Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Parkinsons sjukdom

Neurologkontakt

Neurologbedömning innan behandling rekommenderas då insatt behandling försvårar bedömningen. Om behandlingen initieras i primärvården, på exempelvis äldreboende, måste effekten utvärderas av den behandlande distriktsläkaren. Det finns alltid anledning till neurologkontakt.

Diagnos

Diagnos grundad på anamnes och vid klinisk undersökning förekomst av hypokinesi och minst ett av nedanstående:

  • Rigiditet.
  • Tremor (vilotremor).
  • Postural instabilitet.

Förekomst av ovanstående samt god effekt av dopaminerg behandling säkerställer diagnosen. Debuterar oftast ensidigt.

OBS! Alla neuroleptika, liksom propiomazin (Propavan), metoklopramid (Primperan) samt vissa övriga preparat som alimemazin (Theralen) och valproat (Ergenyl/Depakine/Absenor/Orfiril) kan ge parkinsonism.

Förekomst av cerebellära fynd, reflexstegring och Babinskis tecken talar för annan diagnos. Tidig förekomst av demens, falltendens, ortostatisk hypotension och miktionsstörning ger också misstanke om annan diagnos.

Behandling

Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom bör insättas av neurolog. I undantagsfall kan behandling inledas i primärvården, se avsnitt Neurologkontakt ovan.

Läkemedel

  • Levodopa (omvandlas till dopamin):

    • levodopa/benserazid (Madopark)
    • karbidopa/levodopa (Sinemet)

  • Dopaminagonist:

    • pramipexol
    • ropinirol
    • rotigotin (Neupro depotplåster; begränsad subvention)

  • MAO-B hämmare:

    • rasagilin
    • safinamid (Xadago; begränsad subvention)

  • COMT-hämmare (förlänger effekten av levodopa som enda effekt):

    • levodopa/karbidopa/entakapon (kombinationspreparat)
    • entakapon

Upptaget av levodopa kan påtagligt försämras vid samtidigt intag av proteinrik mat och peroralt järn.

Tidig fas

  • Behandlingen är symtomlindrande och styrs av ålder och symtom.
  • Levodopa är den effektivaste terapin med låg biverkningsrisk i låga doser. Hos unga patienter kan man alternativt starta med dopaminagonister.
  • Äldre patienter ofta levodopa i monoterapi.

Utöver läkemedelsbehandling är fysioterapi eller annan träning viktig.

Behandlingsmodell

  1. Initialt levodopa 50 mg x 1–2, öka med 50 mg/vecka till 50 mg x 3.
  2. Utvärdera effekten efter 2 månader. Diagnosbekräftelse? Biverkningar?
  3. Om kvarstående symtom, öka försiktigt levodopa till högst 100 mg x 3 och överväg efter ytterligare 2 månader tillägg med dopaminagonist.

Komplikationsfas

Behandlingen i komplikationsfas är oftast en uppgift för neurolog.

Problem som kan uppstå är:

  • Dosglapp (“end of dose deterioration”, “wearing off effect”).
  • Oförutsägbara fluktuationer (“on-off” fenomen).
  • Hyperkinesier (överrörlighet, överdoseringssymtom).
  • Dystonier (Lokaliserad “muskelkramp”, ex. fotdystoni, inte sällan som underdoseringsfenomen på morgonen eller natten).
  • Impulskontrollstörning (ex. spelberoende, hypersexualitet, hetsätning).

Behandlingen inriktas allt mer på att få så jämn dopaminerg stimulering som möjligt genom exempelvis:

  • Kombination med dopaminagonist.
  • Kombinationsbehandling med COMT-hämmare och/eller MAO-B-hämmare.
  • Mindre och tätare doser av levodopa.
  • Lösligt levodopa vid behov exempelvis på morgonen.

Neurokirurgisk behandling (deep brain stimulation) eller behandling med läkemedelspumpar kan bli aktuellt.

Sen fas

Efter många år överväger sjukdomssymtom som inte svarar på dopaminerga läkemedel utan tvärtom förvärras av dessa. I denna fas är det ofta mer meningsfullt att minska eller sätta ut läkemedel än att lägga till nya. Av dopaminerga läkemedel har levodopa minst biverkningar i förhållande till effekt.

Ortostatisk hypotension

  • Sätt ut blodtryckssänkande mediciner.
  • Reducera dopaminagonister och eventuellt levodopa som också sänker blodtrycket.
  • Extra vätskeintag (en halv liter vätska höjer blodtrycket under några timmar) och salt (7 g, ca 1 tsk/dygn).
  • Många små måltider.
  • Fysisk aktivitet.
  • Höjd huvudända nattetid, 20–30 cm (ökad renininsöndring).
  • Blodtryckshöjande läkemedel kan ha effekt, till exempel midodrin eller etilefrin (Effortil). Ordineras av neurolog.

Hallucinationer, förvirring

  • Bedöm utlösande orsak, se exempelvis kapitel Demenssjukdomar, BPSD.
  • Minska eller sätt ut tilläggsmedicineringen till levodopa.
  • Minska levodopa.
  • Quetiapin (25 mg till kvällen) eller klozapin (12,5–25 mg till kvällen; OBS! Regelbundna blodkontroller). Behandlingen bör fortlöpande utvärderas och omprövas. Utsättningsförsök kan övervägas efter 4–6 veckors behandling. Ge inga andra neuroleptika till patienter med Parkinsons sjukdom.

Depression, ångest

Vanligt förekommande vid Parkinsons sjukdom, även tidigt i förloppet. Vid läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand SNRI eller mirtazapin vid samtidig sömnstörning. Varning för interaktionsrisk med MAO-B-hämmare.

Kognitiv svikt, demens

Kolinesterashämmaren rivastigmin har indikation lätt till måttligt svår demens vid Parkinsons sjukdom.

Läkemedel med antikolinerg effekt bör undvikas p.g.a. stor risk för biverkningar som kognitiv svikt, förstoppning och urinretention, se Tabell 25.2 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter i kapitel Äldre och läkemedel, Äldrefarmakologi. Sömnmedel bör användas restriktivt då de ger ökad risk för fall och kognitiv försämring.

Förstoppning

Förstoppning kan vara mycket uttalad, svårbehandlad och försämra upptaget av levodopa. Kan kräva aggressiv behandling mot förstoppningen, se kapitel Mag- och tarmsjukdomar, Obstipation.

Trängningsinkontinens

Många patienter besväras av hastigt påkomna urinträngningar till följd av neurogen blåsstörning. Försiktighet med antikolinergika med tanke på risk för försämring av kognitiv svikt.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Neurologi

Senast ändrad: