Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Sekundärprevention efter TIA och ischemisk stroke

Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i västvärlden och den vanligaste orsaken till långvarig svår invaliditet hos vuxna. Observera att även hos de allra äldsta är det angeläget att förebygga ytterligare invaliditet till följd av stroke. I Sverige insjuknar varje år drygt 20 000 personer i stroke och cirka 8 000 i TIA (transitorisk ischemisk attack).

Barn och ungdomar

Även barn kan drabbas av stroke, ca 100 per år i Sverige.

De bakomliggande faktorerna hos barn som drabbas av stroke skiljer sig avsevärt från de hos vuxna.

Bakgrund och utredningstempo

Stroke utgörs till 85 % av infarkter och 15 % av blödning. Infarkter orsakas av storkärlsateroskleros, kardiella embolier eller småkärlssjuka i nästan lika stora delar. Blödning delas upp i intracerebral blödning (10 %) och subarachnoidalblödning (5 %).

Se även Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård.

En TIA medför klart ökad risk för slaganfall närmaste året, och bör ses som en cerebral motsvarighet till instabil angina. Risken för stroke är allra störst under de första dygnen och totalt 10 % inom 3 månader. Därefter är risken för stroke omkring 5 % under de följande åren. Efter ett slaganfall är risken för recidiv cirka 15 % under det första året, därefter ungefär som efter en TIA.

OBS! Patient med misstänkt TIA/stroke ska remitteras in akut för utredning om händelsen inträffat under de senaste två veckorna. Akut utredning och behandling kan dramatiskt minska risken för en infarkt i hjärnan.

En patient som söker i öppenvården mer än två veckor efter ett insjuknande bör utredas skyndsamt av sin distriktsläkare.

  • CT-hjärna inom en vecka
  • EKG. Leta också efter flimmerförekomst på äldre EKG.
  • Blodprover: CRP, SR, lipider, glukos, blod- och elektrolytstatus, (PK, APTT)
  • Blodtryck, liggande och stående
  • Eventuellt halskärlsundersökning
  • Tum-EKG/bandspelar-EKG om inte tidigare påvisat förmaksflimmer
  • Angående bilkörningsförbud, se nedan under uppföljning.

Riskfaktorer

För en god sekundärprofylax efter TIA/ischemisk stroke är det av stor betydelse att identifiera och åtgärda riskfaktorer för återinsjuknande (se Tabell 15.2). Den sekundärpreventiva behandlingen är normalt livslång.

Tabell 15.2

Riskfaktorer för stroke
Påverkbara: Markörer för ökad risk:
Rökning Hereditet
Hypertoni Hög ålder
Förmaksflimmer Manligt kön
Diabetes Tidigare slaganfall/TIA
Känd kärlsjukdom Hjärtinfarkt
Karotisstenos
Vänsterkammarhypertrofi
Alkoholkonsumtion
Hyperlipidemi
Fetma
Potentiella riskfaktorer (data begränsade): kombinerade p-piller, låg fysisk aktivitet, sömnapnésyndrom.

Icke-farmakologisk sekundärprevention

På samma sätt som vid primärprevention bör patienter efter TIA/stroke få information om levnadsvanor. Totalt sett svarar livsstilsfaktorer för hälften av alla strokeinsjuknanden. I tillämpliga delar bör anpassade råd ges om i första hand rökning, kost och motion. Rökstopp halverar risken för återinsjuknande efter fem år.

Se vidare:

Farmakologisk sekundärprevention

Den sekundärpreventiva farmakologiska behandlingen är normalt livslång.

Trombocytaggregationshämning

Klopidogrel 75 mg per dag eller acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg per dag.

Hos högriskpatienter kan klopidogrel och acetylsalicylsyra kombineras i upp till tre månader. Vid långtidsanvändning överstiger blödningsrisken den förväntade vinsten.

Vid magbesvär av klopidogrel eller acetylsalicylsyra, överväg preparatbyte eller tillägg av protonpumpshämmare (pantoprazol).

Trombocytaggregationshämning startas först efter genomförd neuroradiologi.

Hypertoni

Hypertonibehandling är den enskilt viktigaste sekundärpreventiva åtgärden. En blodtryckssänkning på 12/5 mmHg har gett signifikant lägre risk för ny stroke (absolut riskminskning 4 % över fyra år), även för personer med normalt blodtryck. Målblodtrycket för patienter med tidigare TIA/stroke bör vara runt 130/80 mmHg (om möjligt). Den största absoluta riskminskningen inträffar hos dem med störst risk, dvs. de äldsta patienterna. Karotisstenos är ingen kontraindikation till hypertonibehandling. Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Hypertoni för preparatval.

Statinbehandling

Statin (atorvastatin 20–80 mg) rekommenderas efter TIA/stroke. Lägre doser hos äldre. Absolut riskminskning 80 mg atorvastatin 1,3 % på 3,9 år.

Förmaksflimmer

En fjärdedel till en tredjedel av alla strokefall orsakas av förmaksflimmer, såväl permanenta som paroxysmala. Se delkapitlen Förmaksflimmer och Antitrombotisk behandling i kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar.

Risken för både embolisk infarkt och blödning ökar med stigande ålder. I de flesta fall är infarktrisken större även i hög ålder.

Diabetes

Det finns inget säkert vetenskapligt underlag som visar att ytterligare sänkning av blodsocker hos diabetiker verkligen minskar risken för slaganfall. Sedvanlig behandling enligt terapirekommendationer vid diabetes föreslås. Se kapitel Diabetes.

Halskärlsundersökning/karotisstenos

Vid utredning av TIA eller infarkt i storhjärnan ingår undersökning av halskärlen för att leta efter en bakomliggande karotisstenos. Om stenosgraden i arteria carotis interna överstiger 70 % på samma sida som den drabbade hjärnhalvan är skyndsam kärlkirurgi indicerad. Diskutera med neurolog/strokeläkare innan kontakt tas med kärlkirurgisk enhet.

Kärlkirurgi har god skyddseffekt mot ny cererbral infarkt om den kan utföras inom två veckor efter TIA/cerebral infarkt, men kan vara aktuell även om det har gått längre tid än två veckor. Hos personer med karotisstenos som inte har haft TIA/cerebral infarkt i försörjningsområdet de senaste månaderna (dvs. asymtomatisk karotisstenos) överväger riskerna med kärlkirurgiska ingrepp nyttan. Personer som utvecklat en stor hjärnskada eller har en förväntad överlevnad på < 5 år är inte heller aktuella för kirurgisk åtgärd av karotisstenos. De patienter som inte är aktuella för kirurgisk behandling av karotisstenos bör dock få kraftfull riskfaktorbehandling i övrigt.

Uppföljning på vårdcentral

Riskfaktorer, handikapp, rehabilitering och medicinering följs upp 2–3 månader efter utskrivning från sjukhus, därefter minst en gång årligen. Var uppmärksam på depressionsutveckling hos patient och närstående. Har patienten fått sitt rehabiliteringsbehov tillgodosett?

Bilkörning

Ta ställning till återupptagande av bilkörning, baserat på risk för återinsjuknande i TIA/stroke (ofta tre månaders observationstid) och baserat på kvarstående bortfall (kognition, synfält och motorik), som kan försvåra bilkörning, se även beslutsstödet Körkort efter stroke/TIA från SKR tillgänglig via Strokeförbundet. Observera att detta är ett beslutsstöd och inte en lagtext, vilket innebär att det måste göras en individuell bedömning för varje patient.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Neurologi

Senast ändrad: