Behandla bara bakteriella infektioner när antibiotika tillför verklig nytta. Sambandet mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling är väl belagt.
Undvik onödigt bred terapi!
S/I/R-systemet för resistensbestämning har ändrats och ”I” betyder numera ”känslig med ökad antibiotikaexponering” (Increased exposure), det vill säga behov av högre dosering.
Akut mediaotit (AOM) – enstaka episod
Definition
Akut purulent infektion i mellanörat.
Diagnos
Strukturlös trumhinna eller purulent sekretion i hörselgången. Utan trumhinneinspektion kan inte säker diagnos ställas. Använd pneumatisk otoskopi och om möjligt mikroskop vid undersökningen.
Behandling
- Vid misstanke om otit behöver sällan undersökning göras kvälls- eller nattetid. Läkartid bör erbjudas inom ett dygn vid kvarvarande symtom.
- Akut mediaotit läker oftast bra utan antibiotikabehandling hos opåverkat barn. Vid avvaktan med antibiotikabehandling ska vårdnadshavaren informeras om att ta kontakt med vårdcentralen (ev. digitalt eller via telefon) vid kvarstående symtom efter två dygn.
Indikation för antibiotikabehandling:
- Otit med perforation oavsett ålder.
- Barn < 1 år.
- Barn < 2 år med dubbelsidig AOM.
- Barn > 12 år och vuxna.
- Komplicerande faktorer:
-
- Svår värk trots adekvat analgetikabehandling.
-
Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom, annat syndrom eller annan behandling.
-
Missbildningar i ansiktsskelettet eller innerörat.
-
Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur.
-
Cochleaimplantat.
-
Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr).
-
Känd sensorineural hörselnedsättning.
-
Tabell 11.1
| Behandling akut mediaotit (enstaka episod) | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin
(Kåvepenin) |
Barn: 25 mg/kg x 3 i 5 dagar (maxdos 1,6 g x 3).
Vuxna: 1,6 g x 3 i 5 dagar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi
|
erytromycin oral suspension (Ery-Max)
|
Barn: 20 mg/kg x 2 i 7 dagar (maxdos 1 g x 2).
|
| azitromycin tablett | Alternativ till barn 25–40 kg med allvarlig pc-allergi som kan svälja tabletter:
250 mg x 1 i 3 dagar. Kan ges med äppelmos eller yoghurt. |
|
roxitromycin tablett (Roximstad)
|
Vuxna och barn över 40 kg med allvarlig pc-allergi:
150 mg x 2 i 7 dagar. |
|
Till patienter med cochleaimplantat
|
amoxicillin/ klavulansyra
Barn: tablett eller oral suspension (50mg/ml+ 13 mg/ml)
På grund av restsituation kan Spektramox oral suspension 80 mg/ml + 12 mg/ml behöva användas. Observera annat förhållande mellan amoxicillin och klavulansyra vilket leder till annan dosering och doseringsintervall, se Amoxicillin + klavulansyra oralt 80 + 12 mg/ml i ePED för dosering. Vid funderingar, rådgör med Barnjouren. Undvik Spektramox 80 mg/ml + 12 mg/ml vid GFR < 30 ml/min. |
Angivna doser räknas som högdos och kan användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar.
Barn (vid styrka 50 mg/ml + 12 mg/ml alternativt tablett): 20 mg/kg x 3 avseende amoxicillin i 10 dagar
(maxdos 875 mg/125 mg x 3).
Vuxna: tablett 875 mg/125 mg x 3 i 10 dagar.
Kontakta ÖNH-specialist för uppföljning efter avslutad behandling! |
Differentialdiagnos
Vibrioinfektion externt i hörselgången – ses sommartid, i synnerhet vid värmebölja. Kan kliniskt uppfattas som AOM/perforerad AOM. Antibiotikabehandling saknar effekt! Se avsnitt Extern otit nedan.
Uppföljning
Målsättningen med uppföljning är att hitta de med kvarstående vätska i mellanörat som har hörselnedsättning och erbjuda behandling.
Klinisk kontroll av barn < 4 år görs med öronmikroskopi, pneumatisk otoskopi och/eller tympanometri.
- Vid dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM (sekretorisk mediaotit) på andra örat kontrolleras barnet efter tre månader.
- Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst tre månader rekommenderas remiss till ÖNH-specialist.
- Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare tre månader.
Vårdnadshavare ska instrueras att höra av sig om barnet, oavsett ålder, verkar ha en kvarstående hörselnedsättning efter otit.
Akut mediaotit – terapisvikt
Definition
Utebliven förbättring av AOM trots tre dygns antibiotikabehandling.
Utredning
Nph-odling – bevaka resistensbestämning.
Behandling
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
För sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim, Eusaprim) brukar dosen reduceras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, se dosering i tabellen nedan.
Tabell 11.2
| Behandling terapisvikt vid akut mediaotit | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | amoxicillin | Barn: 20 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 750 mg x 3).
Vuxna: 750 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid penicillinresistens
(se resistens-bestämning) |
amoxicillin/ klavulansyra
Barn: tablett eller oral suspension (50mg/ml +13 mg/ml)
På grund av restsituation kan Spektramox oral suspension 80 mg/ml + 12 mg/ml behöva användas. Observera annat förhållande mellan amoxicillin och klavulansyra vilket leder till annan dosering och doseringsintervall, se Amoxicillin + klavulansyra oralt 80 + 12 mg/ml i ePED för dosering. Vid funderingar, rådgör med Barnjouren. Undvik Spektramox 80 mg/ml + 12 mg/ml vid GFR < 30 ml/min. |
Angivna doser räknas som högdos och kan användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar.
Barn (vid styrka 50 mg/ml + 12 mg/ml alternativt tablett): 20 mg/kg x 3 avseende amoxicillin i 10 dagar (maxdos 875 mg + 125 mg x 3).
Vuxna: tablett 875 mg/125 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi
|
doxycyklin | Barn från 8 år: 4 mg/kg x 1 dag 1–3, därefter 2 mg/kg x 1 dag 4–7. Behandlingstid totalt 7 dagar
(maxdos 200 mg x 1 dag 1–3, 100 mg x 1 dag 4–7).
Vuxna: 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1. Behandlingstid totalt 7 dagar. |
trimetoprim + sulfametoxazol
(Eusaprim, Bactrim) |
Barn: 3 mg/kg + 15 mg/kg x 2 i 10 dagar (maxdos 160 mg + 800 mg x 2).
Vuxna: 160 mg + 800 mg x 2 i 10 dagar, dosen halveras efter 2–3 dagar till äldre och vid nedsatt njurfunktion. |
|
Uppföljning
Som efter enstaka episod av AOM (se ovan).
Akut mediaotit – recidiv
Definition
Ny AOM inom en månad efter föregående AOM.
Utredning
Nph-odling – bevaka resistensbestämning.
Behandling
Som vid enstaka episod (se ovan). Observera annan behandlingstid: 10 dagar! Vid fynd av Haemophilus influenzae i nph-odling vid föregående otit, se resistensbestämning för antibiotikaval.
Uppföljning
Som efter enstaka episod av AOM (se ovan).
Anmärkning
Remiss till specialist om ≥ 3 otiter under ett halvår.
Plaströrsotit
Diagnos
Flytning (illaluktande/mukopurulent) ur örat med eller utan luftvägssymtom hos patient med plaströr.
Handläggning
Patienter med plaströr förses med anvisningar för egenbehandling av ÖNH-kliniken vid insättningen. Patienten kan starta egenbehandling vid symtom på infektion. Om utebliven effekt efter 7 dagar tas kontakt med ÖNH-kliniken för undersökning.
Utredning
Odling från hörselgång kan ge vägledning avseende etiologi.
Behandling
Tabell 11.3
| Behandling platsrörsotit | ||
| Förstahandsval | Örondroppar Terracortril med Polymyxin B
|
3 droppar x 3 i 7–10 dagar. |
Vid terapisvikt där odling har påvisat Pseudomonas aeruginosa
|
Örondroppar ciprofloxacin
(Ciloxan 3 mg/ml eller Cetraxal 2 mg/ml)
alternativt |
4 droppar x 2 respektive
1 dospipett x 2 i 7 dagar. |
Örondroppar ciprofloxacin + fluocinolonacetonid
(Cetraxal Comp 3 mg/ml + 0,25 mg/mg) |
6–8 droppar x 2 i 7 dagar. | |
| Antibiotika ges endast vid allmänpåverkan, då som vid enstaka episod av AOM. | ||
Extern otit
Definition
Extern otit beror på olika inflammationstillstånd i hörselgångshuden och drabbar inte mellanörat. Extern otit kan delas in i eksematös, infektiös (cellulit orsakad av bakterier eller svamp) och circumscript (hörselgångsfurunkel i yttre tredjedelen).
Diagnos
Diffus extern otit kännetecknas av svullen hörselgång med sekret och lätt till måttlig smärta. Vid hörselgångsfurunkel ses en avgränsad furunkel i huden i yttre delen av hörselgången. Symtom är svår smärta.
Vid malign extern otit föreligger en behandlingsresistent diffus extern otit med underliggande osteit.
Behandling
Egenvård: Undvik att peta i örat. Skydda örat mot vatten. Receptfria alternativ finns på apotek.
Läkarvård: Rengöring av hörselgången med sugning under mikroskop.
Vid kraftigt svullen hörselgång tas odling. Örat rensugs och tamponeras med gasvävnadstamponad med alsolsprit 1 % alt. betametason (Betnovat) lösning 1 mg/ml.
Vid växt av svamp, konsultera ÖNH-kliniken.
Hänvisning till ÖNH-kliniken vid terapisvikt eller uttalade besvär.
Tabell 11.4
| Behandling extern otit | ||
Förstahandsval
Lindriga fall utan påtaglig svullnad eller smärta |
Örondroppar Terracortril med polymyxin B
Har effekt mot Pseudomonas aeruginosa.
|
2–3 droppar x 3 i 7–10 dagar. |
Lindriga fall med mer uttalade besvär
|
Lösning betametason
(Betnovat) 1 mg/ml
|
2–3 droppar x 2–3 i 7–10 dagar.
|
Vid terapisvikt där odling har påvisat Pseudomonas aeruginosa
|
Örondroppar ciprofloxacin + fluocinolonacetonid
(Cetraxal comp 3 mg/ml + 0,25 mg/ml)
|
6–8 droppar x 2 i 7–10 dagar. |
Vid uttalade symtom framförallt med svullnad av ytteröra
|
ciprofloxacin (vid infektion med Pseudomonas aeruginosa)
|
750 mg x 2 i 7–10 dagar.
Dosreduktion enligt FASS vid nedsatt njurfunktion.
Angivna doser räknas som högdos och kan användas för Pseudomonas med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
flukloxacillin
(vid infektion med Stafylococcus aureus) |
1 g x 3 i 7–10 dagar. | |
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
Perorala fluorokinoloner (ex. ciprofloxacin) behöver dosreduceras vid nedsatt njurfunktion.
Fluorokinoloner kan ge CNS-relaterade och psykiska biverkningar, inte minst hos äldre, liksom biverkningar från muskler, leder, senor samt kan öka risken för aortaaneurysm/dissektion.
Faryngotonsillit – enstaka episod
Definition
De flesta akuta halsinfektioner orsakas av virus. Halsont kombinerat med snuva och hosta talar starkt för en virusinfektion.
Akut bakteriell tonsillit orsakas vanligtvis av grupp A streptokocker (GAS). Självläker hos flertalet patienter inom en vecka.
Scarlatina, scharlakansfeber, är ett toxinutlöst, finprickigt utslag med sandpapperskänsla orsakat av GAS. Ska i regel antibiotikabehandlas, behandling som vid tonsillit – se Tabell 11.5. För mer information, se Sjukdomsinformation om scharlakansfeber (Folkhälsomyndigheten).
Klinisk diagnos av streptokockinfektion
Viktigaste fynd och symtom för barn ≥ 3 år och vuxna (centorkriterier):
- Feber ≥ 38,5º C.
- Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna.
- Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker inflammerade, rodnade och svullna tonsiller).
- Frånvaro av hosta.
Handläggning sker enligt Figur 11.1.
Figur 11.1 Handläggning av barn ≥ 3 år och vuxna med anamnes och klinisk bild talande för faryngotonsillit. *Negativt test för GAS kan förväntas hos cirka 50 % av patienterna med ≥ 3 Centorkriterier. Källa: Information från Läkemedelsverket 2012;23(6):18–25.
Vid verifierad streptokockinfektion i familjen är det motiverat att testa barn < 3 års ålder med symtom.
Laboratoriediagnostik
Snabbtest ska inte användas vid symtom på virusinfektion (risk för positivt utfall utan klinisk relevans). Testet ordineras/tas av behandlande läkare och endast om minst tre av ovanstående symtom föreligger. Vid kvarstående misstanke på streptokockinfektion och negativt snabbtest övervägs svalgodling. Fusobakterier (VAS-kod: FusoPC) kan vara en etiologi till tonsillit, framför allt hos tonåringar och yngre vuxna. I vissa fall kan även provtagning för svalggonorré övervägas (VAS-kod: ChlaGC).
Behandling
Risken för komplikationer motiverar inte antibiotikabehandling.
Behandling kan förkorta sjukdomsförloppet med < 1 dygn vid endast halsont och positiv Strep-A. Om tre av fyra diagnoskriterier föreligger förkortas sjukdomstiden med 1–2,5 dygn.
Vid indikation för antibiotikabehandling rekommenderas behandling enligt Tabell 11.5.
Tabell 11.5
| Behandling faryngotonsillit | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin (Kåvepenin)
|
Barn: 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 1 g x 3).
Vuxna: 1 g x 3 i 10 dagar. |
|
klindamycin | Barn (Dalacin oral lösning): 5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 300 mg x 3).
Vuxna: 300 mg x 3 i 10 dagar. |
Uppföljning
Inte motiverad i normalfallet.
Anmärkning
Vid kraftig allmänpåverkan bör patienten remitteras akut till sjukhus oberoende av resultatet av snabbtestet.
Recidiv av tonsillit
Definition
Ny akut tonsillit inom 2 veckor efter avslutad antibiotikabehandling för akut tonsillit.
Utredning
Svalgodling, ange recidivanamnes (kvarstående positivt snabbtest kan vara vilseledande vid recidiv)! Fusobakterier kan vara en orsak till recidiverande tonsillit, men asymtomatiskt bärarskap förekommer. Vid misstanke om Fusobakterier tas PCR-prov (VAS-kod: FusoPC). I vissa fall kan även provtagning för svalggonorré övervägas (VAS-kod: ChlaGC).
Behandling
Observera! Allmänt gäller att inte behandla med samma preparat som vid föregående infektionstillfälle.
Tabell 11.6
| Behandling recidiv av faryngotonsillit | ||
| Preparatval | Dosering | |
Vid recidiverande streptokock- eller fusobakterieinfektion
|
klindamycin | Barn (Dalacin oral lösning):
5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 300 mg x 3).
Vuxna: 300 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid påvisad fusobakterieinfektion
|
metronidazol
(Flagyl) |
Barn > 12 år och vuxna:
400 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid recidiverande streptokockinfektion
|
cefadroxil | Barn: 15 mg/kg x 2 i 10 dagar (maxdos 500 mg x 2).
Vuxna: 500 mg x 2 i 10 dagar. |
Uppföljning
Inte motiverad i normalfallet.
Anmärkning
Epidemiologisk utredning vid upprepade recidiv eller anhopning av fall – rådgör gärna med Smittskyddet.
Remiss till ÖNH-specialist:
- Om ≥ 3 tonsilliter per år under minst 2 års tid.
- Om > 1 peritonsillit.
Akut rinosinuit/maxillarsinuit – enstaka episod
Definition
Rinosinuit omfattar alla inflammationer i näsa och bihålor orsakade av virus, bakterier eller allergi. Endast svåra bakteriella infektioner ska antibiotikabehandlas.
Diagnos
Akut bakteriell rinosinuit bör misstänkas först efter ≥ 10 dagars övre luftvägsinfektion, eller tidigare vid påtaglig försämring. Det finns stöd för att incidensen av akut bakteriell rinosinuit är låg och endast 0,5–2% av patienterna med akut viral rinosinuit får en bakteriell infektion.
För bakteriell infektion och nytta av antibiotika talar:
- Ensidiga symtom med purulent snuva.
- (Stark) smärta i tänder eller ansikte.
- Vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx.
- Dubbelinsjuknande (försämring av initiala förkylningsbesvär).
För säker diagnos av maxillarsinuit gäller fynd av purulent utbyte vid käkhålepunktion eller röntgen sinus lågdos CT med vätska eller tät bihåla. Normal SR och CRP efter tio dagars sjukdom talar mot bakteriell genes. Symtomgivande maxillarsinuit ses sällan hos barn < 10 år, remittera vid stark misstanke. Etmoidit ska remitteras akut till ÖNH-kliniken.
Exempel på misstänkta komplikationer som föranleder akut bedömning på sjukhus:
- Tecken på allvarlig infektion.
- Orbitala symtom som svullnad/rodnad kring ögat, smärta, exoftalmus, ögonmotorikstörning, synpåverkan, nedsatt pupillreaktion.
- Svår nytillkommen huvudvärk.
- Mjukdelssvullnad i ansiktet eller pannan.
- Kranialnervspåverkan.
- Tecken på meningit/förhöjt intrakraniellt tryck.
Behandling
Avstå från behandling av patient med förkylningssymtom av kortare tid än tio dagar, purulent snuva och lätt/måttlig ansiktssmärta. Dessa symtom tyder på ÖLI och kräver inte antibiotikabehandling. Endast svåra bakteriella infektioner ska antibiotikabehandlas.
ÖLI ≥ 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet bör bedömas av läkare.
Egenvård: För symtomlindring kan lokalt avsvällande medel (näsdroppar eller spray), analgetika och nässköljning med koksalt rekommenderas. Observera att perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd och kan potentiellt ha allvarliga biverkningar.
Tabell 11.7
| Behandling vid svår akut bakteriell rinosinuit/maxillarsinuit hos vuxna | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandval | fenoximetylpenicillin
(Kåvepenin) |
Vuxna: 1,6–2 g x 3 i 7 dagar. |
|
doxycyklin | Vuxna: 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7.
Behandlingstid totalt 7 dagar. |
Alternativ vid penicillinresistens
(se resistens- bestämning) |
amoxicillin/ klavulansyra
|
Vuxna: 875 mg/125 mg x 3 i 7 dagar.
Angiven dos räknas som högdos och kan användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
Anmärkning
Kvarstående ensidiga besvär tre veckor efter sjukdomsdebut och efter eventuell behandling bör utredas avseende dental infektion, näspolypos eller tumör. Vid recidiverande sinuit ska diagnosen verifieras med CT-röntgen. Remiss till specialist om täta recidiv (mer än tre per år).
Akut rinosinuit/maxillarsinuit – terapisvikt
Utredning
Lågdos CT av sinus är obligat. Käkhålespolning vid vätska eller heltät bihåla kan vara av värde. Odla på aspirat alternativt nph-odling (VAS-kod: nph).
Behandling
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
För sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim, Eusaprim) brukar dosen reduceras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, se doseringsrekommendation i tabellen nedan.
Tabell 11.8
| Behandling terapisvikt vid akut bakteriell rinosinuit/maxillarsinuit hos vuxna | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | amoxicillin/ klavulansyra
|
Vuxna: 875 mg/125 mg x 3 i 7 dagar.
Angiven dos räknas som högdos och kan användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar.
|
Alternativ vid allvarlig pc-allergi
|
doxycyklin
|
Vuxna: 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7. Behandlingstid totalt 7 dagar.
|
trimetoprim + sulfametoxazol
(Eusaprim, Bactrim) |
Vuxna: 160 mg + 800 mg x 2 i 7 dagar.
Dosen halveras efter 2–3 dagar till äldre och vid nedsatt njurfunktion. |
|
Akut laryngit hos större barn och vuxna
Diagnos
Klinisk vid typiska symtom som heshet och ibland hosta.
Behandling
Ingen indikation för antibiotikabehandling.
Ge råd till patienten om:
- Rökstopp.
- Att spara rösten, undvika att viska.
Uppföljning
Vid heshet > 3 veckor hos vuxna ska stämbanden inspekteras. Ställningstagande om SVF-remiss till ÖNH-kliniken.
Akut bronkit hos barn
Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber
Vanliga fynd: liksidiga biljud.
CRP behövs inte för diagnos.
Behandling
Antibiotika har ingen effekt oavsett genes: bakterier (inkl. Mycoplasma) eller virus.
Ge råd att återkomma vid påverkat allmäntillstånd, ökande andningsbesvär eller svårigheter att få i sig vätska. Ge luftrörsvidgande behandling vid obstruktivitet.
Uppföljning
Obstruktiv bronkit kan vara ett uttryck för astma, se kapitel Allergi, astma och KOL, Astma hos barn och ungdomar.
Kikhosta (Pertussis)
Diagnos
Vid svår hosta kan kikhosta övervägas. Eftersom sjukdomen är allvarlig för små barn bör provtagning ske frikostigt på personer som har nära kontakt med barn under ett år, oavsett vaccinationsstatus.
PCR-diagnostik i näsa/svalg (VAS-kod: LVPert), se Mikrobiologens analysförteckning. I analysen ingår även B. parapertussis som kan ge liknande symtom, men är betydligt mindre allvarlig och inte smittspårningspliktig.
Vaccin mot kikhosta skyddar inte mot bärarskap och infektion utan enbart mot bakteriens toxineffekter på luftvägarna och därmed de svåraste symtomen. Vaccinskyddet är kortvarigt och inte heller tidigare genomgången infektion skyddar livslångt, se avsnittet Kikhosta (pertussis) i kapitel Vacciner, Vacciner mot sjukdomar (bokstavsordning).
Behandling
Spädbarn 0–6 månader behandlas vid misstanke om kikhosta samt profylaktiskt vid misstänkta eller konstaterade fall i barnets närmiljö. Spädbarn 6–12 månader behandlas vid första symtom. Till vuxna med kontakt med små barn kan behandling övervägas tidigt i förloppet efter konstaterat positivt prov eller verifierade fall i omgivningen. Behandlingsrekommendationerna gäller oavsett vaccinationsstatus.
Observera! Omedelbar kontakt med Smittskydd Halland vid konstaterat fall.
Tabell 11.9
| Behandlingsalternativ vid kikhosta (pertussis) | ||
| Preparatval | Dosering | |
erytromycin oral suspension (Ery-Max)
|
Barn: 20 mg/kg x 2 i 7–10 dagar (maxdos 1 g x 2). | |
| azitromycin tablett | Alternativ för barn 25–40 kg som kan svälja tabletter: 250 mg x 1 i 5 dagar.
Kan ges med äppelmos eller yoghurt. |
|
roxitromycin tablett (Roximstad)
|
Vuxna och barn över 40 kg: 150 mg x 2 i 7 dagar. | |
Krupp
För information om krupp och dess behandling, se kapitel Allergi, astma och KOL, Krupp.
Pneumoni hos barn
Diagnos
Pneumoni hos barn kan misstänkas vid allmänpåverkan med eller utan luftvägssymtom, takypné, hög feber och eventuellt magont. Obstruktivitet vid virusinfektion kan vara svårt att skilja från pneumoni.
Utredning
Den kliniska bedömningen är avgörande för ställningstagande till behandling. CRP är svårtolkat och är beroende av tid från insjuknandet. CRP ska därför användas selektivt. Slembiljud vid lungauskultation hos små misstolkas ofta som pneumoni. Lungröntgen kan utföras vid oklar diagnos.
PCR-analys på svalgsekret kan göras för Mycoplasma (VAS-kod: LVMyco), i särskilda fall virusdiagnostik samt provtagning för pertussis (VAS-kod: LVpert). Se Mikrobiologens analysförteckning.
Handläggning
Oklar nedre luftvägsinfektion.
För mer information om tecken på allvarlig infektion hos barn, se Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama).
Pneumoni karaktäriseras av påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas.
Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni: andningsfrekvens (AF) > 50/min hos barn under 1 år, AF > 40/min hos barn över 1 år eller subjektiva andningsbesvär (äldre barn).
Tolkning av CRP
Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa och som har lätt förhöjd andningsfrekvens, men inte takypné, kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.
Det kan dröja upp till 24 timmar från symtomdebut innan CRP stiger.
- CRP > 80 mg/l och klinisk bild talar som för pneumoni ökar sannolikheten för bakteriell infektion.
- CRP < 20 mg/l och avsaknad av lokala symtom talar emot bakteriell genes.
Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans, alternativt recept i reserv. Håll kontakt via telefon eller återbesök.
Behandling
Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Förstahandsbehandling är PcV. Initial täckning mot Mycoplasma behövs inte då självläkningen är hög.
Tabell 11.10
| Behandlingsalternativ vid pneumoni hos barn | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin
(Kåvepenin) |
Barn < 5 år mixtur 20 mg/kg x 3 i 7 dagar.
Barn > 5 år tablett 12,5 mg/kg x3 i 7 dagar (maxdos 1 g x 3). Tablett 250 mg är delbar. |
| Andrahandsval | amoxicillin oral suspension
|
20 mg/kg x 3 i 7 dagar (maxdos 1 g x 3).
Angiven dos räknas som högdos och kan användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi eller vid misstanke om Mycoplasma (ovanligt hos barn < 5 års ålder)
|
erytromycin oral suspension
(Ery-Max) |
20 mg/kg x 2 i 7 dagar (maxdos 1 g x 2).
|
doxycyklin tablett eller oral suspension (Vibranord; OBS! Restsituation 2022/2023)
|
Barn 8–12 år och < 50 kg ges oral suspension:
Dag 1–3: 4 mg/kg x 1.
Dag 4–7: 2 mg/kg x 1. Behandlingstid totalt 7 dagar (maxdos 200 mg x 1 dag 1–3, 100 mg x 1 dag 4–7).
Barn ≥ 8 år och > 50 kg ges tablett:
Dag 1–3: 200 mg x 1.
Dag 4–7: 100 mg x 1. Behandlingstid totalt 7 dagar. |
|
Uppföljning
Eventuell telefonkontakt inom tre dagar. Vid utebliven förbättring efter tre dagar gör ny bedömning och eventuell lungröntgen.
Akut bronkit hos vuxna
Diagnos
Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. CRP behövs inte för diagnos. Akut bronkit orsakas i allmänhet av virus. Det normala sjukdomsförloppet innebär cirka 3 veckors hosta.
Utredning
COPD-6 för att tidigt upptäcka KOL.
Vid långdragen hosta mer än 4–6 veckor kan lungröntgen och spirometri övervägas.
Vid långvarig hosta kan också kikhosta övervägas hos vuxna, särskilt då spädbarn finns i familjen.
Behandling
Rökstopp, se Kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning. Antibiotikabehandling är inte indicerad vid akut bronkit även om patienten har purulenta sputa.
Exacerbation av KOL/Kronisk bronkit
Se kapitel Allergi, astma och KOL, Kronisk obstruktiv lungsjukdom.
Behandling
Antibiotikabehandling kan övervägas vid akut exacerbation med missfärgad sputa i kombination med ökad sputummängd och/eller ökad dyspné.
Sputumodling (från djup upphostning) bör föregå behandling, särskilt vid upprepade exacerbationer och vid terapisvikt.
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
För sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim, Eusaprim) brukar dosen reduceras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, se dosering i tabellen nedan.
Tabell 11.11
| Behandlingsalternativ vid exacerbation av KOL enligt ovan | ||
| Preparatval | Dosering | |
Förstahandsval (växelbruk rekommenderas)
|
doxycyklin
eller |
200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100mg x 1.
Total behandlingstid 5–7 dagar.
|
| amoxicillin | 750 mg x 3 i 5–7 dagar.
Angiven dos räknas som högdos och kan användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
|
Vid svårare/ recidiverande exacerbationer efter odlingssvar.
|
trimetoprim +sulfametoxazol (Eusaprim, Bactrim)
|
160 mg + 800 mg x 2 i 5–7 dagar.
Halverad dos (400 mg+80 mg x 2) vid nedsatt njurfunktion och > 70 års ålder. |
Alternativ endast vid penicillinresistens, se resistensbestämning.
|
amoxicillin/ klavulansyra
|
875 mg/125 mg x 3 i 5–7 dagar.
Angiven dos räknas som högdos och kan användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
Pneumoni hos vuxna
Diagnos
Pneumoni kan misstänkas vid allmänpåverkan med luftvägssymtom, takypné, hög feber och eventuellt magont.
Handläggning
Den kliniska bedömningen är avgörande för ställningstagandet till behandling.
Tolkning av CRP
Överväg CRP om bilden inte är typisk för bakteriell pneumoni. Observera att CRP kan vara lågt tidigt i förloppet.
- CRP > 100 mg/l med typiska symtom eller fynd talar för bakteriell pneumoni.
- CRP < 20 mg/l efter > 24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni.
- CRP > 50 mg/l efter en veckas symtom med feber och hosta kan tala för pneumoni.
Stegrat LPK talar för bakteriell genes.
Sputumodling i första hand alternativt nasopharynxodling (VAS-kod: nph), särskilt vid recidiv.
PCR-analys kan göras för:
- Mycoplasma, Legionella, papegojsjuka (C. psittaci) (gemensam VAS-kod LVLegi).
- Influensa/covid-19/RS-virus (VAS-kod COVXA).
Se även Mikrobiologens analysförteckning.
Om tbc bedöms som differentialdiagnos – separat handledning, se Smittskydd Hallands sida Tuberkulos på Vårdgivarwebben.
Lungröntgen vid oklar diagnos eller recidiverande pneumoni.
Faktorer talande för allvarligare pneumoni
Enligt CRB65:
- Konfusion, nytillkommen
- Respiration > 30/minut
- Blodtryck < 90 systoliskt eller < 60 diastoliskt
- ≥ 65 års ålder
Dessa kriterier används för att värdera allvarlighetsgraden. Varje kriterium ger en poäng och vid ≥ 2 poäng bör vård på sjukhus övervägas.
Andra tecken på allvarlig infektion:
- SPO2 ≤ 95 %, se även Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama).
Behandling
Tabell 11.12
| Behandlingsalternativ vid pneumoni hos vuxna | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin (Kåvepenin)
|
Vikt < 90 kg: 1 g x 3 i 7 dagar.
Vikt 90–120 kg: 2 g x 3 i 7 dagar.
Vikt > 120 kg: 3 g x 3 i 7 dagar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi eller misstanke om Mycoplasma
|
roxitromycin (Roximstad)
eller |
150 mg x 2 i 7 dagar. |
| doxycyklin | 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7.
Behandlingstid totalt 7 dagar. |
|
Patient med kronisk bronkit eller KOL behandlas enligt rekommendationen för dessa diagnoser.
Uppföljning
Klinisk kontroll (status, CRP, Hb) rekommenderas efter 6–8 veckor för patienter som röker eller som har haft en allvarligare pneumoni.
Röntgenkontroll efter 6–8 veckor ska övervägas vid komplicerat förlopp, recidivpneumoni, kronisk grundsjukdom, kvarstående symtom samt hos nuvarande eller tidigare rökare > 40 års ålder.
Överväg utredning av astma eller KOL vid anamnes på obstruktivitet eller rökning.
Patient ≥ 65 år rekommenderas vaccination mot pneumokocker och årlig influensavaccination. Se avsnitten om influensa och pneumokocker i kapitel Vacciner, Vacciner mot sjukdomar i bokstavsordning.
Covid-19
Se information för covid-19 på Vårdgivarwebben.
Influensa
Ofta akut insjuknande med hög feber, frossa, luftvägssymtom med torrhosta, huvudvärk och muskelvärk. Hos äldre och små barn (< 1 år) ses ibland en mer okaraktäristisk bild med långsammare insjuknande och inte lika hög feber.
Diagnos
Typisk klinisk bild och epidemiologi. CRP ofta måttligt förhöjt, LPK vanligen normalt. På sjukhus tas nph-prov (VAS-kod COVXA; inkluderar influensa, covid-19 och RS). Provtagning bör övervägas för de individer där provsvar bedöms påverka handläggningen, t. ex. boende på SÄBO.
Riskgrupper för svår influensa
- Patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom.
- Instabil diabetes mellitus.
- Gravt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering).
- Kronisk lever- eller njursvikt.
- Astma – för barn och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning.
- Extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen.
- Neuromuskulära funktionshinder hos barn.
- Gravida kvinnor (även 2 veckor postpartum).
- Patienter ≥ 65 år.
Behandling
Antiviral behandling rekommenderas till patienter som riskerar allvarlig/svår sjukdom oavsett vaccinationsstatus:
- Personer med influensasjukdom som kräver slutenvård.
- Personer med misstänkt eller bekräftad influensa som tillhör riskgrupp (se ovan), efter individuell bedömning.
Antiviral behandling bör övervägas till:
- Personer som insjuknar med symtom förenliga med influensa under pågående slutenvård eller omsorg oavsett vaccinationsstatus.
Antiviral behandling kan övervägas till:
- Influensasjuk som är nära kontakt (exempelvis hushållskontakt) till person som tillhör riskgrupp oavsett vaccinationsstatus.
Behandling bör sättas in snarast och helst inom 48 h från symtomdebut. Kan ges senare till patienter med allvarlig sjukdom och behov av sjukhusvård eller vid grav immunsuppression.
Om behandling av influensa hos barn anses aktuell, kontakta Barnkliniken.
Äldre och patienter med njursvikt
Dosreduktion för oseltamivir vid nedsatt njurfunktion (GFR ≤ 60 ml/min). Se rekommenderad dosering i Tabell 11.13 nedan.
Tabell 11.13
| Behandlingsalternativ till rekommenderade grupper vid influensa hos vuxna | |
| Preparatval | Dosering |
| oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) | 75 mg x 2 i 5 dagar.
OBS! Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion:
GFR 30–60 ml/min: 30 mg x 2 i 5 dagar.
GFR ≤ 30 ml/min: 30 mg x 1 i 5 dagar. |
Profylax
Influensaexponerad nära kontakt som tillhör riskgrupp kan ges profylax oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 1 i 10 dagar, dosminskning vid nedsatt njurfunktion. Observera! Vid graviditet krävs ytterligare en riskfaktor för att profylax ska vara indicerat.
Var frikostig med profylax inom slutenvård och omsorg för att undvika smittspridning i sköra miljöer. Samråd med Vårdhygien.
Vid låg risk för smitta kan som alternativ istället Tamiflubehandling ges enligt ovan vid första uppkomst av influensasymtom.
Vaccination
Riskgrupper rekommenderas vaccination mot pneumokocker och årlig influensavaccination. Se avsnitt om influensa och pneumokocker i kapitel Vacciner, Vacciner mot sjukdomar (i bokstavsordning).
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Infektioner.