Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Övre GI-sjukdomar

Sjukdomar i magtarmkanalen kan ge symtom av smärtor eller obehag ofta tydligt relaterade till basala funktioner som födointag, kost, tarmrörelser, avföringsvanor. Ett allmänt uttryck för denna typ av symtom är dyspepsi, antydande just relationen till matsmältningsprocessen. Ibland är symtomen uttryck för en mer eller mindre allvarlig, väl definierbar sjukdom, som esofagit, ulcus, inflammation i tarmen, gallsten eller cancer. I andra fall är symtomen återkommande eller långvariga utan att vi finner någon förklaring till besvären. I dessa fall talar vi om funktionella dyspeptiska besvär.

Figur 13.1 Utredning av dyspepsi enligt SBU.

Utredning

Anamnes

  • Förekomst av alarmsymtom som blödning, anemi, sväljningssvårigheter, viktnedgång och kräkning?
  • NSAID/ASA?

Lab

Hb, TgA (transglutaminasantikroppar), F-Hb vid blödningsmisstanke samt F-Hp-antigen vid magsymtom och svåra dyspepsibesvär.

Hp-test

I Sverige är ca 30 % av patienterna med dyspepsi infekterade med Helicobacter pylori (Hp) jämfört med 80-90 % i utvecklingsländerna.

Patienter yngre än 50 år med dyspepsi utan alarmsymtom (sväljsvårigheter, avmagring/viktnedgång, ihållande kräkningar, järnbristanemi, GI-blödning, palpabel resistens) kan handläggas på två sätt

  • Råd om kost och livsstil och eventuellt syrahämmande läkemedel
  • Starta utredning:

    • Test-and-treat: Hp-test och vid påvisande av infektion genomför eradikeringsbehandling.
    • Test-and-scope: vid påvisad Hp-infektion genomförs gastroskopi och behandlas enbart vid påvisad magsårssjukdom. Detta då endast 1 av 5 Hp-infekterade utvecklar ulcussjukdom och eradikering inte säkert förbättrar dyspepsi.

Gastroskopi

De viktigaste indikationerna är:

  • Alarmsymtom
  • Nydebuterad dyspepsi hos patient äldre än 50 år.
  • Terapiresistent eller svår refluxsjukdom.
  • Uppföljning av ventrikelulcus, biopsitagning vid misstänkt celiaki eller atrofisk gastrit.

Tänk på att PPI-behandling försvårar bedömningen vid gastroskopi.

Handläggande av antikoagulantia hos patienter som genomgår endoskopi

Se kapitel Hjärt-kärlsjukdomar, Antitrombotisk behandling, Svenska sällskapet för Trombos och Hemostas (se Kortversion kliniska råd) samt SGF Nationella Riktlinjer 2014 (se Antikoagulantia och trombocytaggregationshämmare hos patienter som genomgår endoskopi 2014)

Ulcus

Behandling ulcus duodeni och Hp-eradikering

Hp-infektion förekommer nästan alltid (om inte, misstänk NSAID/ASA-utlöst ulcus).

  • Omeprazol 20 mg x 2 + Amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin (Klacid) 500 mg 1 x 2 i en vecka.
  • Vid pc-allergi: Omeprazol 20 mg x 2 + Flagyl 400 mg 1 x 2 + klaritromycin (Klacid) 500 mg 1 x 2 i en vecka.

Favoritpaket för eradikering finns i NCS: Sök §*ulcus

Vid nya symtom kan eradikeringseffekten bedömas genom F-Hp-antigentest alternativt gastroskopi med biopsi och odling när det föreligger behov av resistensbestämning. Vänta med kontroll minst 4 veckor efter avslutad behandling.

Behandling ulcus ventriculi med positiv Helicobacter pylori

  • Omeprazol 20 mg x 2 i en vecka i kombination med antibiotika enligt ovan. Därefter behandling med Omeprazol 20 mg x 1 som avslutas efter gastroskopiverifierad sårläkning (i praktiken 6-8 veckor). Informera patienten om eventuell reboundeffekt som kan kräva nedtrappning.

Favoritpaket för eradikering finns i NCS: Sök §*ulcus

Behandling NSAID-inducerat ulcus

  • Sätt om möjligt ut preparatet.
  • Vid ulcus duodeni: omeprazol 20 mg dagligen i 4 veckor.
  • Vid ulcus ventriculi: omeprazol 2 x 20 mg dagligen till sårläkning.
  • Profylax vid fortsatt NSAID behandling: omeprazol 20 mg x 1.

Behandling av påvisad Hp-infektion i samband med NSAID behandling, där ulcus inte påvisats, har inga kliniska fördelar och bör tills vidare undvikas.

Gastroesofageal reflux-sjukdom (GERD)

Diagnos

Diagnosen ställs som regel kliniskt på basen av de karaktäristiska symtomen. Tänk också på esofageal genes till bröstsmärtor samt att luftvägsbesvär kan påverkas av aspirationen vid refluxsjukdom.

Behandling- icke farmakologisk

Livsstilsråd är av högsta prioritet och har stor betydelse såsom viktnedgång, rökstopp, kaffe- och alkoholvanor. Rekommendera små, täta måltider samt att undvika mat 3 timmar före sänggående.

Detta bör alltid göras innan man beslutar att gå vidare med farmakologisk behandling.

Behandling- farmakologisk

  1. Tillfälliga lindriga symtom:

    Lämpligt för egenvård med receptfria läkemedel. Novaluzid (tuggtablett) vid behov eventuellt kompletterat med Ranitidin 150 mg x 1-2 eller Pepcid Duo som kombinationstablett. Vid sura uppstötningar är den orala suspensionen alginsyra (Gaviscon) ett bra alternativ.

  2. Kontinuerliga symtom:

    Provbehandling med omeprazol 20-40 mg dagligen i en vecka.

    • Om positivt utfall av provbehandling kan patienten fortsätta 2-4 veckor innan nedtrappning och därefter intermittent symtomstyrd behandling - lägsta möjliga PPI-dos.
    • Om provbehandling inte har avsedd effekt bör patienten utredas med gastroskopi för att utesluta esofagit eller annan orsak.

  3. Svåra symtom eller sväljningsbesvär:

    Ska gastroskoperas. Ibland kan 24 timmar pH-registrering vara indicierad, men sådan ordineras av specialist och ingår i utredning inför eventuell fundiplicatio.

BARN OCH UNGDOMAR

Hos spädbarn upp till cirka 10 månaders ålder är fysiologisk reflux ett vanligt symtom och hos i övrigt välmående barn, med normal tillväxt (inkl. huvudomfång) behandlas det icke-farmakologiskt till exempel små täta måltider och höjd huvudända någon timma efter måltid.

Små barn med svårare besvär handläggs i samråd med barnläkare.

Hos äldre barn och ungdomar yttrar sig GERD ofta som sura uppstötningar och bröstbränna. Symtomen är vanliga och oftast spontant övergående. Vid mer uttalade och långvariga besvär kan behandlingsförsök med PPI göras under 2-3 veckor, det är då viktigt med utvärdering och utsättningsförsök. Barnet bör vid utebliven effekt eller vid behov av långtidsbehandling handläggas i samråd med barnläkare.

Tänk på att barn som har långvariga sväljningsbesvär kan orsakas av eosinofil esofagit. Vid misstanke ska detta verifieras med gastroskopi.

Se även: Vårdprogram för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar.

Funktionell dyspepsi (utan påvisad organisk åkomma)

Vid negativ F-Hp-antigentest hos patient <40 år utan tecken på blödning eller NSAID är diagnosen sannolikt funktionell dyspepsi och i normalfallet saknas indikation för gastroskopi. ”Gastritliknande symtom” finns inte och ”gastrit” är en endoskopisk och mikroskopisk diagnos med låg korrelation till patienternas symtom och föranleder som regel ej specifik behandling.

Ett stort överlapp föreligger mot IBS och symtomen kan ofta variera över tid med mer övre respektive nedre GI-symtom i perioder. Undvik att lägga betoningen på läkemedel. Diskutera livsstil, levnadsvanor, kost m.m. Överväg psykologiska orsaker.

Vid långvariga uttalade besvär utan effekt av livsstilsförändringar kan Saroten 10-50 mg till natten ges. SSRI och andra antidepressiva kan prövas på samma sätt som vid IBS (se figur 13.4).

Illamående

Vid illamående bör bakomliggande orsak utredas i första hand. Som symtomlindring ges meklozin (Postafen) vid lätta till medelsvåra besvär och metoklopramid (Primperan) vid medelsvåra till svåra besvär. Observera att metoklopramid endast rekommenderas som korttidsbehandling (max 5 dagar) och att maxdosen är 10 mg x 3 pga. risk för extrapyramidala biverkningar. Vid utebliven effekt kan ondansetron prövas.

Behandling med protonpumpshämmare

Förskrivningen av protonpumpshämmare (PPI) fortsätter att öka i Halland samtidigt som kostnaden receptfritt är låg. Samtliga PPI har likvärdig klinisk effekt. Omeprazol 20 mg är förstahandsval och rekommenderas som basbehandling vid de flesta tillstånd som kräver syrahämmande läkemedel. Man har i stora studier inte kunnat visa någon skillnad i effekt mellan omeprazol och esomeprazol. Undvik därför behandling med esomeprazol som är dubbelt så dyrt.

Beakta om aktuell indikation finns! Gör utsättningsförsök om indikation saknas! Receptfavorit för uttrappning av PPI finns i NCS.

Figur 13.2 Sammanfattande information om PPI

Andapsin samt samtliga H2-blockerare och antacida inklusive Gaviscon är inte subventionerade. Dessa läkemedel är ett alternativ till protonpumpshämmarna vid lindriga besvär av halsbränna och sura uppstötningar. Men TLV anser att lindriga former av halsbränna och sura uppstötningar ger upphov till så små livskvalitetsförluster att de därför inte ska subventioneras av samhället.

Utsättning av protonpumpshämmare

Reflexinducerad hypersekretion kan vara en av orsakerna till att det är svårt att sätta ut PPI. Den så kallade ”utsättningsdyspepsin” eller ”reboundfenomenet” leder till att patienten drabbas av dyspeptiska besvär, främst halsbränna och sura uppstötningar efter avslutad behandling med PPI. Hp-eradikerade patienter löper större risk att få reboundeffekt efter behandlingen. Besvären tycks kulminera inom andra veckan efter avslutad behandling för att sedan avklinga successivt under veckor till månader.

Nedtrappning och utsättning kan ibland göras på några veckor men ibland kan en mycket långsam nedtrappning över flera månader behövas. Nedtrappning till halv PPI dos lyckas hos de flesta patienter med GERD med bibehållen symtomfrihet.

Receptfavorit för uttrappning av PPI finns i NCS: Sök §*uttrappning. Patientinformation går att beställa.

Ulcusprofylax

Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid:

  • behandling med ASA i lågdos
  • långtidsbehandling med cox-hämmare

Det finns inga studier som ger belägg för att kortisonbehandling medför ökad risk för ulcus. Kortisonbehandling föranleder alltså inte per automatik att patienten måste skyddas med syrahämmande läkemedel. Beakta dock patientens totala risksituation; ålder, rökning, NSAID terapi, SSRI, låg dos ASA, tidigare ulcus, aktuell stress p.g.a. svår sjukdom o.s.v.

Risker med protonpumpshämmarbehandling

Risk för bakteriella infektioner

Behandling med PPI kan öka risken för bakteriella enteriter men också nosokomial pneumoni. Det finns alltså all anledning att använda PPI restriktivt i våra sjukhusmiljöer!

Protonpumpshämmare och risk för frakturer

Det har framkommit uppgifter att behandling med PPI kan öka risken för osteoporosrelaterade frakturer såsom höftfrakturer. Det finns alltså all anledning att ompröva behovet av PPI till våra äldre patienter!

Interaktioner med klopidogrel

Det finns belägg för interaktion mellan esomeprazol/omeprazol och klopidogrel med minskad effekt av klopidogrel, men den kliniska betydelsen är oklar. Kombinationen esomeprazol/omeprazol och klopidogrel bör tillsvidare undvikas. H2-blockare (ej cimetidin) kan vara alternativ. Om behov av protonpumpshämmare finns är pantoprazol sannolikt att föredra.

Gallstenssjukdom

Gallstenssjukdomen saknar alltjämt effektiv och kausal farmakologisk behandling. Många upplever lindring genom att minska intaget av äpple, rökt eller fet mat samt ägg. Kontakt med dietist kan övervägas för ytterligare kostråd. Gallstenskoliken lämpar sig för öppenvårdsbehandling med i första hand diklofenak suppositorier eller Spasmofen suppositorier (kombinationspreparat, se reklista för innehåll).

Senast ändrad: