Luftvägsinfektioner

Akut otitis media (AOM)

Enstaka episod

Definition

Akut purulent infektion i mellanörat.

Diagnos

Strukturlös trumhinna eller purulent sekretion i hörselgången. Utan trumhinneinspektion kan inte säker diagnos ställas. Använd pneumatisk otoskopi och om möjligt mikroskop vid undersökningen.

Behandling

Vid misstanke om otit behöver sällan undersökning göras kvälls- eller nattetid. Tid bör erbjudas inom ett dygn vid kvarvarande symtom.

Avvakta med antibiotikabehandling av otit hos ett opåverkat barn > 1 år.

Detta förutsätter att föräldern informeras om att ta kontakt med läkare (ev. per telefon) vid kvarstående symtom efter 2 dygn. Alternativen är att påbörja antibiotikabehandling eller avvakta ytterligare ett dygn innan ny undersökning.

Indikation för antibiotikabehandling:

• Otit med perforation.
• Svår värk trots fulldos analgetika.
• Komplicerande sjukdomar.
• Cochleaimplantat.
• Barn < 1 år.
• Barn < 2 år med dubbelsidig AOM.
• Barn > 12 år och vuxna.

Preparatval:

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) barn 25 mg/kg x 3, vuxna 1,6 g x 3.

Vid allvarlig penicillinallergi: erytromycin (Ery-Max) barn oral suspension 20 mg/kg x 2, barn 25–35 kg kapsel 250 mg x 2, vuxna och barn > 35 kg 500 mg x 2.

Till patient med cochleaimplantat: amoxicillin barn 20 mg/kg x 3, vuxna 750 mg x 3 i 10 dagar. Kontakta öron-näsa-hals- (ÖNH)-specialist för uppföljning efter avslutad behandling.

Behandlingstid

Fenoxymetylpenicillin: 5 dagar. Erytromycin: 7 dagar.

Uppföljning

Målsättningen med uppföljning är att hitta de med kvarstående vätska i mellanörat som har hörselnedsättning och erbjuda behandling.

Klinisk kontroll av barn under fyra års ålder görs med öronmikroskopi, pneumatisk otoskopi och/eller tympanometri.

• Vid dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM (sekretorisk otitis media) på andra örat, kontrolleras barnet efter tre månader.
• Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst tre månader rekommenderas remiss till ÖNH-specialist.
• Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare tre månader.

Föräldrar till barn över 4 års ålder ska instrueras att höra av sig om barnet verkar ha en kvarstående hörselnedsättning.

Terapisvikt

Definition

Utebliven förbättring av AOM trots tre dygns antibiotikabehandling.

Utredning

Nph-odling.

Behandling

Amoxicillin 20 mg/kg x 3, vuxna 750 mg x 3.

Amoxicillin/klavulansyra tabletter (Bioclavid 500 mg/125 mg) eller oral suspension (Spektramox 50 mg/ml + 13 mg/ml, 20 mg/kg x 3 avseende amoxicillin) är ett alternativ endast vid penicillinresistens, se resistensbestämning.

Vid allvarlig penicillinallergi: Barn: trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim), 3 mg + 15 mg/kg x 2. Vuxna: doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1, alternativt trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim) 80 mg + 400 mg 2 x 2, dosen halveras efter 2–3 dagar till äldre och vid nedsatt njurfunktion.

Behandlingstid

10 dagar, 9 dagar med doxycyklin.

Uppföljning

Som efter enstaka episod av AOM.

Recidiv

Definition

Ny AOM inom en månad efter föregående AOM.

Utredning

Nph-odling.

Behandling

Som vid enstaka episod. Vid fynd av Haemophilus influenzae i nph-odling vid föregående otit, se resistensbestämning för antibiotikaval.

Behandlingstid

10 dagar.

Uppföljning

Som efter enstaka episod av AOM.

Anmärkning

Remiss till specialist om ≥ 3 otiter under ett halvår.

Plaströrsotit

Diagnos

Flytning (illaluktande/mukopurulent) ur örat med eller utan luftvägssymtom hos patient med plaströr.

Handläggning

Patienter med plaströr förses med anvisningar för egenbehandling av ÖNH-kliniken vid insättningen. Patienten kan starta egenbehandling vid symtom på infektion. Om utebliven effekt efter 7 dagar tas kontakt med ÖNH-kliniken för undersökning.

Utredning

Odling från hörselgång kan ge vägledning avseende etiologi.

Behandling

Örondroppar Terracortril med Polymyxin B 3 droppar x 3. Vid terapisvikt med pseudomonas-infektion ciprofloxacin (Ciloxan 3 mg/ml 4 droppar x 2 eller Cetraxal 2 mg/ml 1 dospipett x 2) efter odlingssvar. Alternativ är ciprofloxacin + fluocinolonacetonid (Cetraxal Comp) 3 mg/ml + 0,25 mg/ml 6–8 droppar x 2.

Antibiotika ges endast vid allmänpåverkan och då som vid enstaka episod av AOM.

Behandlingstid

Terracortril med Polymyxin B: 7–10 dagar.

Övriga: 7 dagar.

Extern otit

Definition

Extern otit beror på olika inflammationstillstånd i hörselgångshuden och drabbar inte mellanörat. Extern otit kan delas in i eksematös, infektiös (cellulit orsakad av bakterier eller svamp) och circumscript (hörselgångsfurunkel i yttre tredjedelen).

Diagnos

Diffus extern otit kännetecknas av svullen hörselgång med sekret och lätt till måttlig smärta. Vid hörselgångsfurunkel ses en avgränsad furunkel i huden i yttre delen av hörselgången. Symtom är svår smärta.

Vid malign extern otit föreligger en behandlingsresistent diffus extern otit med underliggande osteit.

Behandling

Egenvård: Undvik att peta i örat. Skydda örat mot vatten.

Läkarvård: Rengöring av hörselgången med sugning under mikroskop.

Lindriga fall utan påtaglig svullnad eller smärta behandlas lokalt med Terracortril med polymyxin B örondroppar 2–3 droppar x 3. Vid mer uttalade besvär betametason (Betnovat) lösning 1 mg/ml, 2–3 droppar x 2–3.

Vid kraftigt svullen hörselgång tas odling. Örat rensugs och tamponeras med gasvävnadstamponad med alsolsprit 1 %, alternativt betametason (Betnovat) lösning 1 mg/ml.

Vid växt av svamp, konsultera ÖNH-kliniken.

Terracortril med polymyxin B har effekt mot Pseudomonas aeruginosa. Vid terapisvikt med odlingsverifierad Pseudomonas aeruginosa används ciprofloxacin + fluocinolonacetonid (Cetraxal comp) örondroppar 3 mg/ml + 0,25 mg/ml, 6–8 droppar x 2.

Vid uttalade symtom framförallt med svullnad av ytteröra används vid infektion med Pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin 500 mg x 2. Vid Stafylococcus aureus-infektion flukloxacillin 1 g x 3.

Behandlingstid

7–10 dagar.

Anmärkning

Hänvisning till ÖNH-kliniken vid terapisvikt eller uttalade besvär.

Faryngotonsillit

Enstaka episod

Definition

De flesta akuta halsinfektioner orsakas av virus. Halsont kombinerat med snuva och hosta talar starkt för en virusinfektion.

Akut bakteriell tonsillit orsakas vanligtvis av grupp A streptokocker (GAS). Självläker hos flertalet patienter inom en vecka. Scarlatina, scharlakansfeber, är ett toxinutlöst, finprickigt utslag med sandpapperskänsla orsakat av GAS.

Klinisk diagnos av streptokockinfektion

Viktigaste fynd och symtom för barn ≥ 3 år och vuxna (centorkriterier):

• Feber ≥ 38,5º C.
• Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna.
• Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker inflammerade, rodnade och svullna tonsiller).
• Frånvaro av hosta.

Handläggning sker enligt Figur 11.1.

Vid verifierad streptokockinfektion i familjen är det motiverat att testa barn < 3 års ålder med symtom.

Laboratoriediagnostik

Snabbtest ska inte användas vid symtom på virusinfektion (risk för positivt utfall utan klinisk relevans). Testet ordineras/tas av behandlande läkare och endast om minst tre av ovanstående symtom föreligger. Vid kvarstående misstanke på streptokockinfektion och negativt snabbtest övervägs svalgodling. Fusobakterier (VAS-kod: FusoPC) kan vara en etiologi till tonsillit, framför allt hos yngre vuxna. I vissa fall kan även provtagning för svalg-gonorré övervägas (VAS-kod: GC).

Behandling

Risken för komplikationer motiverar inte antibiotikabehandling.

Behandling kan förkorta sjukdomsförloppet med < 1 dygn vid endast halsont och positiv Strep-A. Om tre av fyra diagnoskriterier föreligger förkortas sjukdomstiden med 1–2,5 dygn.

Vid indikation för antibiotikabehandling rekommenderas:

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) barn 12,5 mg/kg x 3, vuxna 1 g x 3.

Vid allvarlig penicillinallergi: barn klindamycin (Dalacin) oral lösning 5 mg/kg x 3, vuxna klindamycin 300 mg x 3.

Behandlingstid

10 dagar.

Uppföljning

Inte motiverad i normalfallet.

Anmärkning

Vid kraftig allmänpåverkan bör patienten remitteras akut till sjukhus oberoende av resultatet av snabbtestet.

Recidiv av tonsillit

Definition

Ny akut tonsillit inom 2 veckor efter avslutad antibiotikabehandling för akut tonsillit.

Utredning

Svalgodling, ange recidivanamnes! (kvarstående positivt snabbtest kan vara vilseledande vid recidiv). Fusobakterier kan vara en orsak till recidiverande tonsillit, men asymtomatiskt bärarskap förekommer. Vid misstanke om Fusobakterier tas PCR-prov (VAS-kod: FusoPC).

Behandling

Allmänt gäller att inte behandla med samma preparat som vid föregående infektionstillfälle. Barn: klindamycin (Dalacin) oral lösning 5 mg/kg x 3, vuxna klindamycin 300 mg x 3, vid recidiverande streptokock eller fusobakterieinfektion. Alternativt ges cefadroxil 15 mg/kg x 2, vuxna 500 mg x 2 vid streptokockinfektion.

Behandlingstid

10 dagar.

Uppföljning

Inte motiverad i normalfallet.

Anmärkning

Epidemiologisk utredning vid upprepade recidiv eller anhopning av fall – rådgör gärna med Smittskyddet.

Remiss till specialist om ≥ 3 tonsilliter per år under minst två års tid eller > 1 peritonsillit.

Akut rinosinuit/maxillarsinuit

Enstaka episod

Definition

Rinosinuit omfattar alla inflammationer i näsa och bihålor orsakade av virus, bakterier eller allergi. Endast bakteriella infektioner ska antibiotikabehandlas.

Diagnos

Akut bakteriell rinosinuit bör misstänkas först efter > 10 dagars övre luftvägsinfektion. Det finns stöd för att incidensen av akut bakteriell rinosinuit är låg och endast 0,5–2% av patienterna med akut viral rinosinuit får en bakteriell infektion.

För bakteriell infektion och nytta av antibiotika talar:

• Ensidiga symtom med purulent snuva.
• (Stark) smärta i tänder eller ansikte.
• Vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx.
• Dubbelinsjuknande (försämring av initiala förkylningsbesvär).

För säker diagnos av maxillarsinuit gäller fynd av purulent utbyte vid käkhålepunktion eller röntgen sinus lågdos CT med vätska eller tät bihåla. Normal SR och CRP efter tio dagars sjukdom talar mot bakteriell genes. Symtomgivande maxillarsinuit ses sällan hos barn < 10 år.

Behandling

Avstå från behandling av patient med förkylningssymtom av kortare tid än tio dagar, purulent snuva och lätt/måttlig ansiktssmärta. Dessa symtom tyder på ÖLI och kräver inte antibiotikabehandling.

ÖLI ≥ 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet bör bedömas av läkare.

För symtomlindring kan lokalt avsvällande medel (näsdroppar eller spray), analgetika och nässköljning med koksalt rekommenderas. Observera att perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd och kan potentiellt ha allvarliga biverkningar.

Behandling vid bakteriell infektion

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1,6 g - 2 g x 3, barn 25 mg/kg x 3.

Vid allvarlig penicillinallergi: Barn: trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim) 3 mg + 15 mg/kg x 2. Vuxna: doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1, alternativt trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim) 80 mg + 400 mg 2 x 2, dosen halveras efter 2–3 dagar till äldre och vid nedsatt njurfunktion.

Amoxicillin/klavulansyra tabletter (Bioclavid 500 mg/125 mg x 3) eller oral suspension (Spektramox 50 mg/ml + 13 mg/ml, 20 mg/kg x 3 avseende amoxicillin) är ett alternativ endast vid penicillinresistens, se resistensbestämning.

Behandlingstid

7–10 dagar. 9 dagar för doxycyklin.

Anmärkning

Kvarstående ensidiga besvär tre veckor efter sjukdomsdebut och efter eventuell behandling bör utredas avseende dental infektion, näspolypos eller tumör. Vid recidiverande sinuit ska diagnosen verifieras med röntgen. Remiss till specialist om täta recidiv (mer än tre per år).

Terapisvikt

Utredning

Lågdos CT av sinus är obligat. Käkhålespolning vid vätska eller heltät bihåla kan vara av värde. Odla på aspirat.

Behandling

Amoxicillin 750 mg x 3, barn 20 mg/kg x 3.

Amoxicillin/klavulansyra tabletter (Bioclavid 500 mg/125 mg x 3) eller oral suspension (Spektramox 50 mg/ml + 13 mg/ml, 20 mg/kg x 3 avseende amoxicillin) är ett alternativ endast vid penicillinresistens, se resistensbestämning.

Vid allvarlig penicillinallergi: Barn: trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim) 3 mg + 15 mg/kg x 2. Vuxna: doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1, alternativt trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim) 80 mg + 400 mg 2 x 2, dosen halveras efter 2–3 dagar till äldre och vid nedsatt njurfunktion.

Behandlingstid

10 dagar.

Akut laryngit hos större barn och vuxna

Diagnos

Klinisk vid typiska symtom som heshet och ibland hosta.

Behandling

Rökstopp. Spara rösten, viska inte. Ingen indikation för antibiotikabehandling.

Uppföljning

Vid heshet > 3 veckor hos vuxna ska stämbanden noggrant inspekteras.

Akut bronkit hos barn

Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber

Vanliga fynd: liksidiga biljud.

CRP behövs inte för diagnos.

Behandling

Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma).

Ge råd att återkomma vid påverkat allmäntillstånd, ökande andningsbesvär eller svårigheter att få i sig vätska. Ge luftrörsvidgande behandling vid obstruktivitet.

Uppföljning

Obstruktiv bronkit kan vara ett uttryck för astma, se kapitel Allergi, astma och KOL, Astma hos barn och ungdomar.

Kikhosta (Pertussis)

Diagnos

Vid svår hosta kan kikhosta övervägas. Eftersom sjukdomen är allvarlig för små barn bör provtagning ske frikostigt på personer som har nära kontakt med barn under ett år, oavsett vaccinationsstatus. I övrigt friska individer utan småbarnskontakter behöver i normalfallet inte provtas.

PCR-diagnostik i näsa/svalg (VAS-kod: LVPert), se Mikrobiologens analysförteckning.

Vaccin mot kikhosta skyddar inte mot bärarskap och infektion utan enbart mot bakteriens toxineffekter på luftvägarna och därmed de svåraste symtomen. Vaccinskyddet är kortvarigt och inte heller tidigare genomgången infektion skyddar livslångt.

Behandling

Spädbarn 0–6 månader behandlas profylaktiskt mot kikhosta vid konstaterade fall i barnets närmiljö. Spädbarn 6–12 månader behandlas vid första symtom. Till vuxna med kontakt med små barn kan behandling övervägas tidigt i förloppet efter konstaterat positivt prov eller verifierade fall i omgivningen.

Erytromycin (Ery-Max) barn oral suspension 20 mg/kg x 2, barn 25–35 kg kapsel 250 mg x 2, vuxna och barn > 35 kg 500 mg x 2.

Behandlingstid

7–10 dagar.

Krupp

För information om krupp och dess behandling, se kapitel Allergi, astma och KOL, avsnitt Krupp.

Pneumoni hos barn

Diagnos

Pneumoni hos barn kan misstänkas vid allmänpåverkan med eller utan luftvägssymtom, takypné, hög feber och eventuellt magont. Obstruktivitet vid virusinfektion kan vara svårt att skilja från pneumoni.

Utredning

Den kliniska bedömningen är avgörande för ställningstagande till behandling. CRP är svårtolkat och är beroende av tid från insjuknandet. CRP ska därför användas selektivt. Slembiljud vid lungauskultation hos små misstolkas ofta som pneumoni. Lungröntgen kan utföras vid oklar diagnos.

PCR-analys på svalgsekret kan göras för Mycoplasma (VAS-kod: LVMyco) och i särskilda fall virusdiagnostik. Se Mikrobiologens analysförteckning.

Handläggning

Oklar nedre luftvägsinfektion

Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa och som har lätt förhöjd andningsfrekvens, men inte takypné, kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.

• CRP > 80 mg/l och klinisk bild, talar för pneumoni, överväg antibiotika.
• CRP < 10 mg/l och längre än 24 h utesluter med hög säkerhet pneumoni, avstå från antibiotika.
• Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans, alternativt recept i reserv. Håll kontakt via telefon eller återbesök.

Pneumoni karaktäriseras av påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas.

Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni: AF > 50/min hos barn under 1 år, AF > 40/min hos barn över 1 år eller subjektiva andningsbesvär (äldre barn).

Behandling

Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Förstahandsbehandling är PcV. Initial täckning mot Mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög.

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin), barn < 5 år mixtur 20 mg/kg x 3. Barn > 5 år tablett 12,5 mg/kg x 3, max 1 g x 3. Tablett 250 mg är delbar.

Andrahandsalternativ amoxicillin oral suspension 20 mg/kg x 3.

Vid allvarlig penicillinallergi: erytromycin (Ery-Max) barn oral suspension 20 mg/kg x 2, barn 25–35 kg kapsel 250 mg x 2, barn > 35 kg 500 mg x 2.

Vid misstanke om Mykoplasma (ovanligt hos barn < 5 års ålder): barn < 8 år ges erytromycin (Ery-Max) barn oral suspension 20 mg/kg x 2, barn 25–35 kg kapsel 250 mg x 2, barn > 35 kg 500 mg x 2, barn ≥ 8 år som väger > 50 kg ges doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1 och barn 8–12 år som väger < 50 kg oral suspension (Vibranord) 4 mg/kg x 1 dag 1, därefter 2 mg/kg x 1.

Behandlingstid

7 dagar. Amoxicillin 5 dagar.

Uppföljning

Telefonkontakt inom tre dagar. Vid utebliven förbättring efter tre dagar gör ny bedömning och eventuell lungröntgen.

Akut bronkit hos vuxna

Diagnos

Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. CRP behövs inte för diagnos. Akut bronkit orsakas i allmänhet av virus. Det normala sjukdomsförloppet innebär cirka 3 veckors hosta.

Utredning

Vid långdragen hosta mer än 4–6 veckor kan lungröntgen och spirometri övervägas.

Vid långvarig hosta kan också kikhosta övervägas hos vuxna, särskilt då spädbarn finns i familjen.

Behandling

Rökstopp. Antibiotikabehandling är inte indicerad vid akut bronkit även om patienten har purulenta sputa.

Exacerbation av KOL/Kronisk bronkit

Se kapitel Allergi, astma och KOL, avsnitt Kronisk obstruktiv lungsjukdom.

Behandling

Antibiotikabehandling kan övervägas vid akut exacerbation med missfärgad sputa i kombination med ökad sputummängd och/eller ökad dyspné.

Sputumodling bör tas vid upprepade exacerbationer och vid terapisvikt.

Förstahandsval är doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 eller amoxicillin 500–750 mg x 3 (500 mg fungerar erfarenhetsmässigt väl, 750 mg rekommenderas nationellt och kan övervägas vid svårare sjukdom eller hög kroppsvikt). Växelbruk rekommenderas.

Vid svårare eller recidiverande exacerbationer kan andrahandspreparat användas efter odlingssvar: trimetoprim+sulfametoxazol (Bactrim) 2 x 2, dosreduktion till 1 x 2 vid nedsatt njurfunktion och > 70 års ålder. Amoxicillin/klavulansyra 500 mg/125 mg x 3 är ett alternativ endast vid penicillinresistens, se resistensbestämning.

Behandlingstid

5–7 dagar.

Pneumoni hos vuxna

Diagnos

Pneumoni kan misstänkas vid allmänpåverkan med luftvägssymtom, takypné, hög feber och eventuellt magont.

Utredning

Den kliniska bedömningen är avgörande för ställningstagandet till behandling.

CRP > 50 efter en veckas symtom med feber och hosta kan tala för pneumoni.

LPK ≥ 14 talar för pneumokock- eller haemophilusgenes.

Sputumodling i första hand (alt nasopharynxodling), särskilt vid recidiv.

PCR-analys kan göras för Mycoplasma, Legionella och influensa/RS-virus. Se Mikrobiologens analysförteckning.

Lungröntgen vid oklar diagnos eller recidiverande pneumoni.

Faktorer talande för allvarligare pneumoni (enligt CRB65)

• Konfusion, nytillkommen
• Respiration > 30/minut eller SPO2 < 92 %
• Blodtryck < 90 systoliskt eller < 60 diastoliskt
• ≥ 65 års ålder

Dessa kriterier används för att värdera allvarlighetsgraden. Varje kriterium ger en poäng och vid ≥ 2 poäng bör vård på sjukhus övervägas.

Behandling

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3, vid vikt 90–120 kg: 2 g x 3, > 120 kg: 3 g x 3.

Vid allvarlig penicillinallergi: erytromycin (Ery-Max) 500 mg x 2, doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg 1 x 1.

Vid misstanke om Mykoplasma: erytromycin (Ery-Max) 500 mg 1 x 2 eller doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1.

Patient med kronisk bronkit eller KOL behandlas enligt rekommendationen för dessa diagnoser.

Behandlingstid

7 dagar.

Uppföljning

Ingen rutinmässig kontroll görs vid okomplicerad infektion hos yngre individ.

Klinisk kontroll (status, CRP, Hb) efter 6–8 veckor för övriga patienter.

Röntgenkontroll görs vid komplicerat förlopp, recidivpneumoni, riskmiljö för tbc, kronisk grundsjukdom, kvarstående symtom samt hos rökare > 40 års ålder.

Överväg spirometri hos rökare.

Patient ≥ 65 år rekommenderas vaccination mot pneumokocker och årlig influensavaccination. Pneumokockvaccinationen kan upprepas en gång efter > 5 år. Se kapitel Vacciner, pneumokocker.