Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Långvarig smärta

Inledning

Smärta är en av kroppens viktigaste skyddsmekanismer, men det är samtidigt en upplevelse förenad med emotionella reaktioner. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda utan vävnadsskada. När smärtan blir långvarig har den vanligen förlorat sin skyddande funktion och förstås vanligen mer utifrån ett bredare biopsykosocialt perspektiv.

Med långvarig smärta menas vanligen smärta som varat > 3 månader eller som varat längre än förväntad läkningstid.

Icke-farmakologisk behandling är en grundpelare:

Dessa patienter har behov av en stabil vårdkontakt med möjlighet till god kontinuitet. Efter medicinsk utredning handlar kontakten mycket om att upprätthålla den dagliga aktiviteten och minimera fortsatta medicinska undersökningar.

Eventuell bakomliggande nociceptiv och/eller neuropatisk smärta ska behandlas som sådan, men observera att det finns en risk för överbehandling med analgetika i denna patientgrupp.

Nociceptiv smärta

Vid vissa sjukdomstillstånd förekommer smärtor där det finns en ständig eller återkommande nociceptiv smärtkomponent under längre tid. Det rör sig vanligen om smärta ifrån rörelseapparaten såsom artros, inflammatorisk reumatisk sjukdom och komplikationer vid osteoporos, men kan även förekomma vid viscerala sjukdomstillstånd.

Smärtan kan inledningsvis behandlas som en akut smärta, men det är viktigt att tidigt identifiera bakomliggande orsak och rikta kausal behandling mot denna. Det finns risk för att patienten utvecklar störning i smärtsystemet som komplicerar situationen.

Vid behandling med analgetika bör man särskilt beakta att erfarenheterna av långvarig behandling är begränsade. Behandlingen syftar till att öka livskvaliteten och måste alltid utvärderas med hänsyn till gemensamma mål.

Har patienten behandlats utifrån de rekommendationer som anges i delkapitel Akut smärta hos vuxna och opioidbehandling övervägs, bör följande kriterier vara uppfyllda:

  • Definierad diagnos och smärtmekanism.
  • Betydande smärtrelaterad reduktion i funktion, aktivitet och livskvalitet.
  • Smärtan ska vara opioidkänslig, det vill säga opioider ska ge smärtlindring utan väsentliga biverkningar.
  • Andra behandlingar, även icke-farmakologisk behandling, ska inte ha givit tillfredsställande smärtlindring.
  • Om multidisciplinärt smärtrehabiliteringsprogram med beteendemedicinsk inriktning är indicerat, bör detta prövas före insättning.
  • Riskfaktorer för beroende ska beaktas, se Riktlinjer vid opioidförskrivning.

Läkemedel

Läkemedelsverket tog under 2017 fram behandlingsrekommendationen Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna.

Buprenorfin plåster kan vara ett alternativ vid långvarig nociceptiv smärta där behandling med paracetamol i kombination med oselektiv COX-hämmare inte ger tillräcklig smärtlindring och opioid i tablettform inte anses lämplig.

Tapentadol (Palexia Depot) kan vara ett alternativ när det finns en neuropatisk smärtkomponent. Observera subventionsbegränsningen: Subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat oxikodon eller morfin.

Fentanyl plåster ska som regel inte användas av patienter med långvarig nociceptiv smärta.

Nociplastisk smärta

Denna långvariga icke-cancerrelaterade smärta är inte det samma som akut smärta utsträckt i tid. Bakgrunden är multifaktoriell och innefattar störningar i funktion och struktur i nervsystemet samt psykologiska reaktioner. Det är vanligt att man här finner en störd central smärtreglering, med ”central sensitisering”, så kallad nociplastisk smärta. För en undergrupp av patienter med generell utbredd smärta och uttalad tryckömhet, som uppfyller särskilda kriterier, benämns tillståndet fibromyalgi.

Vid långvarig och allt mer utbredd smärta är den ursprungliga orsaken till smärtan ofta underordnad, men för diagnostik och behandling är det ändå av värde att identifiera eventuella samtidiga komponenter av nociceptiv eller neuropatisk smärta. Vid central sensitisering kan det vara aktuellt att pröva läkemedel som amitriptylin, duloxetin, gabapentin eller pregabalin (OBS! lägre startdosering än i FASS).

Smärtanalys är viktig för att rätt beskriva problemet för denna patientgrupp. Använd smärtteckning som redskap. Begränsa utredningen. Den komplexa helheten förstås och beskrivs bäst utifrån en biopsykosocial modell, samtidigt som modellen kan utgöra en grund för behandlingsstrategier.

Icke-farmakologiska metoder

Det är av stort värde att patienten bedöms och behandlas av ett multiprofessionellt team, som kan innefatta läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och psykolog.

Behandlingen är multimodal och inkluderar både beteendemedicinsk behandling som KBT (kognitiv beteendeterapi) eller ACT (acceptance and commitment therapy) och åtgärder för att öka den fysiska funktionsförmågan, se Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd (FYSS). Fysisk träning kan, utöver att förbättra funktionsförmågan, även ha en smärtmodulerande effekt. Förhållandet mellan fysisk aktivitet och smärta är komplext och fysisk aktivitet kan ge såväl minskad som ökad smärta. Den fysiska aktiviteten behöver därför anpassas individuellt vad det gäller intensitet och duration. Ur smärtsynpunkt kan det också vara extra effektivt att träna icke smärtande muskulatur, för att förbättra kroppens egna smärthämmande system.

Remissmöjligheter

Huvuddelen av patienterna med långvarig smärta ska behandlas i primärvården. Vid behov finns möjlighet att remittera till specialistmottagningar.

I Halland finns Smärtrehabiliteringen Hallands sjukhus Varberg.

Information om remissförfarande finns på Vårdgivarwebben, se Remiss till Smärtrehabiliteringen Hallands sjukhus Varberg. För vidare information se även Informationsbroschyr från Mottagningen för Smärtrehabilitering. Kortfattad vägledning:

  • Remiss ska skrivas av läkare vid vårdvalsenhet inom närsjukvården.
  • Det lokala rehabteamet ska ha gjort sig en tidig, samlad bild av rehabiliteringsbehovet.
  • Vårdvalsenhetens resurser ska vara uttömda vad gäller utredning och insatser.
  • Mottagningen för smärtrehabilitering utreder och lämnar förslag på såväl farmakologiska som icke-farmakologiska åtgärder.
  • Vårdvalsenheten ansvarar för att åtgärdsförslagen följs upp.

Patienter med specialistbehov inom smärtbehandling kan remitteras från vårdvalsenhet till Smärtcentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra (Remissmall och annan relevant information) alternativt Smärthjälpen, Göteborg (särskilt vid misstanke om ME/CFS-Myalgisk encefalomyelit/Kroniskt trötthetssyndrom – se Regional processbeskrivning för Region Halland).

Vid behov av avancerad smärtbehandling, som t.ex. ryggmärgsstimulering, kan behandlande klinik på HS skriva specialistvårdsremiss för utomlänsvård.

Referenser

Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation (2017).

Socialstyrelsen: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2017).

Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico J-A, Rice A SE et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? PAIN. 2016;157(7):1382-86.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.

Senast ändrad: