Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Övre GI-sjukdomar

Sjukdomar i magtarmkanalen kan ge symtom av smärtor eller obehag ofta tydligt relaterade till basala funktioner som födointag, kost, tarmrörelser, avföringsvanor. Ett allmänt uttryck för denna typ av symtom är dyspepsi, som antyder just relationen till matsmältningsprocessen. Ibland är symtomen uttryck för en mer eller mindre allvarlig, väl definierbar sjukdom som esofagit, ulcus, inflammation i tarmen, gallsten eller cancer. I andra fall är symtomen återkommande eller långvariga utan att vi finner någon förklaring till besvären. I dessa fall talar vi om funktionella dyspeptiska besvär.

Utredning av dyspepsi

Figur 13.1 Utredning av dyspepsi, anpassat efter nationella riktlinjer från Svensk gastroenterologisk förening (SGF) reviderad 2019

Anamnes

  • Förekomst av alarmsymtom som blödning, anemi, viktnedgång, aptitlöshet, sväljningssvårigheter och kräkning?
  • Användning av NSAID/ASA?

Utredning

  • Vid alarmsymtom, överväg utredning enligt SVF-förlopp.

Lab

Minimikrav: Hb, TgA (transglutaminasantikroppar), F-Hb x 3 vid blödningsmisstanke samt F-Hp-antigen vid magsymtom och svåra dyspepsibesvär. Observera att PPI-behandling, särskilt under mer än en vecka, kan ge falskt negativa svar på F-Hp-antigen. 

Överväg även: SR, CRP, LPK, ALAT, ALP, pankreasamylas, PEth.

Hp-test (F-Hp-antigen)

I Sverige är ca 30 % av befolkningen infekterade med Helicobacter pylori (Hp) jämfört med 80–90 % i utvecklingsländerna. De flesta utvecklar inte ulcus och är symtomfria.

Patienter yngre än 50 år med dyspepsi utan alarmsymtom (sväljsvårigheter, avmagring/viktnedgång, ihållande kräkningar, järnbristanemi, GI-blödning, palpabel resistens) kan utredas på två sätt:

  • Test-and-treat: Hp-test och vid påvisande av infektion genomför eradikeringsbehandling.
  • Test-and-scope: Vid påvisad Hp-infektion genomförs gastroskopi och behandlas enbart vid påvisad magsårssjukdom. Detta då endast 1 av 5 Hp-infekterade utvecklar ulcussjukdom och eradikering inte säkert förbättrar dyspepsi.

Internationellt ses andra resistensmönster än i Sverige. För utlandsfödda patienter kan annan utredning och/eller behandling vara aktuellt. Se nationell riktlinje från SGF: Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi (2020).

Rekommendationer vid Hp-positiv svår dyspepsi ("test-and-treat")

  • Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin 500 mg 1 x 2 i en vecka.
  • Vid pc-allergi: omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol (Flagyl) 400 mg 1 x 2 + klaritromycin 500 mg 1 x 2 i en vecka.

Favoritpaket för eradikering finns i NCS: Sök §*ulcus

Vid behandlingssvikt, överväg gastroskopi.

Gastroskopi

De viktigaste indikationerna är:

  • Alarmsymtom.
  • Nydebuterad dyspepsi hos patient äldre än 50 år.
  • Terapiresistent eller svår refluxsjukdom.
  • Uppföljning av ventrikelulcus, biopsitagning vid misstänkt celiaki eller atrofisk gastrit.

Tänk på att PPI-behandling försvårar bedömningen vid gastroskopi. Rekommendera gärna PPI-fritt intervall på två veckor (ej vid esofagit).

Vid misstanke om matstrupe- och magsäckscancer, se SVF. vid misstanke om matstrupe- och magsäckscancer. OBS! Remiss går till filterfunktion, där bedömning görs om SVF-förlopp ska inledas.

Handläggande av antikoagulantia hos patienter som genomgår endoskopi

För rekommendation om utsättning, se kapitel Hjärt-kärlsjukdomar, Antitrombotisk behandling, råd och riktlinjer från Svenska sällskapet för Trombos och Hemostas samt SGF Nationella Riktlinjer (Antikoagulantia och trombocytaggregationshämmare hos patienter som genomgår endoskopi (2014)).

Funktionell dyspepsi (utan påvisad organisk åkomma)

Vid negativ F-Hp-antigentest hos patient < 40 år utan tecken på blödning eller NSAID är diagnosen sannolikt funktionell dyspepsi och i normalfallet saknas indikation för gastroskopi. ”Gastritliknande symtom” finns inte och ”gastrit” är en endoskopisk och mikroskopisk diagnos med låg korrelation till patienternas symtom och föranleder som regel inte specifik behandling.

Ett stort överlapp föreligger mot IBS och symtomen kan ofta variera över tid, med mer övre respektive nedre GI-symtom i perioder. Undvik att lägga betoningen på läkemedel. Diskutera livsstil, levnadsvanor, kost m.m. Överväg psykologiska orsaker.

Observera att PPI inte ska användas kontinuerligt vid funktionell dyspepsi. Vid misstanke om reflux kan behandling med PPI prövas och effekt noga utvärderas, se avsnitt GERD nedan.

Vid långvariga uttalade besvär utan effekt av livsstilsförändringar kan amitriptylin (Saroten) 10–50 mg till natten ges. SSRI och andra antidepressiva kan prövas på samma sätt som vid IBS (se Figur 13.3 (Behandlingsalgoritm vid IBS)).

Ulcus

Behandling Hp-positiv ulcus duodeni

Hp-infektion förekommer nästan alltid (om inte, misstänk NSAID/ASA-utlöst ulcus).

  • Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin 500 mg 1 x 2 i en vecka.
  • Vid pc-allergi: omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol (Flagyl) 400 mg 1 x 2 + klaritromycin 500 mg 1 x 2 i en vecka.

Favoritpaket för eradikering finns i NCS: Sök §*ulcus

Eradikeringseffekten bör kontrolleras genom F-Hp-antigentest tidigast fyra veckor efter behandling.

När det föreligger behov av resistensbestämning: Gastroskopi med biopsi och odling.

Behandling Hp-positiv ulcus ventriculi

  • Omeprazol 20 mg x 2 i en vecka i kombination med antibiotika enligt ovan. Därefter behandling med omeprazol 20 mg x 1, som avslutas efter gastroskopiverifierad sårläkning (i praktiken 6–8 veckor). Informera patienten om eventuell reboundeffekt som kan kräva nedtrappning.

Favoritpaket för eradikering finns i NCS: Sök §*ulcus

Behandling NSAID-inducerat ulcus

  • Sätt om möjligt ut preparatet.
  • Vid ulcus duodeni: omeprazol 20 mg dagligen i 4 veckor.
  • Vid ulcus ventriculi: omeprazol 2 x 20 mg dagligen till sårläkning.
  • Profylax vid fortsatt NSAID-behandling: omeprazol 20 mg x 1. Observera att vissa läkemedel (ex. klopidogrel och citalopram/escitalopram) kan interagera med omeprazol under långvarig behandling, välj då pantoprazol 20 mg x 1.

Gastroesofageal reflux-sjukdom (GERD)

Diagnos

Diagnosen ställs som regel kliniskt på basen av de karaktäristiska symtomen halsbränna och sura uppstötningar. Dysfagi förekommer i ca 30% av fallen. Tänk också på esofageal genes till bröstsmärtor samt att luftvägsbesvär kan påverkas av aspirationen vid refluxsjukdom.

  • Svåra symtom eller sväljningsbesvär ska gastroskoperas. Ibland kan 24 timmar pH-registrering vara indicierad, men sådan ordineras av specialist och ingår i utredning inför eventuell fundoplicatio.
  • Vid alarmsymtom, överväg SVF-förlopp. Observera att det finns flera SVF-förlopp som kan vara aktuella, se kortversioner av SVF för primärvården.
  • Överväg påverkan från läkemedel.

Icke-farmakologisk behandling

Livsstilsråd är av högsta prioritet och har stor betydelse:

  • Regelbunden måltidsordning: tre huvudmål samt 2–3 mellanmål.
  • Undvik att äta 2–3 h innan sänggående. Drycker påverkar i mindre grad, men undvik dryck 1 h innan sänggående.
  • Höj huvudändan på sängen vid behov, exempelvis med en extra kudde, vid besvär nattetid.
  • Fet, rökt och/eller kryddstark mat, samt juice och koffeininnehållande drycker (exempelvis cola, kaffe, te) kan förvärra symtomen.
  • Avstå från rökning och alkohol.
  • Viktnedgång vid övervikt.
  • Hitta ett sätt att koppla av: stress och oro kan påverka.

Detta bör alltid göras innan man beslutar att gå vidare med farmakologisk behandling.

Farmakologisk behandling

  1. Tillfälliga lindriga symtom:

    Lämpligt för egenvård med receptfria läkemedel. Antacida (Novaluzid) vid behov. Vid sura uppstötningar är den orala suspensionen alginsyra (Gaviscon) ett bra alternativ.

  2. Kontinuerliga symtom:

    Provbehandling med omeprazol 20–40 mg dagligen i en vecka.

    • Om positivt utfall av provbehandling kan patienten fortsätta 2–4 veckor innan nedtrappning och därefter intermittent symtomstyrd behandling med lägsta möjliga PPI-dos.
    • Om provbehandling inte har avsedd effekt bör patienten utredas med gastroskopi för att utesluta esofagit eller annan orsak.

Barn och ungdomar

Hos spädbarn upp till cirka 10 månaders ålder är fysiologisk reflux ett vanligt symtom. I övrigt välmående barn, med normal tillväxt (inklusive huvudomfång), behandlas icke-farmakologiskt till exempel med små, täta måltider och höjd huvudända någon timma efter måltid.

Små barn med svårare besvär handläggs i samråd med barnläkare.

Hos äldre barn och ungdomar yttrar sig GERD ofta som sura uppstötningar och bröstbränna. Symtomen är vanliga och oftast spontant övergående. Vid mer uttalade och långvariga besvär av GERD kan behandlingsförsök med PPI göras under 2–3 veckor, det är då viktigt med utvärdering och utsättningsförsök. Barnet bör vid utebliven effekt eller vid behov av långtidsbehandling handläggas i samråd med barnläkare.

Tänk på att barn som har långvariga sväljningsbesvär kan orsakas av eosinofil esofagit. Vid misstanke ska detta verifieras med gastroskopi.

Se även: Vårdprogram för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar (maj 2020).

Illamående

Vid illamående bör bakomliggande orsak utredas i första hand. Som symtomlindring ges meklozin (Postafen) vid lätta till medelsvåra besvär och metoklopramid (Primperan) vid medelsvåra till svåra besvär. Observera att metoklopramid endast rekommenderas som korttidsbehandling (max fem dagar) och att maxdosen är 10 mg x 3 på grund av risk för extrapyramidala biverkningar.

För graviditetsillamående, se Kapitel Gynekologi, Läkemedel vid graviditet.

Generellt om behandling med PPI

Förskrivningen av protonpumpshämmare (PPI) fortsätter att öka i Halland. Samtliga PPI har likvärdig klinisk effekt. Dock har pantoprazol mindre benägenhet att interagera med andra läkemedel. Omeprazol 20 mg är förstahandsval och rekommenderas som basbehandling vid de flesta tillstånd som kräver syrahämmande läkemedel. Pantoprazol bör enbart väljas vid långvarig behandling med risk för betydelsefulla interaktioner (ex. klopidogrel, citalopram eller escitalopram).

Man har i stora studier inte kunnat visa någon skillnad i effekt mellan omeprazol och esomeprazol. Undvik därför behandling med esomeprazol som är dubbelt så dyrt. Ett undantag är patienter med svår esofagit där esomeprazol kan ha en fördel.

Tänk på följande vid behandling med PPI:

  • Beakta om aktuell indikation finns samt potentiella risker och interaktioner. Gör utsättningsförsök om indikation saknas, se Utsättning av PPI nedan.
  • Ange tydligt indikation vid insättande, samt om behandlingstiden med PPI är begränsad.
  • Eftersträva lägsta möjliga effektiva dos.
  • Ompröva indikationen kontinuerligt.
  • Informera om reboundfenomen vid utsättning för att säkerställa följsamhet.

Korrekta indikationer för behandling med PPI

  • Gastroesofageal refluxsjukdom.
  • Ulcussjukdom.
  • Ulcusprofylax.

Potentiella risker med PPI-behandling

Risk för bakteriella infektioner – Behandling med PPI kan öka risken för bakteriella enteriter men också nosokomial pneumoni. Särskilt påverkan på tillväxt av clostridium difficile.

PPI och risk för frakturer – Det har framkommit uppgifter att behandling med PPI kan öka risken för osteoporosrelaterade frakturer såsom höftfrakturer, särskilt vid PPI-behandling i höga doser och/eller under längre tid. Det finns även därav anledning att ompröva behovet av PPI till äldre patienter.

Brist på vitamin B12 – PPI kan minska absorptionen av peroralt vitamin B12, cyanokobalamin. Det gäller särskilt vid långvarig behandling. Vid behandling under mer än fyra år rekommenderas provtagning avseende B12-brist.

Magnesiumbrist – Allvarlig hypomagnesemi har rapporterats hos behandlats med PPI under minst tre månader. Vid PPI-behandling som förväntas pågå under längre tid eller om patienten tar PPI i kombination med läkemedel som kan orsaka hypomagnesemi (ex. digoxin, diuretika) bör magnesiumnivåerna mätas kontinuerligt.

Betydelsefulla interaktioner

Klopidogrel: Det finns belägg för interaktion mellan esomeprazol/omeprazol och klopidogrel med minskad effekt av klopidogrel, men den kliniska betydelsen är oklar. Kombinationen esomeprazol/omeprazol och klopidogrel bör tillsvidare undvikas. Om behov av PPI finns är pantoprazol sannolikt att föredra.

(Es-)citalopram: Plasmakoncentrationen av citalopram/escitalopram kan öka med 50–100 % vid samtidig behandling med esomeprazol/omeprazol. Detta ökar signifikant risken för kliniskt relevant QT-förlängning och därmed risken för Torsade de pointes. Behandla med pantoprazol om behov av PPI finns.

Levotyroxin: Vid kontinuerlig behandling med PPI (framförallt mer än en månad) kan absorptionen av levotyroxin minska. Rekommendation är sedvanlig monitorering av TSH, samt uppmärksamhet vid in- och utsättning.

Utsättning av PPI

Reflexinducerad hypersekretion kan vara en av orsakerna till att det är svårt att sätta ut PPI. Så kallad ”utsättningsdyspepsi” eller ”reboundfenomen” leder till att patienten drabbas av dyspeptiska besvär, främst halsbränna och sura uppstötningar efter avslutad behandling med PPI. Detta kan uppstå redan efter 1–2 månaders behandling. Hp-eradikerade patienter löper större risk att få reboundeffekt efter behandlingen. Besvären tycks kulminera inom andra veckan efter avslutad behandling för att sedan avklinga successivt under veckor till månader.

Nedtrappning och utsättning kan ibland göras på några veckor, men ibland kan en mycket långsam nedtrappning över flera månader behövas. Nedtrappning till halv PPI-dos lyckas hos de flesta patienter med GERD med bibehållen symtomfrihet.

Receptfavorit för uttrappning av PPI finns i NCS: Sök §*uttrappning.

Patientinformation för utskrift.

Ulcusprofylax

Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid:

  • Långtidsbehandling med NSAID/COX2-hämmare.
  • Behandling med ASA i lågdos.

Det finns inga studier som ger belägg för att kortisonbehandling medför ökad risk för ulcus. Kortisonbehandling föranleder alltså inte per automatik att patienten måste skyddas med syrahämmande läkemedel. Beakta dock patientens totala risksituation: ålder, rökning, NSAID-terapi, SSRI, låg dos ASA, tidigare ulcus, aktuell stress på grund av svår sjukdom och så vidare.

Gallstenssjukdom

Gallstenssjukdomen saknar alltjämt effektiv och kausal farmakologisk behandling. Många upplever lindring genom att minska intaget av äpple, rökt eller fet mat samt ägg. Kontakt med dietist kan övervägas för ytterligare kostråd. Gallstenskoliken lämpar sig för öppenvårdsbehandling under kortvariga besvär med diklofenak 50 mg suppositorier. Vid mycket svåra besvär där diklofenak inte är lämpligt eller ger tillräcklig effekt kan ketobemidon + spasmolytikum suppositorium (Ketogan) övervägas. OBS! Beroendeframkallande potential.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Mage/Tarm.

Senast ändrad: