Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Nutritionsbehandling

Undernäring är vanligt vid sjukdom och leder till ökad sjuklighet, nedsatt funktion, fördröjd sårläkning och livskvalitet, förlängd vårdtid samt ökad risk för död. Tillståndet definieras som brist på energi, protein eller andra näringsämnen som har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. Undernäring räknas som en vårdskada.

Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer (se figur 24.1) som skiljer sig beroende av om patienten har ett inflammationspåslag eller inte. Vid svält utan inflammation anpassas energi- och proteinomsättningen men vid samtida inflammation anpassas inte metabolismen i samma utsträckning. Energiomsättningen i vila ökar istället för att minska och proteinnedbrytningen i kroppen ökar. Inflammationspåslaget ger även aptitlöshet i varierande grad.

 

Figur 24.1 Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer vid samtidig inflammation.

Nutritionsomhändertagandet

Bedömning, utredning, diagnostik och behandling av nutritionsrelaterade problem handläggs lämpligen på samma sätt som i övrig hälso- och sjukvård. För effektiv och säker nutritionsbehandling krävs ett strukturerat omhändertagande enligt den s.k. nutritionsvårdsprocessen som omfattar följande steg, se figur 24.2.

Figur 24.2 Nutritionsomhändertagandet är en del av den medicinska behandlingen i alla verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård. 

Riskbedömning

I Region Halland används Senior Alert inom slutenvården för att bedöma risken för undernäring. Senior Alert omfattas av BMI, ätsvårigheter och om patienten har minskat ofrivilligt i vikt. Risk för undernäring föreligger vid en eller flera av dessa riskfaktorer. Riskbedömningar kan utföras av sjuksköterska eller undersköterska och bör påbörjas inom 24 timmar efter inläggning och förnyas då status förändras. Riskbedömning bör även ske inom specialistsjukvårdens öppenvård samt närsjukvården.

Nutritionsutredning

Efter att en patient har bedömts ha risk för undernäring utreds art och grad av undernäringen. Med stöd av utredningen kan undernäring diagnostiseras, se nedan. Utredningen ger också kunskap om vilka åtgärder som behöver sättas in, hur ofta patienten behöver följas upp och vilken/vilka professioner som blir aktuella för att behandla och följa upp patienten. Exempel på faktorer att ta hänsyn till framkommer av Tabell 24.2.

Tabell 24.2

Faktorer att ta hänsyn till vid en utredning av undernäring eller risk för undernäring
Faktorer Exempel
Kosthistorik

  • Mat och näringsintag
  • Måltidsmiljö
  • Antal mål per dag
  • Nattfastans längd
  • Kunskap om mat och matlagning
  • Inte möjlighet att laga mat, t.ex. har inget kök eller kan inte använda sitt kök
  • Kan inte få hem mat eller kan inte göra inköp
  • Sociala faktorer (t.ex. kultur och religion) kan påverka val av mat/livsmedel

Energi- och näringsbehov samt vätskebehov Behov av energi, protein, övriga näringsämnen och vätska i förhållande till rekommendationer och behov
Fysiskt tillstånd

  • Längd
  • Vikt
  • Vikthistoria
  • Fettmängd
  • Muskelmassa, -styrka och -funktion

Medicinska undersökningar och laboratorieprover

  • Hälso- och sjukdomshistoria
  • Försämrad mun- och tandstaus
  • Tugg- eller sväljsvårigheter
  • Funktionsförändringar och eventuella behov av assistans/stöd vid måltid
  • Eventuella pareser
  • Läkemedelsintag och läkemedelsbehandling
  • Laboratorievärden, exalbumin, inflammationsmarkör såsom C-reaktivt protein (CRP)
  • Försämrad mag-tarmfunktion, t.ex. försämrat näringsupptag

Bakgrund, patient

  • Levnadsförhållanden
  • Psykosociala faktorer, t.ex. ensamhet och nedstämdhet
  • Socioekonomisk situation, t.ex. har inte råd att köpa mat

Källor: NICE och ESPEN Guidelines

Diagnoskriterier för undernäring

Diagnos av undernäring kräver:

  1. Risk för undernäring efter riskbedömning (Senior Alert)
  2. Uppfyllande av minst 1 fenotypisk och 1 etiologiskt kriterium, se diagnoskriterier för undernäring i tabell 24.3. 

Tabell 24.3

Diagnoskriterier för undernäring
Bedömning av risk för undernäring Använd validerat instrument
Utredning av diagnos Fenotypiska utredningskriterier:
Oavsiktlig viktförlust i %

> 5% viktförlust senaste 6 mån

eller

> 10% viktförlust längre än 6 mån tillbaka

BMI

< 20 om < 70 år

eller < 22 om ≥ 70 år

Asiatisk etnicitet:

< 18,5 om < 70 år

eller < 20 om ≥ 70 år

Reduktion av muskelmassa Reducerad muskelmassa uppmätt med validerad metod för mätning av kroppssammansättning, jämfört med referensvärdet
Etiologiska utredningskriterier:
Minskat kostintag eller minskat upptag av näringsämnen

≤ 50% av behovet > 1 vecka eller minskning överlag i > 2 veckor

Kroniskt tillstånd i mag-tarmkanalen som påverkar absorption och upptag av mat

Inflammation¹

Akut sjukdom eller skada²

Kronisk sjukdom³

Fastställa diagnos

Kriterier för diagnos undernäring:

Kräver att minst 1 fenotypiskt och 1 etiologiskt kriterium uppfylls

Svårighetsgrad Bedöm svårighetsgrad av undernäring

Steg 1. måttlig undernäring

(1 kriterium behöver uppfyllas)

5-10 % viktförlust senaste 6 mån.,

eller 10-20 % viktförlust längre tillbaka än 6 mån.

eller

BMI < 20 om < 70 år

BMI < 22 om ≥ 70 år

eller

mild till måttlig förlust av muskelmassa (mätt med validerad metod)

Steg 2. svår undernäring

(1 kriterium behöver uppfyllas)

> 10 % viktförlust senaste 6 mån.,

eller > 20 % viktförlust längre tillbaka än 6 mån.

eller

BMI < 18,5 om < 70 år

BMI < 20 om ≥ 70 år

eller

svår förlust av muskelmassa (mätt med validerad metod)

¹ CRP, albumin och prealbumin kan användas som stödjande labvärde

² Stora infektioner, brännskador, trauma, "sluten huvudskada" - allvarlig akut inflammation

³ Kroniska organsjukdomar t.ex. hjärtsvikt, KOL, reumatoid artrit, njursjukdom, leversjukdom, cancer - kronisk eller återkommande

Källa: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus reportfrom the global clinical nutrition community.

l 24.3

Bedömning av behov

Personer som riskerar att utveckla undernäring/är undernärda har generellt ett energibehov på 25-35 kcal/kg/dag. Energibehovet minskar med stigande ålder men sjukdomar och trauman är extra energikrävande, liksom inflammatoriska tillstånd.

För personer med risk för undernäring/undernäring är proteinbehovet högre. Vid stress och skador ökar förluster av protein och behovet kan därför vara högre vid sjukdom.

 

Energibehov

  • Sängliggande 25 kcal/kg/dygn
  • Uppegående 30 kcal/kg/dygn
  • Förhöjt behov 35-40 kcal/kg/dygn

Proteinbehov

  • 1,2-1,5 g/kg/dygn

Vid övervikt (BMI >25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI = 25 användas, med tillägg av 25 % av den överskjutande vikten

Vätskebehov

  • Normalt vätskebehov: 30 ml/kg/dygn.
  • Korrigera vid behov för förluster. Exempelvis via stomier, kräkningar och diarréer (vårdriktlinje om höga flöden vid ileostomi). Följ vätskebalans!
  • Vätskerestriktion kan förekomma vid exempelvis hjärtsvikt eller njurinsufficiens.
  • Vätsketillförsel till patienter med övervikt (BMI >25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25.

Refeeding syndrome

Svält leder till en nedreglering av metabolismens enzymsystem. Funktionerna i flera organ såsom hjärta och njurar kan vara reducerade, vilket ger risk för överbelastning om man tillför näring och vätska för snabbt eller i för hög dos. Till undernärda patienter som är i behov av enteral eller parenteral nutrition rekommenderas en gradvis upptrappning för att förebygga refeeding syndrome. Kriterier för riskbedömning se tabell 24.4.

Tabell 24.4

Kriterier för riskbedömning
Höga riskfaktorer (A) Låga riskfaktorer (B)
BMI <16 BMI <18,5
Ofrivillig viktminskning >15 % sista 3-6 månaderna Ofrivillig viktminskning >10 % sista 3-6 månaderna
Svält >10 dagar Svält >5 dagar
Låga nivåer av magnesium, fosfat och/eller kalium innan uppstart av nutritionsbehandling Alkohol- eller drogmissbruk
Låg risk En låg riskfaktor (B)
Hög risk En hög riskfaktor (A) eller två låga riskfaktorer (B)
Mycket hög risk BMI <14 eller svält >15 dagar eller ofrivillig viktnedgång >20 %

Symtom på refeeding syndrome

  • Feber
  • Snabbt ökande vikt
  • Ödem
  • Elektrolytrubbningar, exempelvis låga nivåer av fosfat, kalium och magnesium
  • Påverkan på cirkulationen såsom takykardi och bröstsmärta
  • Påverkan på respirationen, högre andningsfrekvens

Förebygga och behandla refeeding syndrome

  • Se figur 24.4 för omhändertagande vid refeeding syndrome.
  • Ge tiamin 200-300 mg/dag i.v. 30 minuter innan start och därefter 200-300 mg i.v. enligt figur 24.4
  • Tillsätt alltid vitaminer (Soluvit, Vitalipid) och spårämnen vid PN (Addaven).
  • Undvik tilläggsinfusioner innehållande Glukos

Figur 24.4 Omhändertagande vid Refeeding syndrome.

Uppföljning

Uppföljning av nedanstående parametrar dagligen dag 1-3. Från dag 4 uppföljning varannan dag så länge behov av uppföljning kvarstår

  • Vikt
  • Vitala parametrar: Blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation
  • Klinisk bedömning: Vätskebalans, ödem, hjärt- lungfunktion
  • Lab: fosfat, kalium, magnesium, natrium, kalcium, glukos, urea, kreatinin

Nutritionsbehandling

En vårdplan bör upprättas hos undernärda patienter och patienter som är i risk för att utveckla undernäring. Denna vårdplan ska innehålla uppgifter om nutritionsdiagnos, ordinerad nutritionsbehandling, mål för nutritionsbehandling samt plan för uppföljning och utvärdering. Patientens värderingar, rätt till självbestämmande och behov av delaktighet ska respekteras i all nutritionsbehandling. Grundläggande principer för nutritionsbehandling, se figur 24.5.

Figur 24.5 Grundläggande principer för nutritionsbehandling, med måltiden och måltidsmiljön som en bas. 

Val av nutritionsbehandling

Grunden för nutritionsbehandling är att patientens energi- och näringsbehov ska tillgodoses (se figur 24.6 - Val av nutritionsbehandling). För hjälp med val av nutritionsbehandling tillfråga dietist.

Mat- och vätskeregistrering

För patienter som har bedömts som undernärda/riskerar att utveckla undernäring registreras all mat och dryck för att utreda om det finns brist på energi och vätska eller obalans mellan intag och behov. Även protein kan vara av intresse att registrera. Registreringen används sedan som underlag vid val av åtgärd. Även kosttillägg, enteral och parenteral nutrition inkluderas i registreringen. Om energiintaget < 75 % av energibehovet under 3 dygn, trots vidtagna åtgärder ska ställningstagande tas till dietistkontakt.

Figur 24.6 Val av nutritionsbehandling.

Uppföljning

Ordinerad nutritionsbehandling ska följas upp dagligen genom:

  • Viktkontroll två gånger/vecka på inneliggande undernärda patienter samt patienter med risk för att utveckla undernäring. Läkare/dietist kan ordinera daglig vikt vid behov.
  • Bedömning av peroralt intag (mat- och vätskeregistrering)

Överrapportering

Information om nutritionstillstånd, behov, aktuell nutritions-ordination och mål med behandlingen ska överrapporteras i samband med byte av vårdgivare.

Oral nutritionsbehandling

Oral nutritionsbehandling ska alltid eftersträvas om så är möjligt. Maten utgör grunden för all nutritionsbehandling och bör vara anpassad efter individens behov. Det är viktigt att måltiderna sprids över dygnets vakna timmar. Mat bör erbjudas vid minst sex tillfällen under dygnet, fördelat på tre huvudmåltider och tre mellanmål. Nattfastan bör inte överstiga 10-11 timmar. En lång nattfasta kan riskera att patienten får för lågt blodsocker. Patienter med nedsatt aptit kan också ha svårt att täcka sitt energibehov om måltiderna kommer för tätt. För personer som ofta vaknar på natten bör tillgång till något att äta också finnas nattetid.

Maten bör serveras och presenteras på ett aptitligt sätt. Sittställning och behov av äthjälpmedel kan behöva justeras. Ätstödjande åtgärder ordineras av sjuksköterska.

Val av sjukhuskost

För val av sjukhuskost se tabell 24.5.

Tabell 24.5

Val av sjukhuskost
 Grundkost Avsedd för
SNR - kost

Svenska näringsrekommendationer

Friska som är normalt fysiskt aktiva och patienter med sjukdomar som inte påverkar näringstillståndet eller kräver någon särskild kostbehandling.
A-kost

Allmän kost för sjuka

Patienter med minskad aptit eller risk för undernäring.
E-kost

Energi- och proteinrik kost

Undernärda patienter, vid risk för undernäring eller till patienter som inte bedöms kunna täcka sitt energi- och näringsbehov med A-kost.

Specialkost

Ordineras vid specifika sjukdomstillstånd och finns i följande varianter mag-tarmkost, glutenfri, fett-, laktos- och proteinreducerad samt dialyskost. Oavsett val av kost måste hänsyn tas till eventuellt behov av konsistensanpassning; lättuggad, timbal, gelé, tjock- eller tunnflytande.

Vid dysfagi bör logoped involveras för utredning av sväljförmåga och för att fastställa om patienten kan äta och i så fall med vilken konsistens. Dietist bör vara involverad vid ordination av konsistensanpassad kost för ställningstagande till kostens utformning samt för information till patient, personal och närstående om till exempel tillagningsmetoder och om hur och av vilka livsmedel maten ska sättas samman för att förhindra risk för energi- och näringsbrist.

Kosttillägg

Indikation

Om maten inte bedöms täcka behovet föreligger indikation för kosttillägg, ordinerat utifrån individuellt behov med tydlig angivelse av typ, mängd och tid för dosering. Kosttillägg kan schematiskt indelas enligt följande:

  • Kompletta: kan utgöra den enda källan till intag av energi och näringsämnen.
  • Kompletta, sjukdomsspecifika: särskild sammansättning för att passa behoven vid specifika tillstånd.
  • Icke kompletta (klara): kan aldrig användas som enda källa för intag av energi och näringsämnen eftersom de varken innehåller fett eller rätt mängder av vitaminer och mineraler. De är avsedda att ordineras som ett energi- och näringsrikt alternativ till annan dryck.

Förskrivning av kosttillägg görs via Sesam LMN.

Energimoduler

Energimoduler är vanligen fettemulsioner som är ytterligare en källa till energi. De räknas inte som näringsdryck.

Enteral och parenteral nutrition

Indikation

Medicinsk nutritionsbehandling, det vill säga enteral nutrition (EN) och parenteral nutrition (PN), kan upprätthålla en adekvat näringstillförsel när en patient delvis eller inte alls kan äta eller tillgodogöra sig vanlig mat under en kortare eller en längre tid. Hälso- och sjukvården måste utforma, övervaka och kontrollera nutritionsbehandlingen noggrant för att undvika komplikationer. Riskerna med behandlingen måste alltid vägas mot den förväntade nyttan.

Målet med nutritionsbehandling är att tillgodose patientens energi- och näringsbehov. Det innebär att man i de flesta fall försöker tillföra det som är möjligt i form av anpassad kost, eventuellt kompletterad med kosttillägg. När detta inte räcker ger man resterande mängd enteralt och/eller parenteralt. All energitillförsel, oralt eller enteralt, oavsett mängd kan motverka barriärskada och translokation av tarmbakterier.

Obs! När mag-tarmkanalen fungerar är enteral nutrition förstahandsalternativ i de flesta fall.

Om funktionen i mag-tarmkanalen är otillräcklig ger man istället den resterande mängden av näring, elektrolyter och vatten parenteralt. De flesta patienter har bäst nytta av olika kombinationer av oral, enteral och parenteral tillförsel. Det är också viktigt att tänka på att funktionen i mag-tarmkanalen ofta förändras över tiden. Behandlingen måste kontinuerligt anpassas till mag-tarmkanalens funktion.

Elektiv kirurgi

Preoperativ nutritionsbehandling

  • Ge kolhydratrika drycker innan elektiv kirurgi. Det ökar det subjektiva välbefinnandet, minskar törst och hunger samt minskar postoperativ insulinresistens. Om detta inte är möjligt - ge parenteral glukosinfusion 1-2 g/kg/dygn.

Välnärda patienter

  • Överväg preoperativ nutritionsbehandling 10-14 dagar till välnärda patienter som inte beräknas kunna täcka mer än 50 % av energibehovet per oralt.

Undernärda patienter/risk för undernäring

  • Ge preoperativ nutritionsbehandling till undernärda patienter/risk för undernäring (ofrivillig viktnedgång > 10-15 % senaste 6 månaderna) 7-14 dagar före ingreppet.

Postoperativ nutritionsbehandling bör övervägas i följande ordning:

  • Anpassad kost
  • Kosttillägg
  • Enteral nutrition
  • Parenteral nutrition

Flera typer av nutritionsbehandling kan komma i fråga samtidigt, principen är att tarmen alltid skall användas om det är möjligt.

  • Tidigt peroralt intag och mobilisering minskar katabolismen postoperativt. Om inte vanlig mat och dryck är tillräcklig, ordinera kosttillägg med högt proteininnehåll.
  • Ge nutritionsbehandling (kosttillägg, enteral och/eller parenteral nutrition) postoperativt vid förlängd fasta/svält eller där patienten ej kan förväntas försörja sig adekvat per oralt (< 50 % av rekommenderat intag) inom 7 dagar.

Intensivvård

  • Nutritionsbehandlingen motverkar negativ protein- och energibalans men kan inte förhindra muskelproteinförlusten helt förrän patienten är i en återuppbyggnadsfas.
  • Värdera patientens nutritionsstatus och hur länge patienten har varit utan nutrition utifrån patientens anamnes eller anhörigas information
  • Eftersom ett för högt energiintag kan stressa en svårt sjuk patient (akut katabolt skede), bör man ge energi i nivå med basalomsättningen. Det är en fördel om energiomsättningen kan mätas med indirekt kalorimetri.
  • Proteinbehovet är 1,3-1,7 g/kg/dygn.
  • Överväg tillägg av protein: proteinpulver vid enteral nutrition eller parenteral nutritionslösning med extra protein.
  • EN kan bidra till att bevara magtarmkanalens barriärfunktion, även i mindre mängder. Starta så tidigt som möjligt. Vid gastropares använd opioidantagonist och tarmstimulerande medel. Vid svåra fall kan tillägg av erytromycin göras.
  • Vid otillräcklig EN kan detta efter 5 dagar kombineras med PN.
  • Eftersträva normoglykemi. Vid förhöjt B-glukos, ge insulin och/eller minska mängden tillförd glukos – dock ej under 2 g/kg/dygn.
  • Parenteral nutrition med fiskolja (EPA och DHA) kan vara en fördel vid en hög inflammationsgrad.

Referenser

Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition NICE 2017

Ellegård Lars. Klinisk nutrition. Studentlitteratur 2015.

ESPEN Guidelines

Läkemedelboken Enteral/parenteral nutrition

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, Åtgärder för att förebygga undernäring. ISBN 978-91-7164-631-6, Sveriges kommuner och landsting 2011

Näring för god vård och omsorg. Vägledning för vårdgivare, verksamhetschefer och personal. Socialstyrelsen 2011.

Sobotka Luboš (ed.). Basics in clinical nutrition, Fourth Edition. ESPEN 2011.

Vårdhandboken

Vårdprogram för patienter med sviktande tarmfunktion, Svensk gastroenterologisk förening

Senast ändrad: