Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Antidiabetika

Metformin

Metformin är förstahandsval vid typ 2-diabetes som främst verkar genom minskad glukosnybildning i levern och förbättrat glukosupptag i muskulaturen. UKPDS-studien (UK Prospective Diabetes Study) visade övertygande fördel med metforminbehandling hos överviktiga typ 2-diabetiker, genom en 40-procentigt reducerad risk för makrovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt/stroke), samt minskad totalmortalitet jämfört med SU-preparat respektive insulin vid samma blodglukosnivå.

Graviditet utgör inget hinder för metforminbehandling.

Typ 1-patienter kan också ha kraftig insulinresistens och därför god nytta av metformin, som kan minska insulinbehovet.

Dosering: Startdos 500 mg 1 gång per dag, bör ges i samband med måltid för att minimera biverkningar.

Försiktig dosökning, öka dygnsdos med 500 mg med några veckors mellanrum för att minimera gastrointestinala biverkningar. Medicineringen delas upp på 2-3 dostillfällen dagligen.

Högsta tolerabla dos bör eftersträvas redan under första året eftersom metformin inte ger hypoglykemi. Maxdos 3 g/dygn, men sällan ytterligare vinst utöver 2 g/dygn. Vid högt fastevärde kan metformin prövas till natten.

Nedsatt njurfunktion (nyinsättning rekommenderas ej vid GFR < 45 mL/min). Absolut GFR bör beräknas. Använd Region Hallands verktyg för att beräkna absolut GFR utifrån relativt GFR, samt patientens vikt och längd

  • GFR 45 - 60 mL/min: Metformin kan ges i reducerad dos (500 - 2000 mg/dag).
  • GFR 30 - 45 mL/min: Metformin kan ges i reducerad dos (500 - 1000 mg/dag) med försiktighet.
  • GFR < 30 mL/min: Sätt ut metformin.

Kontraindikationer: Allvarlig njur- och leverinsufficiens, inkompenserad hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens, svåra infektioner och högt alkoholintag - samtliga tillstånd kan ge acidos, som tillsammans med metformin predisponerar för laktatacidos. Kombination av dessa faktorer, framförallt njursvikt, uttorkning och röntgenkontrastmedel ger större risk för laktatacidos och måste undvikas.

Informera patienten om att tillfälligt göra uppehåll med tabletten vid uttorkning av olika anledningar.

OBS! Särskild handläggning vid röntgenundersökning med intravasal kontrast. Se PM vid respektive röntgenenhet. Metformin utsätts undersökningsdagen. Metformin återinsätts tidigast 48 timmar efter röntgenundersökningen och kontroll av njurfunktionen.

Efter fem års behandling rekommenderas kontroll av vitamin B12 (kobalamin) vartannat år då metformin kan orsaka malabsorption på sikt.

Äldre

Observera att nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre vilket bör föranleda försiktighet och dosjustering baserat på njurfunktionen vid behandling med metformin.

SGLT-2 hämmare

Empagliflozin (Jardiance), dapagliflozin (Forxiga), kanagliflozin (Invokana) och ertugliflozin (Steglatro) är perorala läkemedel som verkar genom att hämma transportproteinet SGLT-2 i njurarna, vilket medför en ökad glukosutsöndring i urinen. Empagliflozin och dapagliflozin har visat positiva effekter på total mortalitet, kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt, och bör erbjudas patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom. Säkerhetsstudier av samtliga SGLT-2-hämmare har inte visat någon ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Sänker HbA1c med 5 - 10 mmol/mol. SGLT-2-hämmare har en viktreducerande, blodtryckssänkande, njurskyddande och diuretisk effekt.

Bör ej nyinsättas till patienter med njursvikt (GFR < 60 mL/min). Försiktighet vid alla tillstånd som kan ge ökad risk för hypovolemi. Det har förekommit enstaka fall av ketoacidos hos patienter som behandlats med SGLT-2-hämmare. Tillfälligt uppehåll med medicinen rekommenderas vid dehydrering. I studier med SGLT-2-hämmare har setts ett ökat antal tåamputationer, iaktta försiktighet vid nedsatt perifer cirkulation. Utsätt vid svårläkta fotsår. Ökad risk för initiala svampinfektioner i underlivet.

Subventioneras endast i kombination med metformin.

Finns även som kombination med metformin: Synjardy (empagliflozin/metformin), Xigduo (dapagliflozin/metformin), Segluromet (ertugliflozin/metformin).

Inkretinrelaterade antidiabetika

Inkretiner är lokala tarmhormoner som frisätts vid matintag och påverkar insulin- och glukosnivåerna i kroppen genom olika mekanismer. Inkretinet GLP-1 stimulerar insulinfrisättningen, hämmar glukagonfrisättningen, minskar insulinresistensen, ger mättnadskänsla och förlångsammar ventrikeltömningen. Läkemedlen ger i kombination med metformin inte hypoglykemi eller viktökning.

GLP-1-analoger

GLP-1-analoger ges subkutant och är mer potenta än DPP4-hämmare. Förutom effekten på insulin och glukagonfrisättningen så har de en viktreducerande effekt. GLP-1 deltar fysiologiskt i den normala glukosregleringen och funktionen är nedsatt vid typ 2-diabetes. Illamående och diarréer är vanligt förekommande inledningsvis.

Behandling kan vara lämplig vid övervikt och för att undvika hypoglykemier, särskilt vid oregelbundet födointag.

Om målsättning med viktminskning (3 - 5 %) och en HbA1c-reduktion 10 mmol/mol inte nås vid 6 månaders uppföljning, bör utsättning övervägas.

Långverkande läkemedel (1 gång/vecka): semaglutid (Ozempic), dulaglutid (Trulicity), exenatid (Bydureon). Semaglutid har i studier visat större vikt- och Hba1c-sänkande effekt medan dulaglutid har visat minskat insjuknande i hjärtinfarkt och stroke, samt minskad mortalitet.

Kortverkande läkemedel (1 gång/dag): liraglutid (Victoza), har visat skyddande effekt avseende kardiovaskulär morbiditet och mortalitet och kan erbjudas vid manifest hjärtkärlsjukdom. Victoza är den dyraste GLP-1-analogen. Ett annat alternativ är lixisenatid (Lyxumia) som enbart är subventionerat i kombination med basinsulin.

Det finns även kombinationspreparat med insulin: insulin glargin och lixisenatid (Suliqua), insulin degludek och liraglutid (Xultophy), 1 gång/dag. Detta subventioneras enbart till patienter som prövat NPH-insulin och därefter långverkande insulinanalog, men trots detta har otillräcklig glukoskontroll.

DPP4-hämmare

DPP4-hämmare fördröjer nedbrytningen av egenproducerade inkretiner (GLP-1). Läkemedlen kan i reducerad dos även ges vid njursvikt. Linagliptin ges i oförändrad dos oavsett njurfunktion.

Läkemedel: sitagliptin (Januvia), linagliptin (Trajenta), saxagliptin (Onglyza) och vildagliptin (Galvus).

Det finns även kombinationspreparat med metformin; sitagliptin/metformin (Janumet), saxagliptin/metformin (Komboglyze), vildagliptin/metformin (Eucreas) och linagliptin/metformin (Jentadueto). För kombinationspreparaten gäller samma försiktighetsåtgärder som för metformin.

Repaglinid och sulfonureider (SU)

Dessa preparat minskar i betydelse vid behandlingen av typ 2-diabetes, men har fortfarande sin plats vid behandling av MODY. Vid typ 2-diabetes används dessa preparat främst vid intolerans mot metformin och som komplement vid svikt på monoterapi med metformin. SU och repaglinid verkar genom att stimulera receptorer på betacellerna, vilket leder till ökad insulinfrisättning och därmed risk för viktuppgång. Repaglinid är mer kortverkande än SU.

Repaglinid

Repaglinid kan vara av värde till personer med höga postprandiella glukosvärden eller till patienter med oregelbundna måltider. Doseras till varje måltid. Ingen mat - inget tablettintag. Kan ges i kombination med metformin och med medel- eller långverkande insulin till natten. Kan användas även vid njursvikt.

Kontraindikation: Allvarlig leverinsufficiens.

Glipizid (Mindiab)

Startdos glipizid: 2,5 mg före frukost. Normaldos 5 mg. Dos > 10 mg sällan motiverad. Ges vanligen som endos cirka 30 minuter före frukost.

Glibenklamid

Enligt beslut från TLV subventioneras inte glibenklamid vid nyinsättning, endast vid fortsatt förskrivning. Normaldos 3,5 mg. Dos > 7 mg sällan motiverad.

Kontraindikationer generellt för SU: Graviditet samt allvarlig njur- och leverinsufficiens. Njursvikt är inte längre en absolut kontraindikation; dock är hypoglykemirisken större och halveringstiden påtagligt förlängd.

Varning: Hypoglykemi, som kan vara livshotande och långdragen. Dessa patienter är sjukhusfall. Observera risken för hypoglykemi vid samtidig medicinering med sulfametoxazol och trimetoprim eller ACE-hämmare.

Äldre

Observera att nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre vilket bör föranleda försiktighet vid behandling med sulfonureider (SU).

Alfa-glukosidashämmare

Hämmar upptaget av di- och oligosackarider i duodenum. Vanlig biverkning är flatulens, som är dosberoende.

Akarbos (Glucobay)

Startdos 50 mg dagligen, långsam ökning till underhållsdos 300 mg dagligen. Kan användas som monoterapi eller i kombination med annan behandling.

Kontraindikation: levercirros, svår njursvikt och inflammatoriska tarmsjukdomar.

Subventioneras bara om metformin, insulin eller SU prövats eller inte är lämpliga.

Glitazoner

Glitazoner (pioglitazon) kan i undantagsfall övervägas till utvalda patienter som först provat metformin, SU eller insulin eller när dessa inte är lämpliga. Kontraindicerat vid hjärtsvikt.

Senast ändrad: