Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD)

Bakgrund

Den årliga incidensen är cirka 7–10 per 100 000 personer för Chrons sjukdom och runt 20 per 100 000 personer för ulcerös kolit.

Debut är vanligast i åldern 15–35, sjukdomarna kan dock debutera i alla åldrar.

IBD förlöper ofta skovvis. Vissa patienter får enbart enstaka skov under livet. Andra har täta skov och ibland närmast kontinuerlig aktivitet.

Diagnos

Anamnesen är viktig – symtomen vid IBD har oftast pågått under längre tid till skillnad från infektiös kolit.

Typiska symtom är:

• Diarré, ofta subakut debuterande under loppet av några veckor. Obstipation kan förekomma vid isolerad ulcerös proktit.
• Kraftiga trängningar till avföring (tenesmer), framför allt vid ulcerös kolit.
• Blodblandad avföring, framför allt vid ulcerös kolit.
• Molande buksmärtor, framför allt vid Chrons sjukdom.
• Svårt sjuka patienter med allmänpåverkan eller mycket frekventa tarmtömningar med risk för uttorkning bör handläggas inom akut specialiserad vård.
• F-calprotektin kan vara vägledande då värdet är alltid förhöjt vid inflammatorisk aktivitet. Dock kan positiva värden påvisas även vid behandling med NSAID, andra infektioner (t.ex. övre luftvägsinfektion) samt vid annan inflammation i tarmen (t.ex. divertikulit, bakteriell infektion eller tumör i kolon).
• Rektoskopi bör utföras skyndsamt då inflammation i rektum talar starkt för IBD. I ett litet antal fall kan rektum te sig frisk, medan ovanliggande slemhinna kan vara ordentligt sjuk.
• Diagnosen ställs i regel vid ileo-koloskopi med PAD.
• Utlösande faktorer kan vara:

  • Antibiotikabehandling.
  • Infektioner, då särskilt tarminfektioner.
  • NSAID-preparat.
  • Ibland psykosocial stress.

Ulcerös kolit

Vid ulcerös kolit ses en sammanhängande inflammation i tarmslemhinnan som engagerar rektum och i varierande omfattning kolon. Vid svårt skov är inflammationen ofta mer djupgående i tarmväggen.

Observera att om det föreligger tecken på påverkat allmäntillstånd, mer kontinuerliga buksmärtor (det vill säga inte direkt kopplade till trängning), feber, takykardi, ömhet vid bukpalpation, Hb < 110, SR > 30 eller alb < 30 räknas skovet alltid som svårt och kräver då bedömning och som regel inläggning på sjukhus.

Behandling

Behandling av ulcerös proktit

Recidiv av lindrig proktit kan behandlas i primärvård, men i praktiken sker detta oftast i specialiserade team. Behandlingen är i första hand lokal: suppositorier om enbart 10–15 cm av tarmen är sjuk, annars klysma ensamt eller som tillägg. Systemisk behandling kan bli aktuell vid svåra eller terapiresistenta fall.

Behandling kan inledas i primärvården, gärna i samråd med gastroenterologkonsult. I praktiken sköts behandling oftast av specialiserande team. Förstahandsbehandling vid proktit är mesalazin suppositorium (Pentasa) en gång om dagen (oftast till natten) i omkring fyra veckor och därefter nedtrappning. En framgångsrik behandling kan upprepas vid nya skov. Vid ofta återkommande besvär eller vid refraktära skov rekommenderas specialistremiss.

Andra behandlingar som kan initieras av specialistvården är budesonid rektalskum (Budenofalk), prednisolon rektallösning eller mesalazin rektalsuspension (Asacol). Peroralt tillägg av 5-ASA-preparat och/eller prednisolon kan i vissa fall behövas.

Behandling av proktosigmoidit/vänstersidig kolit och extensiv kolit

Behandlas vanligtvis med perorala läkemedel i form av mesalazin, kortison och immunmodulerande läkemedel och/eller biologiska läkemedel via specialiserade team med uppföljning i specialistvården.

Uppföljning

Det viktigaste är att ge klara instruktioner om vart patienten ska vända sig vid försämring och att kontakt bör ske utan onödigt dröjsmål. För de flesta patienter sker uppföljning via specialiserande team. Utvalda patienter med enbart lindrig proktit kan efter överenskommelse följas upp i primärvård.

Många proktitpatienter kan inleda egenbehandling enligt givet schema i avvaktan på undersökning.

Patient med kolit bör ha kontakt med specialistmottagning.

Crohns sjukdom

Crohns sjukdom kan drabba hela mag- och tarmkanalen, från munhåla till ändtarmsmynning. Så kallade skip lesions, slemhinna med friskt utseende mellan inflammerade områden, är vanligt förekommande. Inflammationen är ofta djupgående , vilket kan leda till komplikationer.

Cirka 20 % av alla patienter med Chrons sjukdom utvecklar perianal sjukdom med fistlar eller abscesser runt ändtarmsmynningen.

Karaktärslokalen för Crohns sjukdom är annars distala ileum och högerkolon. Buksmärtor, viktfall, feber och anemi kan då dominera över diarrébesvären och ofta saknas blodiga avföringar helt.

Aktiv Crohns sjukdom ska handläggas av specialist. De flesta patienter med Crohns sjukdom står på immunmodulerande eller biologisk läkemedelsbehandling.

Mikroskopisk kolit

Mikroskopisk kolit kan vara en orsak till diarréer, ofta vattentunna och frekventa, hos medelålders och äldre personer. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än män och är som regel inte förenad med några andra besvär. Anemi förekommer inte och laboratoriemässiga inflammationsparametrar inklusive F-calprotektin är ofta normala eller lätt förhöjda. Däremot kan patienten få en elektrolytrubbning i form av hypokalemi. Det finns viss samvariation med annan autoimmun sjukdom, särskilt celiaki. Samvariation är vanligare hos kvinnor.

Diagnos ställs mikroskopiskt på biopsier vid koloskopi ifrån rektum och/eller kolon. Det finns två varianter, lymfocytär samt kollagen kolit.

Mikroskopisk kolit kan i vissa fall utlösas av läkemedel, till exempel SSRI eller protonpumpshämmare (PPI).

Behandling

När diagnosen mikroskopisk kolit väl är ställd och behandling har inletts, kan behandling fortsatt skötas i primärvården.

De allra flesta patienter svarar på peroral behandling med budesonid (Budenofalk) i nedtrappning. Startdos 9 mg dagligen (3 x 1), som efter ca 4 veckor minskas till 6 mg dagligen (2 x 1). Efter någon månad minskas dosen till 3 mg (1 x 1). Ett utsättningsförsök kan sedan göras efter ytterligare en månad.

Flertalet patienter får förr eller senare recidiv. Det är då ofta effektivt att återinsätta budesonid enligt ovan. Vid återkommande skov eller steroidberoende, remittera patient till specialist. Överväg då även osteoporosbehandling, se kapitel Osteoporos.

Ett antal patienter svarar på gallsaltsbindare som kolestyramin i dosen 1–2 påsar 1–3 gånger per dag (få tolererar den högre dosen). OBS! Bör ges 1 timme före eller 4 timmar efter annan medicinering på grund av interaktioner.

Icke-farmakologisk behandling vid IBD

Mindre måltider med tätare frekvens belastar tarmen i lägre utsträckning än större måltider mer sällan. Frukost, lunch och middag samt 2–3 mellanmål rekommenderas per dag.

Vid pågående skov – skonsam kost:

• Ät mindre av livsmedel som är gasbildande (ex. baljväxter, lök, större mängder frukt och juice, kolsyrad dryck, sockeralkoholer).
• Trådiga och svårsmälta livsmedel bör finfördelas eller mixas (ex. sparris, svamp, citrushinnor, hela nötter och hela fröer).
• Mat som kokas, ugnsbakas eller tillagas i mikrovågsugn är bättre än stekt och friterad mat.
• Välj laktosfria mejeriprodukter.

Strålningsorsakad proktit

Differentialdiagnos hos patienter som genomgått strålterapi efter till exempel urologisk eller gynekologisk cancer och söker med tenesmer, kramper och blödning. Det kan dröja flera år efter avslutad strålbehandling innan besvären kommer. Besvären kan även förekomma skovvis. Diagnosen ställs med hjälp av endoskopi.

Tillståndet är svårbehandlat, men försök kan göras med Prednisolon APL suppositorium 10–20 mg till natten eller Pentasa suppositorium 1 g x 1–2 i 14 dagar. Observera dock att dessa behandlingar inte alltid har effekt. Mest effektivt är endoskopisk diatermibehandling.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Mage/Tarm.