Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Alkohol- och tablettberoende

I detta avsnitt hänvisas till DSM IV eftersom DSM-5 inte är implementerat inom andra myndigheter såsom Transportstyrelsen.

Använd AUDIT och DUDIT, ett enkelt frågeinstrument för screening.

AUDIT och AUDIT tolkningshjälp.

DUDIT och DUDIT tolkningshjälp.

Våga fråga!

  • Har du någon gång känt att du behöver minska din alkoholkonsumtion?
  • Är det någon annan som tycker att du dricker för mycket? Hur reagerade du då?
  • Har du någon gång haft dåligt samvete eller känt dig skyldig för att du dricker?
  • Har du startat dagen med alkohol?

Fråga aktivt efter eventuellt blandmissbruk.

Riskbruk av alkohol

För riskbruk finns inte några diagnostiska kriterier, men med riskkonsumtion menas dels allt berusningsdrickande, och dels regelbunden veckokonsumtion som överstiger cirka

14 standardglas för män i veckan. För kvinnor går gränsen vid 9 standardglas eller mer i veckan. Se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Alkohol.

Konsumtion under dessa nivåer kan, trots att beroende eller missbruk inte föreligger, leda till hälsoproblem, t.ex. psykiska besvär, sömnstörningar, hjärt-kärlsjukdom, hypertoni, olycksfall, cancer, suicid, leversjukdom och pankreatit. Intensivkonsumtion eller berusningsdrickande (mer än 4 standardglas vid ett och samma tillfälle för kvinnor och 5 för män) är också riskbruk. Riskbruk är vanligt, prevalensen hos vuxna är runt 10 %.

Personer med riskbruk av alkohol har klart förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtidsdöd.

Ofta räcker information och att patienten uppmärksammas på riskerna. Rekommendera internetsidan; www.alkoholhjalpen.se.

Alkoholmissbruk

Diagnosen missbruk betonar de sociala konsekvenserna.

Screena för samsjuklighet,

DSM-5 självskattning av aktuella symtom  (kan laddas ned kostnadsfritt) med  DSM-5 tolkning

Diagnostiska kriterier för alkoholmissbruk enligt DSM-IV

Upprepat alkoholbruk som

  1. Leder till svårigheter i skolan, hemmet eller arbetet.
  2. Medför risk för skada, t.ex. vid bilkörning.
  3. Leder till problem med rättvisan, t.ex. upprepat omhändertagande enligt LOB (lagen om omhändertagande av berusade).
  4. Leder till problem i sociala samspelet.

Alkoholmissbruk föreligger om minst ett av kriterierna uppfylls under en tolvmånadersperiod, samt om kriterierna för alkoholberoende inte är uppfyllda.

Alkoholberoende

Punktprevalensen i den vuxna svenska befolkningen beräknas till cirka 5 %. Samsjuklighet med somatiska såväl som psykiatriska sjukdomar är vanligt förekommande. Screena med

DSM-5 självskattning av aktuella symtom  (DSM-5 tolkning). Det finns ofta en ärftlig komponent.

Kriterier för alkoholberoende enligt DSM-IV

  1. Toleransutveckling.
  2. Abstinenssymtom.
  3. Kontrollförlust, d.v.s. man dricker mer eller under längre period än vad man avsett.
  4. Misslyckade försök att begränsa alkoholbruket.
  5. Mycket tid ägnas åt att få tag på och nyttja alkohol samt hämta sig från alkoholens effekter.
  6. Sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av alkoholbruket.
  7. Alkoholbruket fortgår trots vetskap om att det orsakar fysiska eller psykiska besvär.

Alkoholberoende föreligger om minst tre kriterier uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod.

Behandling vid alkoholmissbruk och beroende

Läkemedel för behandling vid alkoholmissbruk och beroende kan och bör ges inom alla specialiteter.

Det är en kraftig underförskrivning och läkemedelsbehandling bör öka!

I Halland finns det sannolikt 30 000 personer med alkoholproblem, av dessa är cirka 15 000 alkoholberoende. Om förskrivningen ökar av läkemedel mot alkoholmissbruk och beroende skulle många kunna reducera sitt alkoholintag avsevärt.

Behandling kan som regel genomföras i primärvården. Samarbete med kommunens beroendeenhet är ibland lämpligt. Vid misstanke om dubbeldiagnos, d.v.s. alkoholberoende tillsammans med allvarlig psykiatrisk sjukdom, bör specialist inom psykiatrin konsulteras.

Vid riskbruk och vid alkoholmissbruk bör behandling erbjudas med motiverande samtal (MI), MET, KBT, information och upprepade korta återbesök. Bio-feedback med PEth (har 100 % specificitet och är känsligare än CDT och GT), CDT, GT och ALAT är ofta användbart vid dessa konsultationer.

Farmakologisk behandling

Disulfiram (Antabus) när syftet är helnykterhet under en längre eller kortare period. Inled med 400 mg och i praktiken är den vanlig doseringen 400 mg 3 gånger per vecka (oftast måndag, onsdag och fredag). Intaget bör ske under kontrollerade former, t.ex. på vårdcentral. Kontrollera leverstatus i samband med insättning och sedan regelbundet, se FASS. För kontraindikationer, se FASS.

Var noga med att upplysa om verkningsmekanismen och att effekten kan kvarstå i upp till två veckor.

Akamprosat (Campral), minskar risken för återfall. Tabletterna tas två gånger per dag (viktberoende – se FASS), och behandlingen bör fortsätta även vid återfall.

Naltrexon (Naltrexon), opiatantagonist som reducerar alkoholens euforiska effekter. Risken för att en liten dos alkohol skall utlösa en alkoholperiod minskar. Doseras 50 mg x 1. Får ej kombineras med opioidinnehållande läkemedel.

Nalmefen (Selincro) har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med en hög risknivå. Preparatet omfattas i dagsläget inte av läkemedelsförmånen.

Samtliga läkemedel ovan kan kombineras med varandra. Tidigare rekommenderades att akamprosat och naltrexon kombinerades med psykosocial terapi. Aktuella studier visar dock att lika god effekt erhålls då läkemedlen följs upp med enkla råd och stöd vid läkarkonsultationen eller hos mottagningssköterska.

Behandlingsmål

Sätt upp realistiska mål tillsammans med patienten, t.ex. minskad totalkonsumtion eller färre och kortare berusningsperioder. Vid alkoholberoende är helnykterhet det mest rationella målet, men i praktiken ofta inte uppnåbart. Ett återfall betyder inte att behandlingen har misslyckats.

Behandlingstid

När behandlingen fungerar bra, bör den fortsätta minst 6-12 månader.

Alkoholabstinens

Långvarigt intag av alkohol, med eller utan dålig näringstillförsel, leder till låga tiaminnivåer vilket kan leda till kliniska symtom i samband med alkoholabstinens. Tiamin (vitamin B1) ska därför i normalfallet ges under några månader till alla patienter med alkoholabstinens (Beviplex forte tre gånger dagligen).

Svår alkoholabstinens bör behandlas i slutenvården.

Pre-delirium eller delirium kännetecknas av tremor, puls > 120, blodtrycksstegring, temperaturstegring, svettningar, mardrömmar, synhallucinationer, fluktuerande medvetandegrad och plockighet. Risk för epileptiska anfall.

Delirium tremens är ett potentiellt livshotande tillstånd som oftast kräver intensivvård.

Beroende och missbruk av opioider och bensodiazepiner

Region Halland har egna mottagningar, TILMA (tillhör Närsjukvården), som är inriktade mot patienter med läkemedelsberoende. Egenremisser godtas. TILMA kan även kontaktas för konsultation.

Beroende av opioidinnehållande värktabletter är vanligt. Ökad smärta är inte sällan första tecknet på toleransökning. Behandling av icke malign smärta med opioider kräver försiktighet och bör ej förskrivas i större förpackningar eller under längre tider. Viktigt att följa upp behandlingen.

Varningssignaler på opioidberoende är t.ex. täta eller oplanerade besök och att medicinen är slut i förtid. Uppgifter om uthämtade recept kan kontrolleras via Nationella läkemedelsförteckningen som kan nås via NPÖ i VAS. Observera att patientens samtycke krävs.

Notera: 4 tabletter Citodon/Panocod respektive Treo Comp omvandlas i kroppen till morfin motsvarande 10 mg morfin.

Ett flertal biverkningar kan uppstå, exempelvis obstipation, rastlöshet, muskelspänningar och ökad smärta. Dysfori och sexuella biverkningar är vanligt framförallt vid långtidsanvändning.

Vid långvarigt beroende/hög konsumtion föreligger ibland underliggande psykiatriska sjukdomar/störningar, som kan kräva konsultation med specialistpsykiatrin.

Stabilisering och nedtrappning

  • Om flera beroendemedel finns trappas ett läkemedel ut i taget, i allmänhet trappas opioider ut före bensodiazepiner.
  • Opioider kan i allmänhet trappas ut i snabbare takt än bensodiazepiner.
  • Om alkohol och illegala droger finns med, måste dessa tas bort först.
  • En etablerad metod för nedtrappning av läkemedel utgår från patientens vanliga dos (ofta ojämnt doserad över dygnet) i ett s.k. stabiliseringsschema där dosen fördelas så jämnt som möjligt under dygnet. Patienten upplever oftast en förbättring redan med detta eftersom abstinenssvackor mellan doserna blir mindre uttalade.
  • Viktigt under nedtrappningsfasen är en regelbunden kontakt, lugnt, sakligt och empatiskt förhållningssätt för att bemöta patientens oro och ångest inför de abstinenssymtom (t.ex. ökad värk, buksmärtor, diarré, ökad salivation, svettningar) som nästan alltid föreligger. Samtalen kan vara jag-stärkande och stödjande.
  • Vid nedtrappning är oftast abstinensen som värst tredje till fjärde dygnet men oftast något senare vid ett bensodiazepinberoende.

Bensodiazepiner

Vid bensodiazepinberoende fungerar det ofta väl att substituera med diazepam. Lång halveringstid hos nedtrappningspreparatet är att föredra.

Efter en veckas stabilisering kan ett nedtrappningsschema göras (se exempel för diazepam i tabell 19.2). Detta skall vara väl förankrat hos patienten.

Ekvipotenta doser:

  • 5 mg diazepam (Stesolid)
  • 15 mg oxazepam (Sobril, Oxascand)
  • 2,5 mg nitrazepam (Nitrazepam, Mogadon)
  • 1 mg lorazepam (Temesta)
  • 0,5 mg triazolam (Halcion)
  • 0,5 mg alprazolam (Xanor)
  • 0,5 mg flunitrazepam (Flunitrazepam, Rohypnol)
  • 0,25 mg klonazepam (Iktorivil)

Tabell 19.2

Exempel på nedtrappningsschema för bensodiazepiner (diazepam med stabiliserings-/startdos 15 mg). Vid långvarig användning oftast lämpligt med steg varannan vecka.
Dygnsdos 15 mg
Vecka 1 5 mg: 1 + 1 + 1
Vecka 2 2 mg: 2 + 2 + 2
Vecka 3 2 mg: 2 + 1 + 2
Vecka 4 2 mg: 2 + 1 + 1
Vecka 5 2 mg: 1 + 1 + 1
Vecka 6 2 mg: 1 + ½ + 1
Vecka 7 2 mg: 1 + ½ + ½
Vecka 8 2 mg: ½ + ½ + ½
Vecka 9 2 mg: ½ + 0 + ½
Vecka 10 2 mg: ½ + 0 + 0
Vecka 11 0
Källa: FAS UT 3.

Opioider

Vid nedtrappning av opioider, lättare att trappa ner med långtidsverkande preparat i motsvarande dos, doserna kan ges två eller tre gånger per dygn.

Vid långvarigt opioidberoende kan substitutionsbehandling vara aktuellt, kontakta specialistpsykiatrin.

Utarbetad av Terapigrupp Psykiatri

Terapigruppens sammansättning och

kontaktuppgifter återfinns här.

Senast ändrad: