Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Inledning

Den avgörande etiologiska faktorn till KOL är rökning. Idag är 9 % av den halländska befolkningen rökare och majoriteten av rökare utvecklar KOL om de blir tillräckligt gamla. Prevalens av KOL i den vuxna befolkningen är omkring 8-10 %.

KOL är en sjukdom som karaktäriseras av bestående respiratoriska symtom och begränsningar i luftflödet. Dessa beror på luftvägs- och/eller alveolära abnormaliteter vanligtvis orsakade av betydande exponering för skadliga partiklar eller gaser.

Vid KOL finns förändringar i små luftvägar, ledande till förträngning (obstruktivitet), och varierande grad av emfysemutveckling. Ibland förekommer även kronisk bronkit. Obstruktiviteten är ofta progredierande och aldrig helt reversibel. Medicinering har därför aldrig samma goda effekt som vid astma. En viss reversibilitet förekommer dock ofta. Akutbehandling av obstruktiviteten är samma som vid akut astma.

Diagnos

  • Klinisk bild förenlig med KOL.
  • FEV1/FEV6-mätare (t.ex. Vitalograph COPD-6) kan med fördel användas som ett screeningverktyg för bedömning om man behöver gå vidare med spirometri. Vid värde < 0,73 bokas spirometri.
  • Spirometri med obstruktivitet (FEV1/VC < 0,70) efter reversibilitetstest.
  • Obstruktionen är kronisk, det vill säga att lungfunktionen blir aldrig normal som ett resultat av tiden eller behandling.
  • Observera att det finns andra sjukdomar med liknande spirometriresultat.
  • Symtomvärdering ska göras med utvärderingsformulär, CAT (COPD Assessment Test), se Figur 3.5, och mMRC-skalan (modified Medical Research Council scale), se Figur 3.6.
  • Kartlägg förekomst av exacerbationer och kronisk bronkit med slemhosta.

Figur 3.5 CAT (COPD Assessment Test) är ett validerat test som KOL-patienten själv kan fylla i för symtomvärdering.

 

Figur 3.6mMRC-skalan (modified Medical Research Council dyspnoea scale) är ett validerat formulär för skattning av andnöd hos KOL-patienter. Figuren uppdaterad enligt Nationellt programråd astma och KOL, 2017.

Stadieindelning

När diagnosen är ställd indelas patienterna efter både lungfunktionsinskränkning och symtomgrad.

  1. Lungfunktionsinskränkning:

    Stadium 1: FEV1 80 % eller mer av förväntat; Stadium 2: FEV1 50-79 % av förväntat; Stadium 3: FEV1 30-49 % av förväntat; Stadium 4: FEV1 <30 % av förväntat. Detta är värden efter bronkdilatation (15 min efter dubbeldos SABA).

  2. Symtomgrad (GOLD-grupp):

    Se Figur 3.7. Skattas utifrån antal exacerbationer under senaste året samt symtomvärdering med CAT (Figur 3.5) och/eller mMRC (Figur 3.6).

För patienter där en stor skillnad föreligger mellan upplevd symtomnivå och uppmätt lungfunktionsinskränkning behövs ytterligare bedömning.

Figur 3.7 Stadieindelning (GOLD-grupp) efter symtomgrad. Denna sker genom en sammanvägd bedömning av antal exacerbationer och luftvägssymtom skattade med CAT och/eller mMRC.

Icke-farmakologisk behandling vid KOL

Icke-farmakologisk behandling är grunden i underhållsbehandlingen av KOL medan syftet med den farmakologisk behandling med luftrörsvidgande främst är att reducera symtom, förbättra livskvalitet och minska antalet exacerbationer.

Den enda behandlingen som påtagligt påverkar prognosen är rökstopp. 

Fysisk aktivitet är en grundpelare i behandlingen och påverkar funktionsnivån mer än vad medicinsk behandling gör.

Rökavvänjning

Vid KOL är rökstopp den enda verkligt effektiva behandlingen. Entydiga resultat visar att patienter som slutar röka har en mer gynnsam lungfunktionsutveckling än patienter som fortsätter att röka. Hos patienter med stort nikotinbegär ökar en tids behandling med nikotinsubstitution patientens chans att förbli rökfri. Behandling med bupropion eller vareniklin kan också vara aktuell. Se även avsnitt Rökavvänjning.

Elimination

En minskad exponering för irriterande ämnen i hem och arbetsmiljö, t.ex. passiv rökexponering, vissa kemikalier och färger, kan vara till nytta vid KOL. Byte av arbetsuppgifter kan bli aktuellt om inte åtgärder på arbetsplatsen kan minska exponeringen.

Fysisk aktivitet

Fysisk träning har en dokumenterad effekt vid KOL. Det är en grundpelare i behandlingen och påverkar funktionsnivån mer än vad medicinsk behandling gör. Det är viktigt att patienterna får kompetent handledning av t.ex. en sjukgymnast vid val av träningsmetod. Se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Rekommendationer om fysisk aktivitet för mer information.

Vid stadium 2 eller sämre kan det vara av värde att erbjuda andningsträning med PEP (positive expiratory pressure). Erbjud kontakt med fysioterapeut.

Nutrition

Vissa patienter med KOL har problem med undernäring och viktminskning. Detta ger en sämre prognos och patienter med dessa problem behöver kostråd och eventuellt kontakt med dietist. Det är viktigt att följa BMI över tid.

Vid BMI < 22 erbjud nutritionsbehandling med näringsdryck.

ADL

Patienter med svår KOL har ofta ett behov av hjälpmedel och ADL-träning. Kontakt med arbetsterapeut är ofta önskvärd i dessa fall.

Vaccination

Influensavaccination rekommenderas årligen.

Pneumokockvaccination rekommenderas till KOL-patienter > 65 år eller FEV1 < 50 % av förväntat värde.

För mer om vaccination se kapitel Vacciner, avsnitt Vacciner mot sjukdomar i bokstavsordning.

Läkemedelsbehandling vid KOL

Läkemedel kan påverka symtom, livskvalitet och exacerbationsfrekvens. Val av behandling görs utifrån exacerbationer, symtom och lungfunktion (se Figur 3.8 för behandlingsalgoritm).

Det finns förmodligen en överbehandling med ICS (inhalationssteroid) till KOL-patienter i Halland.

ICS är bara aktuellt vid förekomst av exacerbationer (se Figur 3.8). Se över behandlingen av dina KOL-patienter om det kan vara aktuellt att sätta ut deras ICS! Observera att risken för pneumoni ökar vid steroidbehandling av KOL.

 

Figur 3.8 Behandlingsalgoritm för KOL med symtomgradering enligt GOLD (grupp A-D) angiven. Tänk på att följa upp behandlingen med avseende på exacerbationer, symtom och lungfunktion (spirometri), utvärdera och anpassa behandlingen om det finns underlag. Kommentarer: 1. I andra hand SAMA. Vid ytterligare behov LABA eller LAMA. 2. Vid ytterligare behov LABA + LAMA. 3. Singelbehandling med LABA bör undvikas då det inte ger samma skydd mot exacerbationer som LAMA eller LABA + LAMA. 4. I andra hand LAMA + ICS (Flutide eller Giona). Vid terapisvikt OCH FEV1 % pred < 50 % kan tillägg av roflumilast (Daxas) vara aktuellt. 5. Vid terapisvikt OCH FEV1 % pred < 50 % kan tillägg av roflumilast (Daxas) vara aktuellt. Förkortningar: CAT - COPD Assessment Test; ICS - inhalationssteroider; LABA - långverkande beta-2-agonister; LAMA - långverkande antikolinergika; mMRC - modified Medical Research Council dyspnoea scale; SABA - kortverkande beta-2-agonister; SAMA - kortverkande antikolinergika; % pred - procent av förväntat normalvärde.

Generella anvisningar

  • En skriftlig behandlingsplan bör upprättas.
  • Alla patienter ska ha tillgång till snabbverkande bronkdilaterare i form av kortverkande beta-2-agonist (SABA) eller i andra hand kortverkande antikolinergika (SAMA) för behandling av tillfälliga symtom (se Figur 3.8 samt Tabell 3.5).
  • Alla insatta eller förändrade behandlingar måste följas upp och utvärderas. Utsättningsförsök kan ge besked om behandlingsnytta.
  • Överväg alltid differentialdiagnoser.
  • KOL-patienter har ofta samsjuklighet, tänk särskilt på hjärtsvikt.
  • Nebulisationsutrustning (t.ex. Pari eller Aiolos) är sällan aktuellt vid KOL. Om det är aktuellt ska den ordineras och utprovas av lungläkare/allergolog. Denna typ av utrustning kan i de allra flesta fall ersättas med andningsbehållare som Optichamber Diamond i kombination med inhalationsspray.

Val av läkemedel

Vid nyinsättning eller behov av att förändra befintlig terapi, utgå från rekommenderade preparat enligt Tabell 3.5 eller Rekommenderade läkemedel. OBS! En förutsättning för en god behandling av KOL är att patienten kan använda inhalationshjälpmedlet. Anpassa därför preparatval och inhalationshjälpmedel efter patientens preferenser.

Inhalationsteknik och användning av inhalationshjälpmedlet måste läras ut och fortlöpande kontrolleras. Använd placeboinhalatorer för att underlätta patientens val och för att förenkla instruktionerna.

En översikt av de inhalatorer som finns tillgängliga på svenska marknaden finns i separat dokument (pdf).

Filmer med tydliga instruktioner för de flesta inhalatortyper finns på www.medicininstruktioner.se.

 

Viktiga ställningstaganden att göra vid val av läkemedel

1. Bedöm patientens förmåga att hantera olika inhalatorer

  • Flerdosinhalatorer är ofta att föredra framför singeldosinhalatorer (  ) ur användarvänlighetssynvinkel.
  • Sprayinhalatorer (  ) bör användas tillsammans med andningsbehållare (spacer).
  • Handhavande underlättas om patienten har samma inhalatortyp för olika läkemedel. Ta därför hänsyn till sortimentsbredd vid insättning.

2. Ta hänsyn till aktuellt prisläge (  -  ).

Kriterier för rekommendation av inhalationspreparat

I första hand tas hänsyn till preparatens effekt. Om effekten bedöms likvärdig ges prioritet för enkelt handhavande, pulver framför spray och flerdos- framför singeldosinhalator. Dessutom vägs pris, miljöaspekter och sortimentsbredd in.

Behandling av exacerbationer

Exacerbation är en obstruktiv försämring – utöver patientens vardagliga symtomvariationer – som är behandlingskrävande.

Exacerbation kännetecknas av ökad mängd missfärgad upphostning med andningspåverkan och eventuellt feber. CRP-stegring är måttlig och föreligger inte alltid.

Vid akut infektiös exacerbation av KOL eller vid svår akut infektionsepisod hos patient med kronisk bronkit rekommenderas antibiotikabehandling. Ju sämre lungfunktion, desto större frikostighet med antibiotika. Sputumodling kan vara av värde vid dåligt terapisvar/upprepade infektioner samt hos patienter med immunologisk bristsjukdom/immunosuppression.

Tänk på osteoporosprofylax även vid tätt återkommande steroidkurer.

Akutbehandling vid lindrig-måttlig KOL- exacerbation

  1. Saturationsmätning.
  2. Luftrörsvidgande inhalationsbehandling

    .

    • I första hand med inhalationsspray och andningsbehållare (se kommentarer nedan):

      beta-2-agonist, salbutamol (Ventoline Evohaler, 0,1 mg/puff), 4-10 puffar följt av ipratropiumbromid (Atrovent, 20 µg/puff), 4 puffar.

      Minst 5 andetag per puff. Kan upprepas var 20 minut under samanlagt en timme.

    • I andra hand via nebulisator:

      beta-2-agonist, salbutamol (2,5–5 mg) och ipratropiumbromid (0,5 mg). Detta finns även som kombinationspreparat (t.ex. Combivent).

      Kan upprepas efter 30-45 minuter.

      .

  3. Antibiotika (val enligt nedan) om purulent slem och något av nedanstående föreligger:

    a. ökad andfåddhet.

    b. ökad mängd slem.

  4. Eventuellt peroral steroidkur 5-7 dagar.

Akutbehandling vid svår KOL- exacerbation

  1. Syrgas (högst 2 liter/minut), uppmärksamma risk för koldioxidstegring!
  2. Luftrörsvidgande inhalationsbehandling enligt ovan.
  3. Prednisolon, 30-40 mg (alternativt Betapred, 3-4 mg peroralt).
  4. Furosemid, injektionsbehandling intravenöst vid behov.
  5. Antibiotika.
  6. Peroral kortisonkur 5-7 dagar och utökad bronkdilaterande behandling ges regelmässigt.

Kommentarer gällande inhalationsbehandling och andningsbehållare

Inhalationsbehandling sker i första hand med andningsbehållare vilket har lika god effekt som nebulisator. Först när detta testats används nebulisator.

OBS! Aldrig mer än en puff åt gången i andningsbehållaren.

För flerpatientsbruk på vårdenhet krävs en andningsbehållare som kan rengöras i diskdesinfektor och då rekommenderas Vortex.

Instruktionsfilm samt bruksanvisning för Vortex finns på medicininstruktioner.se.

Vanligen väljs munstycke för vuxna men för vissa äldre kan mask underlätta vid behandlingen.

Antibiotika

Förstahandspreparat

  • Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1-3, därefter 100 mg x 1 till och med dag 7.
  • Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar.

Växelbruk rekommenderas.

Andrahandspreparat

Vid terapisvikt, svåra eller recidiverande exacerbationer kan behandling med, trimetoprimsulfa (Bactrim) 2 x 2 (dosreduktion till 1 x 2 vid nedsatt njurfunktion) eller amoxicillin-klavulansyra (Bioclavid) 500 mg x 3 övervägas.

OBS sputumodla! Överväg lungröntgen. Vid misstanke om pseudomonas kan ciprofloxacin användas.

Uppföljning av KOL

Uppföljning av KOL ska ske.

Uppföljning av exacerbationer ska ske efter 4-6 veckor. Vid utskrivning efter inneliggande vård av exacerbation ska remiss skickas till sjukgymnast.

Symtom och lungfunktionen (spirometri), samt pulsoximetri vid FEV1 < 50 %. Remiss till lungmottagning om syrgasmättnad < 90 %.

Spirometri bör göras årligen under de första fem åren efter diagnos för att identifiera den subgrupp patienter som snabbt försämras.

Rökstopp, sjukgymnastbedömning, nutritionsbedömning, utbildning (KOL-skola), osteoporosprofylax och rehabilitering inklusive arbetsterapi är viktiga åtgärder.

Regional KOL-process

Det finns en KOL-process inom Region Halland, där regionala vårdriktlinjer för KOL är framtagna.

Vårdriktlinjer

Vårdriktlinjerna går också att nå via Region Hallands webbplats för vårdgivare.

Senast ändrad: