Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Bedömning, läkemedel och ordinationsstöd i livets slutskede

Bedömning och åtgärder

Bedömning att patienten förväntas dö inom dagar, veckor ska göras av legitimerad läkare. Reversibla orsaker till försämring bör bedömas och eventuellt behandlas. Det är viktigt med dokumentation och information till patienten, närstående och personal.

Tecken på att patienten är döende

  • Mestadels sovande och sängliggande.
  • Svag puls och sjunkande blodtryck.
  • Tilltagande social avskärmning.
  • Förändrat andningsmönster (ytlig, oregelbunden).
  • Ointresse för mat och dryck.
  • Rosslig andning.
  • Tilltagande ödem.
  • Blekhet.
  • Perifer kyla och marmorering.
  • Avtagande urinproduktion

Viktiga åtgärder när patienten är döende

  1. Informera patienten och närstående om förväntat förlopp utifrån patientens behov och önskemål. Målet är symtomlindring och god livskvalitet.
  2. Brytpunktssamtal ska dokumenteras i VAS.
  3. Läkare tar ställning till ej HLR i samråd med annan legitimerad vårdpersonal. Beslutet måste journalföras. Beslut om ej HLR gäller enbart på den enhet där patienten befinner sig. För mer information se Svenska Läkarsällskapets Etiska Kommitté.
  4. I förekommande fall säkerställs att ICD-funktionen stängs av.
  5. Kontinuerlig information till berörd vårdpersonal.
  6. Se över läkemedelslistan och behåll de läkemedel som patienten har nytta av just nu, övriga läkemedel bör sättas ut. Informera patient eller närstående varför utsättningen görs. Se Tabell 18.3 för råd kopplat till läkemedelsgrupp.
  7. Omvärdera nyttan av andra åtgärder t.ex. nutrition, vätska, blodtransfusion, provtagning och kontroller.
  8. Ordinera subkutana vid behovsläkemedel som tillägg till perorala, se Tabell 18.2. Till ung vuxen och patient i medelåldern kan man ofta starta med den högre dosen i intervallförslagen. Titrera försiktigt upp dosen om flera upprepade doser har givits med otillräcklig effekt.
  9. Utvärdera behandlingen regelbundet. Använd lämpliga skattningsskalor, för exempel se kapitel Smärta, Smärtanalys.

Palliativa läkemedel

Ge symtomlindrande läkemedel peroralt så länge det är möjligt. Injektioner används när peroral administrering inte längre fungerar.

Vid injektionsbehandling är subkutan administrering att föredra. Subkutant upptag är nästan lika snabbt som intravenöst, biverkningsprofilen är gynnsammare och administrationsformen är bättre anpassad för hemsjukvård. En injektionsvolym subkutant på över 1,5-2 ml kan orsaka lokal smärta och ska därför undvikas, dela i så fall upp på fler injektionsställen.

En kvarliggande subkutan infart sätts på bröstkorgens framsida eller på överarmen för att undvika upprepade stick. Infarten kan sitta upp till en vecka, den ska inspekteras dagligen och bytes vid rodnad eller läckage. Vid kontinuerlig infusion (pump) ska vid behovsdoser ges i separat infart.

Intravenös administrering kan behövas i enstaka fall vid dåligt subkutant upptag. Vid osäkerhet samråd med läkare i PKT eller jourhavande anestesiolog.

Intramuskulära injektioner kan användas, men rekommenderas inte på grund av injektionssmärta och blödningsrisk.

Suppositorier ska undvikas då upptaget är osäkert och administrationssättet kan vara obehagligt och integritetskränkande.

Palliativa injektionsläkemedel

För översikt av palliativa injektionsläkemedel, se Tabell 18.2. För fördjupad information om lindring av specifikt symtom i livets slutskede, se istället respektive delkapitel.

Tabell 18.2

Injektionsläkemedel vid behov till döende patient
Symtom Läkemedel
Smärta – till patient som inte står på långverkande opioid Injektion morfin eller oxikodon 10 mg/ml 0,2–0,5 ml subkutant, kan upprepas efter 30 minuter. Upptitrering efter behov.
Smärta – till patient som står på långverkande opioid Preparatval enligt ovan. Om höga doser krävs (volymer över 1–2 ml), byt till injektion hydromorfon (Palladon) 10 mg/ml. För dosering, se kapitel Smärta Konverteringsguide för opioder.
Illamående Injektion haloperidol 5 mg/ml 0,2–0,4 ml subkutant vid behov, kan upprepas efter 60 minuter. Maxdos 5 mg per dygn. Vid illamående behövs sällan mer än 2 mg/dygn.
Oro och ångest

Injektion midazolam 5 mg/ml 0,2–0,5 ml subkutant.

Kan upprepas efter 30 minuter. Upptitrering efter behov.

Akut förvirring Injektion haloperidol 5 mg/ml 0,2–0,4 ml subkutant, kan upprepas efter 60 minuter om svåra symtom kvarstår. Doser på 3-5 mg/dygn kan behövas, i undantagsfall upp till 10 mg till yngre patienter.
Rosslig andning Injektion glykopyrroniumbromid (t ex Robinul) 0,2 mg/ml 1 ml x 1–4 subkutant, kan upprepas efter 60 minuter. Maxdos 4 ml/dygn
Andnöd Injektion morfin eller oxikodon 10 mg/ml enligt ovan.
Injektion midazolam 5 mg/ml 0,2–0,5 ml subkutant.
Injektion furosemid 10 mg/ml 2–4 ml intravenöst eller subkutant vid hjärtsvikt eller lungödem. (Max 1,5–2 ml per injektionsställe.)

Observera att i palliativ vård används vissa läkemedel utanför godkänd indikation och ibland ges beredningar avsedda för intravenöst eller intramuskulärt bruk istället subkutant, t.ex. Haldol, Furosemid och Betapred.

Ordinera palliativa injektionsläkemedel NCS Öppenvård/Pascal

Palliativa injektionsläkemedel, för behandling vid behov i livets slutskede, ordineras på recept men ska som regel ej hämtas ut på apotek, utan tas av kommunsköterska från kommunala akutläkemedelsförråd. För förteckning över vilka läkemedel som finns tillgängliga, se Läkemedel - Kommunala akutläkemedelsförråd, Bilaga 2 - Fast beställningslista.

Ordination i NCS Öppenvård: Ordinera på vanligt sätt, använd gärna receptfavoriter (sök med "§*"följt av substansnamn eller "Palliativ" i receptets sökruta). Markera funktionen Registrera Recept. Skriv i doseringsanvisningen: "Tas ur kommunalt läkemedelsförråd". Injektionsläkemedel ska ordineras i milliliter!

Ordination i Pascal: Ordineras som recept. Under rubriken Kommentar till Apoteket skriv: "Expedieras ej" och i Kommentar till Vårdpersonal skriv: "Tas ur kommunalt läkemedelsförråd". Se den illustrativa guiden Palliativ ordination i Pascal av injektionsläkemedel.

(Ovanstående i enlighet med rutin Ordination av läkemedel i palliativ vård utanför sjukhus i Halland.)

Palliation covid-19

För det stora flertalet sköra, multisjuka "äldre-äldre" patienter i kommunal hemsjukvård som är döende i covid-19 kommer behandlingsrekommendationerna i kapitel Palliativ vård i livets slutskede att vara tillräckliga för symtomlindring. I de fall där lindring inte kan ges med den "palliativa basbehandlingen" vill vi hänvisa till den halländska vårdriktlinjen Palliativ vård i livets slutskede vid covid-19. Där finns både rekommendationer om fler farmakologiska behandlingsalternativ och råd om lindring av ytterligare symtom.

Hantering av icke-palliativa läkemedel i livets slutskede

Tabell 18.3

Hantering av icke-palliativa läkemedel i livets slutskede
Läkemedelsgrupp Föreslagen åtgärd
Antidepressiva Utsättning bör ske med försiktighet, alltid nedtrappning
Hypertonimedel Reducera eller sätt ut om patienten är hypoton.
Hjärtsviktsmedel Reducera ACE-hämmare. Behåll furosemid i lägsta nödvändiga dos, sätt ut vid avsaknad av ödem. Fasa ut spironolakton och betablockerare. Digoxin ska sättas ut utan nedtrappning.
Kärlkrampsmedel Kärlkramp uppkommer sällan i livets slutskede. Reducera eller sätt ut långverkande nitropreparat.
Statiner Sätt ut.
Magsyramedel Abrupt utsättande kan ge ökade besvär. Minska därför till lägsta möjliga effektiva dos.
Osteoporosmedel Sätt ut såväl kalcium som bisfosfonater. Effekten av bisfosfonater kvarstår i många månader/år.
Demensmedel Sätt ut.
Diabetesmedel Behandlingen kan vanligen reduceras i takt med att patienten förlorar i vikt. P-glukos upp till 15 mmol/l är acceptabelt.
Inkontinensmedel Sätt ut.
För fler råd hänvisas till FAS UT.

Vätska och näring

”Man dör inte för att man slutar äta, man slutar äta för att man ska dö”.

Vätske- och nutritionsbehandling förutsätter en individuell bedömning (se kapitel Vätsketerapi och nutritionsbehandling). Det ska finnas en plan vid insättning med en tydlig målsättning. Kontinuerlig utvärdering ska göras om fortsatt behandling gynnar patienten.

För stora mängder intravenös vätska och näring i livets slutskede förlänger inte livet och kan ge besvärande biverkningar så som illamående, rosslig andning och risk för lungödem.

Receptorerna för törst sitter i munhålan och törst lindras genom att fukta munnen ofta.

Palliativ sedering

Palliativ sedering innebär en kontrollerad, kontinuerlig sänkning av patientens vakenhetsgrad i livets absoluta slutskede i avsikt att lindra outhärdliga och terapiresistenta symtom. Sederingen ska ske i samråd med PKT eller jourhavande anestesiolog.

Senast ändrad: