Ångestsyndrom

Bakgrund

Begreppet ångest betecknar en grupp ospecifika, obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan. Ångest som enskilt symtom är mycket vanligt och kan också i vissa situationer ses som en konstruktiv kraft. Därför ska ångest således inte dämpas eller behandlas i alla lägen.

Ångest av klinisk relevans är vanligt, prevalensen i befolkningen är ca 15 %. Det kan efter några år vara svårt att diagnostisera det primära ångestsyndromet på grund av komplicerande symtom och beteendestörningar. När ångesten begränsar eller förlamar individen blir tillståndet av kliniskt relevans, där behandlingsindikation kan föreligga.

Ångestsyndrom kan vara av primär natur eller sekundärt till annan psykiatrisk problematik, såsom ADHD, personlighetssyndrom, psykossjukdom, begynnande demens eller missbruk/beroende. Samsjuklighet med depression är mycket vanligt, men samtidigt är ångest ett vanligt symtom vid depression. Ångest är också vanligt vid somatiska sjukdomar som ex. hypertyreos och hyperparatyreoidos.

Olika former av ångestsyndrom

• Paniksyndrom
• Generaliserat ångestsyndrom, GAD
• Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD
• Social fobi

Läs mer om respektive form av ångestsyndrom nedan.

Ångestsyndrom hos barn

Diagnostik

Använd Diagnoskriterier DSM-5.

Screena för missbruk/beroende: AUDIT (AUDIT tolkning), droganalys i urin och blodprover såsom PEth. Eventuellt DUDIT (DUDIT tolkning).

Använd gärna självskattningsformuläret GAD-7 (GAD-7 tolkning på engelska) eller DSM-5 självskattning av aktuella symtom med DSM-5 tolkning.

Patienter med ångestsyndrom söker ofta för andra åkommor, fråga aktivt! Kartlägg debutsymtom och förlopp.

Allmänna rekommendationer

• Psykologisk behandling är oftast förstahandsval vid ångesttillstånd.
• Undvik bensodiazepiner.
• Behandlingstiden vid ångesttillstånd kan ofta bli lång men bör bedömas individuellt. Behandling ska utvärderas kontinuerligt, både avseende följsamhet, effekt och biverkningar.
• Patientorganisationer som Ångestförbundet (ÅSS) liksom sidan om Ångest på 1177.se kan bidra med information.
• Sjukskrivning bör undvikas.
• Uteslut somatiska orsaker.

Paniksyndrom

Diagnostik

Plötsligt påkommande, intensiv ångest med fysiska obehag såsom bröstsmärta, andningsproblem, yrsel och hjärtklappning, som når sin kulmen inom 4–10 min och klingar av inom 1–2 timmar. Symtomen är inte situationsutlösta vid de första attackerna.

Efter en eller flera panikattacker utvecklas ofta förväntansångest, som innebär en generellt förhöjd ångestnivå med ökad risk för psykiatrisk eller somatisk samsjuklighet som hypertoni och hjärt-kärlsjukdom. Depression och alkoholmissbruk är vanligt.

Screeningfråga

• Händer det att du plötsligt och utan anledning blir väldigt rädd, får hjärtklappning, får svårt att andas och blir skakig?

Behandling

Det är viktigt att tidigt identifiera patienter med panikattacker och inleda behandling med KBT, för att undvika att paniksyndrom utvecklas. Uteslut somatisk sjukdom. Informera om ångestmekanismer, komplettera gärna med skriftlig information. Identifiera eventuellt utlösande trauma eller stress. Upplys om den ångestframkallande effekten av t.ex. koffein, nikotin, alkohol och sympatikomimetika. KBT rekommenderas i första hand.

Egenvård

Många patienter med ångesttillstånd kan uppleva symtomlindring av fysioterapi med kroppskännedom, avslappning och konditionsträning. Se FYSS: Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom.

Psykologisk behandling

KBT rekommenderas i första hand.

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling är indicerad om psykologiska metoder inte fungerar, om det av någon anledning inte är lämpligt eller om patienten själv önskar det.

SSRI är förstahandsval, framförallt sertralin. Inled med 25 mg och successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (maximalt 200 mg).

Som andrahandsval venlafaxin, inled med låg startdos, 37,5 mg i en vecka, därefter 75 mg/dag. Vidare upptrappning kan göras med 75 m5 mg varannan vecka, eventuellt med längre intervall. Maxdos 225 mg.

Tänk på att initial ångestförstärkning kan uppträda. Ha tålamod! Full effekt kan ibland dröja. Behandlingen bör pågå i minst åtta månader. 50 % får återfall efter utsättning.

För att förhindra eventuell initial ångestförstärkning kan ångestlindrande medicinering vara nödvändig de första två veckorna. Prometazin (Lergigan) kan vara att föredra framför hydroxizin (Atarax) på grund av mindre risk för hjärtbiverkningar. I undantagsfall kan oxazepam användas. Se Tabell 25.6 i kapitel Äldre och Läkemedel, Lathund – läkemedel och äldre för information om behandlingsval till äldre. Långtidsbehandling ska undvikas!

Generaliserat ångestsyndrom – GAD

Diagnostik

GAD debuterar ofta i barndomen eller under ungdomsåren. Besvären ska ha en duration på minst sex månader, men ofta är det fråga om ett mångårigt förlopp.

Screeningfrågor

1. Är du en orolig själ?
2. Märker du att du oroar dig mer än andra?

Symtom

Ängslig läggning, en benägenhet att ta ut oro i förskott och katastroftankar som ger spänningar i kroppen. Osäkerhet, rastlöshet, spänd, pessimistisk och lätt uttröttbar. Långvariga svårigheter föreligger ofta både i yrkeslivet och på fritiden på grund av stresskänslighet och tendens till lågt risktagande. Autonom överaktivitet i form av t.ex svettningar, tremor, muntorrhet, hjärtklappning, dyspepsi och muskelvärk är vanligt.

Hög somatiseringstendens.

Behandling

Tillståndet är svårbehandlat. Information och pedagogisk kartläggning av tillståndet tillsammans med patienten. Farmakologisk behandling är förstahandsval.

Egenvård

• Fysioterapi – avslappningsövningar. Se FYSS: Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom.
• Anhörig- och familjestödjande insatser.

Farmakologisk behandling

SSRI är förstahandsval, framförallt sertralin. Inled med 25 mg och successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (maximalt 200 mg).

Som andrahandsval venlafaxin eller duloxetin. För venlafaxin inled med låg startdos, 37,5 mg dagligen i en vecka, därefter 75 mg/dag. Vidare upptrappning kan göras med 75 mg varannan vecka, eventuellt med längre intervall. Maxdos 225 mg. För Duloxetin inled med 30 mg, upp till maxdos 120 mg.

Tänk på att initial ångestförstärkning kan uppträda. Ha tålamod! Full effekt kan ibland dröja. Behandlingen bör pågå i minst åtta månader. 50 % får återfall efter utsättning.

Betablockerande läkemedel som propranolol, i låg dos och vid behov, kan dämpa autonom överaktivitet.

Varning för användning av pregabalin (narkotikaklassat) till patienter med missbruksanamnes. Pregabalin kan vara ett tredjehandsval för patienter som inte tolererar andra alternativ eller med uttalad terapisvikt. Läkemedlet omfattas endast i dessa fall av läkemedelsförmånen.

Undvik bensodiazepiner.

Psykologisk behandling

KBT kan erbjudas.

Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Diagnostik

Patienten ska ha upplevt eller bevittnat en händelse som inneburit död, skada eller hot mot egen eller andras fysiska säkerhet. Traumats svårighetsgrad står inte i relation till senare reaktioner. På detta ska patienten ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Den traumatiska händelsen upplevs om och om igen via plågsamma minnesbilder, mardrömmar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt, så kallade "flashbacks". Ett intensivt psykiskt obehag eller fysiologiska reaktioner förekommer i samband med dessa plötsliga minnesbilder.

Symtom

Patienten undviker tankar eller känslor förknippade med traumat. Patienten upplever en känsla av att sakna framtid, är likgiltig inför sociala kontakter och har svårt att uppleva glädje. Är lättskrämd, irritabel, har sömnproblem, koncentrationssvårigheter och generaliserade smärtor.

Symtomen ska ha varat minst en månad. Försenad debut förekommer. Symtomen kan då debutera flera år efter traumat.

Screeningfråga

1. Har du varit utsatt för, eller sett någon blivit utsatt för, svårt trauma som allvarligt våld eller sexuellt övergrepp?

Behandling

Psykologisk behandling är förstahandsval, bedömning av psykolog rekommenderas. Behandla eventuella sekundära depressiva symtom. Behandlingen har ofta god effekt. Vid svåra tillstånd, självmordsbenägenhet, annan självdestruktivitet eller psykotiska symtom, kontakta psykiatrin.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, kost, sömn, basrutiner och fysisk aktivitet som FAR (Fysisk Aktivitet på Recept), se FYSS: Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom.

Psykologisk behandling

KBT med traumaexponering, prolonged exposure rekommenderas i första hand.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) kan erbjudas.

Farmakologisk behandling

SSRI är förstahandsmedel, förslagsvis sertralin 50–200 mg eller fluoxetin 20–60 mg.

Mirtazapin 30–60 mg vid sömnstörning och depressiva symtom.

Undvik bensodiazepiner.

Social fobi

Diagnostik

Överdriven rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller rädsla för att vara på väg in i en situation som kan upplevas förödmjukande eller generande. Tydligt undvikande av sådana situationer, t.ex. fikapauser, prata i telefon, gemensamma måltider på arbetet eller föräldramöten.

Patienten kan oroa sig i veckor inför olika sociala situationer.

Screeningfrågor

1. Hör det till dina värsta rädslor att göra bort dig eller verka dum?
2. Undviker du aktiviteter och sammanhang om du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten?
3. Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller delta i sociala aktiviteter?

Behandling

Psykologisk behandling är förstahandsval.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, kost, sömn, basrutiner och fysisk aktivitet såsom FAR (Fysisk Aktivitet på Recept). Se FYSS: Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom.

Psykologisk behandling

KBT rekommenderas i första hand. Internetbaserad KBT har starkt vetenskapligt stöd.

Gruppbehandling.

Farmakologisk behandling

I första hand SSRI: sertralin 50–200 mg. I andra hand venlafaxin 75–225mg eller duloxetin 30–120 mg.

Undvik bensodiazepiner.

Betablockerare, t.ex. propranolol 10–30 mg vid behov.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Psykiatri.