Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Sekundärprevention efter TIA och ischemisk stroke

Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i västvärlden och den vanligaste orsaken till långvarig svår invaliditet hos vuxna. Observera att även hos de allra äldsta är det angeläget att förebygga ytterligare invaliditet till följd av stroke. I Sverige insjuknar varje år drygt 25 000 personer i stroke och cirka 8 000 i TIA (transitorisk ischemisk attack).

Barn och ungdomar

Även barn kan drabbas av stroke, ca 100 per år i Sverige.

Bakgrund och utredningstempo

Stroke utgörs till 85 % av infarkter och 15 % av blödning. Infarkter orsakas av storkärlsateroskleros, kardiella embolier eller småkärlssjuka i nästan lika stora delar. Blödning delas upp i intracerebral blödning (10 %) och subarachnoidalblödning (5 %).

Se även Nationella riktlinjer för strokesjukvård

En TIA medför klart ökad risk för slaganfall närmaste året, och bör ses som en cerebral motsvarighet till instabil angina. Risken för stroke är allra störst under de första dygnen och totalt 10 % inom 3 månader. Därefter är risken för stroke omkring 5 % under de följande åren. Efter ett slaganfall är risken för recidiv cirka 15 % under det första året, därefter ungefär som efter en TIA.

OBS! Patient med misstänkt TIA/stroke skall remitteras in akut för utredning om händelsen inträffat under de senaste 2 veckorna. Akut utredning och behandling kan dramatiskt minska risken för en infarkt i hjärnan.

En patient som söker i öppenvården mer än två veckor efter ett insjuknande bör utredas skyndsamt av sin distriktsläkare.

  • CT-hjärna inom en vecka
  • EKG och flimmerförekomst på äldre EKG
  • Blodprover: CRP, SR, lipider, glukos, blod- och elektrolytstatus, (PK, APTT)
  • Blodtryck, liggande och stående
  • Eventuellt halskärlsundersökning
  • Tum-EKG/bandspelar-EKG om inte tidigare påvisat förmaksflimmer
  • Angående bilkörningsförbud, se nedan under uppföljning.

Behandling av riskfaktorer

För en god sekundärprofylax efter TIA/ischemisk stroke är det av stor betydelse att identifiera och åtgärda riskfaktorer för återinsjuknande (se tabell 15.2). Den sekundärpreventiva behandlingen är normalt livslång.

Tabell 15.2

Riskfaktorer för stroke.
Påverkbara: Markörer för ökad risk:
Rökning Hereditet
Hypertoni Hög ålder
Förmaksflimmer Manligt kön
Diabetes Tidigare slaganfall/TIA
Känd kärlsjukdom Hjärtinfarkt
Karotisstenos
Vänsterkammarhypertrofi
Alkoholkonsumtion
Hyperlipidemi
Fetma
Potentiella riskfaktorer (data begränsade): kombinerade p-piller, låg fysisk aktivitet, sömnapnésyndrom.

Sekundärprevention

Icke farmakologisk sekundärprevention

På samma sätt som vid primärprevention bör patienter efter TIA/stroke få information om levnadsvanor. Totalt sett svarar livsstilsfaktorer för hälften av alla strokeinsjuknanden. I tillämpliga delar bör anpassade råd ges om i första hand rökning, kost och motion. Rökstopp halverar risken för återinsjuknande efter fem år. Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdom, avsnitt Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom, kapitel Allergi, astma och KOL, avsnitt Rökavvänjning och kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Trombocytaggregationshämning

Klopidogrel 75 mg per dag eller acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg per dag.

Hos högriskpatienter kan klopidogrel och acetylsalicylsyra kombineras i upp till tre månader. Vid långtidsanvändning överstiger blödningsrisken den förväntade vinsten.

Vid magbesvär av klopidogrel eller acetylsalicylsyra, överväg preparatbyte eller tillägg av protonpumpshämmare (pantoprazol).

Trombocytaggregationshämning startas först efter genomförd neuroradiologi.

Hypertoni

Hypertonibehandling är den enskilt viktigaste sekundärpreventiva åtgärden. En blodtryckssänkning på 12/5 mmHg har gett signifikant lägre risk för ny stroke (absolut riskminskning 4 % över 4 år), även för personer med normalt blodtryck. Målblodtrycket för patienter med tidigare TIA/stroke bör vara runt 130/80 mmHg (om möjligt). Den största absoluta riskminskningen inträffar hos dem med störst risk, d.v.s. de äldsta. Karotisstenos är ingen kontraindikation till hypertonibehandling. Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, avsnitt Hypertoni för preparatval.

Statinbehandling

Statin (atorvastatin 20-80 mg) rekommenderas efter TIA/stroke. Lägre doser hos äldre. Absolut riskminskning 80 mg atorvastatin 1,3 % på 3,9 år.

Förmaksflimmer

En fjärdedel till en tredjedel av alla strokefall orsakas av förmaksflimmer, såväl permanenta som paroxysmala. Se avsnitten Förmaksflimmer och Antitrombotisk behandling under kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar.

Risken för både embolisk infarkt och blödning ökar med stigande ålder. I de flesta fall är infarktrisken större även i hög ålder.

Diabetes

Det finns inget säkert vetenskapligt underlag som visar att ytterligare sänkning av blodsocker hos diabetiker verkligen minskar risken för slaganfall. Sedvanlig behandling enligt terapirekommendationer vid diabetes föreslås. Se kapitel Diabetes.

Halskärlsundersökning

Patienter som haft säkerställd TIA eller infarkt i storhjärnan de senaste tre månaderna skall genomgå undersökning av halskärlen. Gäller inte vid mycket stor hjärnskada eller förväntad överlevnad mindre än 5 år.

Om stenosgraden av arteria carotis interna överstiger 70 % på samma sida som den drabbade hemisfären är skyndsam kärlkirurgi indicerad. Ring först neurolog. Kirurgisk behandling har mycket god effekt om den kan utföras inom 2 veckor men kan vara aktuellt upp till 6 månader. Ge inte klopidogrel inför operation!

Personer med signifikant stenosering av arteria carotis interna som inte haft TIA/infarkt i försörjningsområdet de sista 6 månaderna (d.v.s. asymtomatisk) har så lite att vinna på operationen att operationsrisken är större, men de bör vara föremål för kraftfull riskfaktorbehandling i övrigt.

Uppföljning

Riskfaktorer, handikapp, rehabilitering och medicinering följs upp två-tre månader efter utskrivning från sjukhus, därefter minst en gång årligen. Var uppmärksam på depressionsutveckling hos patient och närstående. Har patienten fått sitt rehabiliteringsbehov tillgodosett?

Ta ställning till återupptagande av bilkörning, baserat på risk för återinsjuknande i TIA/stroke (ofta tre månaders observationstid) och baserat på kvarstående bortfall (kognition, synfält och motorik), som kan försvåra bilkörning, se även beslutsstöd från SKL.

Utarbetad av Terapigrupp Neurologi

Terapigruppens sammansättning och

kontaktuppgifter återfinns här.

Senast ändrad: