

Ingen vid okomplicerad, sporadisk infektion.

Hos män tas vid fynd av stenbildande bakterie (Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, Ureaplasma) urinodling 2–4 veckor efter avslutad behandling. Fortsatt växt av stenbildande bakterie handläggs som recidiv, se recidiverande cystit nedan.

Anmärkning

Vid korttidsbehandling med Furadantin behöver inte allvarlig lungfibros befaras. Risken för reversibel överkänslighetsreaktion med hosta, feber och eosinofila lunginfiltrat (”Furadantinlunga”) är liten. Furadantin är kontraindicerat vid amning av barn yngre än en månad.

Terapisvikt

Diagnos

Urinodling, blåsinkubation så länge det går, helst > 4 timmar.

Behandling

Invänta odlingssvar eller byt till annat rekommenderat preparat.

Behandlingstid

Beroende på preparatval, 3–5 dagar hos kvinnor, 7 dagar hos män.

Uppföljning

Ingen uppföljning om okomplicerat förlopp efter terapibyte.

Recidiverande cystit

Definition

≥ 2 akuta infektioner under senaste halvåret eller ≥ 3 under senaste året.

Diagnos

Urinodling, blåsinkubation så länge det går, helst > 4 timmar.

Utredning

Mätning av residualurin och eventuell kontroll av kreatinin.

Kvinnor rekommenderas gynekologisk undersökning.

För män prostatapalpation samt remiss till urologspecialist.

CT-urografi rekommenderas vid upprepat fynd av stenbildande bakterier, t.ex. Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Ureaplasma, Enterobacter, Providencia. Vid normal urografi bör cystoskopi övervägas. Ureaplasma parvum tillhör den normala bakteriefloran hos fertila kvinnor.

Klamydiaprov (VAS-kod: ChlaGC) bör övervägas hos sexuellt aktiv person.

Behandling

Som vid enstaka episod av akut cystit.

Allmänt gäller att inte behandla med samma preparat som vid föregående infektionstillfälle, framför allt gäller det trimetoprim som inte bör ges inom 3–6 mån efter föregående behandling.

Uppföljning

Urinodling 2–4 veckor efter avslutad behandling vid tidigare fynd av stenbildande bakterier.

 Profylax

  • Hiprex saknar dokumenterad effekt och rekommenderas inte.
  • Lokal östrogenbehandling erbjuds postmenopausalt (se kapitel Gynekologi, avsnitt Vaginal atrofi).
  • Regelbunden och fullständig blåstömning, inte minst vid sänggående och efter samlag.
  • Undvik starka tvållösningar genitalt, pessar och spermicida.
  • Vid upprepade recidiv: efter säkerställd odling kan patienten ges recept för tidig självbehandling eller ges profylax under 3–6 månader med nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg eller trimetoprim (Idotrim) 100 mg till natten efter föregående blåstömning, alternativt enbart efter samlag.

UVI under graviditet

Akut cystit och asymtomatisk bakteriuri (ABU)

Diagnos

Urinodling samt urinprov för nitrit- och leukocyttest vid misstanke om akut cystit.

På mödravården tas urinsticka som screening vid rutinundersökning i graviditetsvecka 10–16. Urinodling tas vid positivt nitrittest och dessutom hos alla med diabetes och/eller anamnes på tidigare upprepade urinvägsinfektioner.

Positiv odling föranleder behandling även vid asymtomatisk bakteriuri hos gravida.

Behandling

Lämpliga preparat är i första hand pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 eller nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 (ska inte ges omedelbart före partus). Som andrahandsval ges cefadroxil 500 mg x 2 eller 1 g x 1.

Vid signifikant förekomst av grupp B-streptokocker (GBS) ges fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3.

Vid allvarlig penicillinallergi ges nitrofurantoin. Trimetoprim ges inte under första trimestern.

Behandlingstid

5 dagar.

Uppföljning

Remiss till MVC för fortsatt uppföljning inklusive kontrollodling.

Recidiv

Förnyad urinodling och antibiotikabehandling i 3–5 dagar och remiss till MVC.

Akut pyelonefrit under graviditet

Behandling

Sjukhusvård rekommenderas för parenteral antibiotikabehandling. Antibiotikaprofylax efter genomförd behandling rekommenderas, ges i samråd med MVC.

Akut pyelonefrit/febril urinvägsinfektion

Diagnos

Urinsticka + odling. CRP, eventuellt LPK om kort anamnes, samt kreatinin hos äldre. Nitritpositiv sticka innebär snabbare resistensbestämning (VAS-kod UodlN+).

Behandling

Ciprofloxacin 500 mg x 2 eller trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim) 80 mg + 400 mg 2 x 2, dosen halveras efter 2–3 dagar till äldre och vid nedsatt njurfunktion. OBS! Bevaka resistensbeskedet, då resistens är vanligt både för ciprofloxacin och Bactrim.

Bedöm allvarlighetsgraden. Sjukhusvård övervägs, framförallt för gravida, äldre och immunsupprimerade, vid allmänpåverkan samt vid illamående och kräkningar.

Behandlingstid

Män: 14 dagar.

Kvinnor: Ciprofloxacin 7 dagar. Trimetoprim + sulfametoxazol 7-10 dagar.

Uppföljning

Vid växt av stenbildande bakterie (Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, Ureaplasma) tas urinodling 2–4 veckor efter avslutad behandling. Vid upprepade pyelonefriter och/eller upprepat fynd av stenbildande bakterier görs utredning med bestämning av residualurin, CT urografi och uretrocystoskopi. Remiss till urologspecialist.

KAD-associerad UVI

Förekomst

Alla med KAD har bakteriuri efter 10–14 dagar och med tiden allt vanligare med flera bakteriearter samtidigt. Bakterier som hittats hos personer med långvarig ABU är ofta lågvirulenta och skyddar mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna. Att avstå behandling har inte visats öka risken för nedsatt njurfunktion eller dödlighet i långtidsstudier. Akut cystit, akut bakteriell prostatit och akut epididymit förekommer som komplikation till KAD. KAD-utlöst urosepsis inträffar främst i samband med kateterbyte eller vid obstruktion.

Diagnos

Urinodling tas endast vid symtomgivande infektion, helst vid kateterbyte då urinprov tas ur den nya katetern. I andra hand tas urinprov genom punktion av befintlig kateterslang nedanför förgreningsställe.

Behandling

Indikation föreligger endast vid febril infektion och/eller akuta symtom.

Distal UVI:

Enbart kateterbyte kan vara tillräcklig åtgärd.

Pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 eller nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3.

I andra hand trimetoprim (Idotrim) 160 mg x 2, efter odlingssvar.

Febril infektion:

Ciprofloxacin 500 mg x 2 eller trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim), dosering som vid pyelonefrit, i väntan på odlingssvar.

Avseende ESBL, se faktarutan ovan. ESBL-producerande bakterier är ofta behandlingsbara med nitrofurantoin eller pivmecillinam vid distal UVI, se resistensbestämning.

Kateterbyte är indicerat under pågående antibiotikakur om det inte har gjorts initialt, då kateterns biofilm annars kan underhålla infektionen.

Behandlingstid

Distal UVI: 7 dagar.

Febril UVI: 10 dagar.

Uppföljning

Ingen uppföljning vid KAD och symtomregress. Ompröva regelbundet behovet av kateter.

Cystoskopi bör övervägas vid förekomst av stenbildande bakterier (Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, Ureaplasma).

Profylax

Hiprex saknar dokumenterad effekt och rekommenderas inte.

Kronisk kateterbärare som är benägen att få febril infektion vid kateterbyte bör ges peroral antibiotikaprofylax med engångsdos ciprofloxacin 500 mg 1–2 timmar före bytet.

Remiss till urologspecialist vid terapisvikt eller upprepade recidiv.

UVI hos barn

Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos barn

Någon procent av friska småbarn har ABU, som kan misstolkas som UVI när barnet i själva verket har en annan åkomma. Asymtomatisk bakteriuri ska som regel inte antibiotikabehandlas. ABU utreds endast vid anamnes på pyelonefrit eller miktionsrubbning – samråd med barnläkare.

Nivådiagnostik vid UVI hos barn

UVI hos små barn ger ofta ospecifika symtom såsom slöhet, matningssvårigheter, kräkningar och feber vilket gör diagnostiken svår. Hos äldre barn kan mer specifika symtom som flank- eller buksmärta och miktionsbesvär ge vägledning.

Pyelonefrit hos framför allt små barn innebär risk för bestående njurskada och är inte sällan associerat med anatomiska avvikelser i urinvägarna. Blöjbarn med misstanke om pyelonefrit bör remitteras till barnakuten för säkerställande av ett tillförlitligt urinprov för odling före behandling. En felaktig diagnos kan annars leda till en onödigt omfattande utredning. Pyelonefrit hos barn i förskoleåldern bör skötas av, eller i samråd med, barnläkare.

Cystiter kan i regel behandlas i närsjukvården.

Diagnos

Urinsticka och urinodling ska alltid tas före behandling. Uppge alltid pågående eller planerad antibiotikabehandling på remissen. Prov tas som kastat urinprov (mittstråleprov). Detta kan också genomföras på blöjbarn om barnet inte är så påverkat men kräver tid, tålamod och instruktioner till föräldern att vara beredd med ren mugg då barnet får vara utan blöja ett tag. Vid misstanke om febril UVI tas också CRP.

En negativ teststicka talar starkt emot UVI medan positiva fynd ofta är ospecifika. Leukocyter, erytrocyter och protein i urinen förekommer inte sällan vid andra febrila tillstånd såsom virusinfektioner. Positivt nitrittest talar starkt för bakteriuri men saknas ofta hos barn med påvisad UVI. Leukocyturi ses nästan alltid vid UVI, men har låg specificitet.

Följande talar för pyelonefrit:

  • Temperatur > 38,5° C, ibland enda symtom hos små barn.
  • Förhöjt CRP. Vid kort duration är CRP svårbedömt, men normalt CRP vid symtom över 24 timmar talar starkt emot diagnosen pyelonefrit.
  • Allmänsymtom, kräkningar, ömhet över buk/njurloger.

Följande talar för cystit:

  • Temperatur < 38° C.
  • Normalt CRP.
  • Miktionssveda, trängningar eller daginkontinens hos tidigare ”torrt” barn.

Behandling cystit

Pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 från 5 års ålder eller nitrofurantoin (Furadantin) 1,5 mg/kg x 2 som ges tillsammans med mat. Tabletterna kan vid behov krossas till mindre barn. Furadantin är kontraindicerat till barn < 1 månad.

Andrahandsalternativ är trimetoprim 3 mg/kg x 2 eller cefadroxil 12,5 mg/kg x 2, max 500 mg/dos.

Behandlingstid

5 dagar

Behandling pyelonefrit:

Frikostig kontakt med barnläkare föreslås för diskussion om behandling och handläggning av barn med misstanke om pyelonefrit. Barn under 2 år med misstänkt pyelonefrit liksom äldre barn med påtaglig allmänpåverkan remitteras till barnakuten för bedömning av vårdnivå och behandling.

Det saknas bra alternativ för oral behandling av pyelonefrit. Trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim) 3 mg + 15 mg/kg x 2 , kan övervägas vid empirisk behandling men ca 20 % av E coli är resistenta. Bevaka odlingssvar.

På barnkliniken i Halmstad och akutmottagningen i Varberg har man tillgång till ceftibuten (Isocef) på licens i begränsad omfattning.

Till barn över 2 år är ciprofloxacin (Ciproxin) oral lösning 10 mg/kg x 2 (max 500 mg x 2) ett alternativ.

Behandlingstid

10 dagar, 7 dagar för Ciproxin.

Uppföljning/Utredning

Kontrollodling rekommenderas inte rutinmässigt.

Remiss till barnmottagning för utredning:

  • Efter pyelonefrit hos förskolebarn liksom recidiverande pyelonefrit i högre åldrar
  • Pojkar – efter ett recidiv av cystit
  • Flickor – efter tre recidiv av cystit
  • Växt av Stafylococcus aureus, enterokocker eller pseudomonas (kan ge misstanke om urinvägsmissbildning).

Utredning efter pyelonefrit omfattar ultraljud av njurar och urinvägar, blodtryck och kreatinin (eller Cystatin C).

Ta alltid en miktionsanamnes och förstoppningsanamnes. Inte sällan hänger UVI ihop med dåliga toalettvanor (t.ex. gleskissare – barnet håller sig alldeles för länge). Vid recidiverande UVI är detta särskilt viktigt och om rådgivning/eventuell förstoppningsbehandling inte ger resultat kan remiss till barnkliniken skrivas för ställningstagande till hjälp av uroterapeut (huvudsakligen barn i skolåldern).

Senast ändrad: