Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

KOL-process i Region Halland

Vårdriktlinjer KOL akut exacerbation som läggs in på vårdavdelning

Vårdriktlinjer KOL Nybesök

Vårdriktlinjer KOL nyupptäckt och återbesök

Vårdriktlinjer KOL akut exacerbation i närsjukvården

Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för KOL

Inledning

Den avgörande etiologiska faktorn till KOL är rökning. Idag är 9 % av den halländska befolkningen rökare och majoriteten av rökare utvecklar KOL om de blir tillräckligt gamla. Prevalens av KOL i den vuxna befolkningen är omkring 8-10 %.

KOL definieras som kronisk inflammation i små luftvägar, ledande till förträngning (obstruktivitet), och varierande grad av emfysemutveckling. Ibland förekommer även kronisk bronkit. Obstruktiviteten är ofta progredierande och aldrig helt reversibel. Medicinering har därför aldrig samma goda effekt som vid astma. En viss reversibilitet förekommer dock ofta. Akutbehandling av obstruktiviteten är samma som vid akut astma.

Diagnos

  • Klinisk bild förenlig med KOL.
  • Spirometri med obstruktivitet (FEV1/VC <0,70) efter reversibilitetstest.
  • Obstruktionen är kronisk, d.v.s. lungfunktionen blir aldrig normal som ett resultat av tiden eller behandling.
  • Observera att det finns andra sjukdomar med liknande spirometriresultat.
  • Symtomvärdering ska göras med utvärderingsformulär, CAT (COPD Assessment Test), se figur 3.5, och mMRC-skalan (modified Medical Research Council scale), se figur 3.6.
  • Kartlägg förekomst av exacerbationer och kronisk bronkit med slemhosta.

Figur 3.5 CAT (COPD Assessment Test) är ett validerat test som KOL-patienten själv kan fylla i för symtomvärdering

Figur 3.6 mMRC-skalan (modified Medical Research Council dyspnoea scale) är ett validerat formulär för skattning av andnöd hos KOL-patienter.

Stadieindelning

När diagnosen är ställd indelas patienterna efter både lungfunktionsinskränkning och symtomgrad.

  1. Lungfunktionsinskränkning:

    Stadium 1: FEV1 80 % eller mer av förväntat; Stadium 2: FEV1 50-79 % av förväntat; Stadium 3: FEV1 30-49 % av förväntat; Stadium 4: FEV1 <30 % av förväntat. Detta är värden efter bronkdilatation (15 min efter dubbeldos SABA).

  2. Symtomgrad (GOLD-grupp):

    Se figur 3.7. Skattas utifrån antal exacerbationer under senaste året samt symtomvärdering med CAT (figur 3.5) och/eller mMRC (figur 3.6).

För patienter där en stor skillnad föreligger mellan upplevd symtomnivå och uppmätt lungfunktionsinskränkning behövs ytterligare bedömning.

Figur 3.7 Stadieindelning (GOLD-grupp) efter symtomgrad. Denna sker genom en sammanvägd bedömning av antal exacerbationer och luftvägssymtom skattade med CAT och/eller mMRC.

Icke-farmakologisk behandling vid KOL

Icke-farmakologisk behandling är grunden i underhållsbehandlingen av KOL medan syftet med den farmakologisk behandling med luftrörsvidgande främst är att reducera symtom, förbättra livskvalitet och minska antalet exacerbationer.

Den enda behandlingen som påtagligt påverkar prognosen är rökstopp. 

Rökavvänjning

Vid KOL är rökstopp den enda verkligt effektiva behandlingen. Entydiga resultat visar att patienter som slutar röka har en mer gynnsam lungfunktionsutveckling än patienter som fortsätter att röka. Hos patienter med stort nikotinbegär ökar en tids behandling med nikotinsubstitution patientens chans att förbli rökfri. Behandling med bupropion eller vareniklin kan också vara aktuell. Se även kapitel 3, Rökavvänjning.

Elimination

En minskad exponering för irritanter i hem och arbetsmiljö, t.ex. passiv rökexponering, vissa kemikalier och färger, kan vara till nytta vid KOL.

Fysisk aktivitet

Fysisk träning har en dokumenterad effekt vid KOL. Det viktigt att patienterna får kompetent handledning av t.ex. en sjukgymnast vid val av träningsmetod. Se kapitel 1, Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, för mer information.

Nutrition

Vissa patienter med KOL har problem med undernäring och viktminskning. Detta ger en sämre prognos och patienter med dessa problem behöver kostråd och eventuellt kontakt med dietist. Vid BMI <22 ge näringsdryck.

ADL

Patienter med svår KOL har ofta ett behov av hjälpmedel och ADL-träning. Kontakt med arbetsterapeut är ofta önskvärd i dessa fall.

Vaccination

Influensavaccination rekommenderas årligen.

Pneumokockvaccination rekommenderas till KOL-patienter >65 år eller FEV1 <50 % av förväntat värde.

För mer om vaccination se kapitel 23, Vaccination av medicinska riskgrupper (vuxna).

Läkemedelsbehandling vid KOL

Läkemedel kan påverka symtom, livskvalitet och exacerbationsfrekvens. Val av behandling görs utifrån exacerbationer, symtom och lungfunktion (se figur 3.8 för behandlingsalgoritm).

Det finns förmodligen en överbehandling med ICS (inhalationssteroid) till KOL-patienter i Halland.

ICS är bara aktuellt vid förekomst av exacerbationer (se figur 3.8). Se gärna över behandlingen av dina KOL-patienter om det kan vara aktuellt att sätta ut deras ICS. Observera att risken för pneumoni ökar vid steroidbehandling av KOL.

Figur 3.8 Behandlingsalgoritm för KOL med symtomgradering enligt GOLD (grupp A-D) angiven.

Tänk på att följa upp behandlingen med avseende på exacerbationer, symtom och lungfunktion (spirometri), utvärdera och anpassa behandlingen om det finns underlag.

Kommentarer: 1.I andra hand SAMA. Vid ytterligare behov LABA eller LAMA; 2. Vid ytterligare behov LABA + LAMA;3. Singelbehandling med LABA bör undvikas då det inte ger samma skydd mot exacerbationer som LAMA eller LABA + LAMA; 4. I andra hand LAMA + ICS (Flutide eller Giona). Vid terapisvikt OCH FEV1 % pred <50 % kan tillägg av Daxas (roflumilast) vara aktuellt; 5. Vid terapisvikt OCH FEV1 % pred <50 % kan tillägg av Daxas (roflumilast) vara aktuellt.

Förkortningar: CAT. COPD Assessment Test; ICS. inhalationssteroider; LABA. långverkande beta-2-agonister; LAMA. långverkande antikolinergika; mMRC. modified Medical Research Council dyspnoea scale; SABA. kortverkande beta-2-agonister; SAMA. kortverkande antikolinergika; % pred. procent av förväntat normalvärde.

Generella anvisningar

  • En skriftlig behandlingsplan bör upprättas.
  • Alla patienter ska ha tillgång till snabbverkande bronkdilaterare i form av kortverkande beta-2-agonist (SABA) eller i andra hand kortverkande antikolinergika (SAMA) för behandling av tillfälliga symtom (se figur 3.8 samt tabell 3.5).
  • Alla insatta eller förändrade behandlingar måste följas upp och utvärderas. Utsättningsförsök kan ge besked om behandlingsnytta.
  • Överväg alltid differentialdiagnoser. KOL-patienter har ofta samsjuklighet.
  • Nebulisationsutrustning (t.ex. Pari eller Aiolos) är sällan aktuellt vid KOL. Om det är aktuellt ska den ordineras och utprovas av lungläkare/allergolog. Denna typ av utrustning kan i de allra flesta fall ersättas med andningsbehållare av typen Optichamber Diamond i kombination med inhalationsspray.

Val av läkemedel

En förutsättning för en god behandling av KOL är att patienten kan använda inhalationshjälpmedlet. Utgå därför från patientens preferenser för val av inhalationshjälpmedel.

Inhalationsteknik och användning av inhalationshjälpmedlet måste läras ut och fortlöpande kontrolleras. Använd placeboinhalatorer för att underlätta patientens val och för att förenkla instruktionerna.

En översikt av de inhalatorer som finns tillgängliga på svenska marknaden finns tillgänglig i de digitala Terapirekommendationerna (länk).

Filmer med tydliga instruktioner för de flesta inhalatortyper finns på www.medicininstruktioner.se.

Se tabell 3.5 (anges först inom respektive grupp samt markeras med fet stil och fyllda rutor) samt reklista för rekommenderade preparat som kan vara lämpliga att utgå från vid nyinsättning eller behov av att förändra befintlig terapi.

Viktiga ställningstaganden att göra vid val av läkemedel (använd den utökade informationen i tabell 3.5).

1. Bedöm patientens förmåga att hantera olika inhalatorer

  • Flerdosinhalatorer är ofta att föredra framför singeldosinhalatorer () ur användarvänlighetssynvinkel.
  • Sprayinhalatorer () bör användas tillsammans med andningsbehållare (spacer).
  • Handhavande underlättas om patienten har samma inhalatortyp för olika läkemedel. Ta därför hänsyn till sortimentsbredd vid insättning.

2. Ta hänsyn till aktuellt prisläge ( - ).

Kriterier för rekommendation av inhalationspreparat

I första hand tas hänsyn till preparatens effekt. Om effekten bedöms likvärdig ges prioritet för enkelt handhavande, pulver framför spray och multidos framför singeldos. Dessutom vägs pris, miljöaspekter och sortimentsbredd in.

Behandling av exacerbationer

Exacerbation är en obstruktiv försämring – utöver patientens vardagliga symtomvariationer – som är behandlingskrävande.

Exacerbation kännetecknas av ökad mängd missfärgad upphostning med andningspåverkan och eventuellt feber. CRP stegring är måttlig och föreligger inte alltid.

Vid akut infektiös exacerbation av KOL eller vid svår akut infektionsepisod hos patient med kronisk bronkit rekommenderas antibiotikabehandling. Ju sämre lungfunktion, desto större frikostighet med antibiotika. Sputumodling kan vara av värde vid dåligt terapisvar/upprepade infektioner samt hos patienter med immunologisk bristsjukdom/immunosuppression.

Tänk på osteoporosprofylax även vid tätt återkommande steroidkurer.

Akutbehandling vid lindrig-måttlig KOL- exacerbation

  1. Saturationsmätning.
  2. Luftrörsvidgande från nebulisator eller andningsbehållare.
  3. Antibiotika (val enligt nedan) om purulent slem och något av nedanstående föreligger:

    a. ökad andfåddhet.

    b. ökad mängd slem.

  4. Eventuellt peroral steroidkur 5-7 dagar.

Akutbehandling vid svår KOL- exacerbation

  1. Syrgas (högst 2 liter/minut), uppmärksamma risk för koldioxidstegring!
  2. Luftrörsvidgare från nebulisator eller andningsbehållare (SABA och Atrovent).
  3. Prednisolon, 30-40 mg (alternativt Betapred, 3-4 mg peroralt).
  4. Furosemid, injektionsbehandling intravenöst vid behov.
  5. Antibiotika.
  6. Peroral kortisonkur 5-7 dagar och utökad bronkdilaterande behandling ges regelmässigt.

Antibiotika

Förstahandspreparat

  • Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1-3, därefter 100 mg x 1 t.o.m. dag 7.
  • Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar.

Växelbruk rekommenderas.

Andrahandspreparat

Vid terapisvikt, svåra eller recidiverande exacerbationer kan behandling med, trimetoprimsulfa (Bactrim) 2 x 2 (dosreduktion till 1 x 2 vid nedsatt njurfunktion) eller amoxicillin-klavulansyra (Bioclavid) 500 mg x 3 övervägas.

OBS sputumodla! Överväg lungröntgen. Vid misstanke om pseudomonas kan ciprofloxacin användas.

Uppföljning av KOL

Uppföljning av KOL ska ske.

Framtagande av KOL-process pågår inom Region Halland.

Uppföljning av exacerbationer ska ske efter 4-6 veckor. Vid utskrivning efter inneliggande vård av exacerbation ska remiss skickas till sjukgymnast.

Symtom och lungfunktionen (spirometri), samt pulsoximetri vid FEV1 <50 %. Remiss till lungmottagning om syrgasmättnad <90 %.

Spirometri bör göras årligen under de första fem åren efter diagnos för att identifiera den subgrupp patienter som snabbt försämras.

Rökstopp, sjukgymnastbedömning, nutritionsbedömning, utbildning (KOL-skola), osteoporosprofylax och rehabilitering inklusive arbetsterapi är viktiga åtgärder.

 

Senast ändrad: