Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Cancerrelaterad smärta

Inledning

Cancerrelaterad smärta kan vara orsakad av tumörsjukdomen i sig eller av den onkologiska behandlingen. Detta avsnitt beskriver huvudsakligen behandling av tumörorsakad smärta.

Valet av terapi bygger på smärtanalysen med beaktande av psykosociala och existentiella komponenter. Ofta föreligger blandtillstånd med två eller flera smärttyper samtidigt. Skilj på kontinuerlig och intermittent smärta. Det vill säga genombrottssmärta som kan utlösas av belastning, spasm i glatt eller tvärstrimmig muskulatur eller beröring.

Konsultera gärna palliativa konsultteamet (PKT) i ditt närområde, kontakta onkolog för ställningstagande till andra åtgärder till exempel strålbehandling.

Lätt smärta

Tablett paracetamol (Panodil) 500 mg 1–2 x 4 och/eller oselektiv COX-hämmare naproxen 250–500 mg 1 x 2 eller ibuprofen 200–400 mg 1 x 3–4.

Reducera dosen paracetamol vid leversjukdom, njurinsufficiens, undernäring till max 2–3 g/dygn. Skydd med protonpumpshämmare (omeprazol) kan vara befogat vid användning av COX-hämmare. COX-hämmare ska användas med stor försiktighet vid hjärt- och njursvikt samt hos patienter med risk för magsårssjukdom. Om paracetamol och/eller COX-hämmare inte ger acceptabel smärtlindring – överväg tillägg av opioid utifrån smärtmekanism och behov.

Medelsvår och svår smärta

Vid belastnings- eller aktivitetsrelaterad smärta och i övrigt god smärtlindring kan kortverkande opioid ges 30–60 minuter före aktivitet som kan förväntas ge smärta.

Vid kontinuerlig smärta, sätt in långverkande opioid i låg dos som tillägg till paracetamol och/eller COX-hämmare, titrera upp till smärtlindring. Dosökningen styrs av hur patienten svarar på behandlingen, patientens ålder och eventuella biverkningar (trötthet/dåsighet, konfusion). Vid otillräckligt svar på insatt opioidbehandling måste annan orsak än nociceptiv smärta misstänkas, till exempel neuropati eller ångest.

Oxikodon och morfin

Inled med oxikodon depot* depottablett 10 mg, 1 x 2 (sköra patienter 5 mg 1 x 2), komplettera med kortverkande oxikodon (OxyNorm) 5 mg vid behov. Ett annat alternativ är depottablett eller depotgranulat morfin (Dolcontin), med tablett morfin vid behov. Fördela dygnsdosen av långverkande opioid på en dos var tolfte timme.

Vid smärtgenombrott ges trygghetsdos/vid behovsdos kortverkande opioid, dosering bör utgå i från 1/6 av stående dygnsdos opioid men kan behöva anpassas utifrån effekt och biverkningar.

Vid behov kan opioider ges intravenöst eller subkutant, även via pump om större volymer krävs, alternativt spinalt (intratekalt) eller epiduralt om behovet stegras och smärtans lokalisation lämpar sig för detta. Konsultera palliativa konsultteamet (PKT).

Oxikodon i kombination med naloxon

Kombinationspreparat med depotberedning av oxikodon och naloxon kan vara ett alternativ till patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Observera att kombinationspreparaten ska användas med stor försiktighet vid lindrigt nedsatt leverfunktion och att de är kontraindicerade vid måttligt eller allvarligt nedsatt leverfunktion. Ett övervägande från terapigruppen är att i första hand förskriva generiskt alternativ (Oxycodone/Naloxone Sandoz) eftersom preparatnamnet gör det tydligt att det är ett läkemedel som innehåller oxikodon.

Fentanyl

Depotplåster fentanyl kan användas vid stabil smärta där peroral tillförsel av opioid inte fungerar, t.ex. vid kräkning eller dålig följsamhet. Beakta risken för förändrat upptag, olämpligt vid exempelvis kakexi. Behandling med fentanylplåster ska alltid följas upp genom regelbunden kontakt med behandlande läkare eller kontaktsjuksköterska.

Det är synnerligen viktigt att fentanylplåster kasseras på ett korrekt sätt, alltså via inlämning på apotek. Ett använt plåster innehåller betydande mängder aktiv substans, vilket kan innebära risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön. Ett begagnat plåster ska vikas ihop och förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan komma i kontakt med läkemedlet. Var noggrann med att följa upp förskrivningen och informera patient och anhöriga om riskerna!

Hydromorfon

Injektion hydromorfon (Palladon) är fem gånger så potent som morfin och oxikodon. Hydromorfon är framför allt ett alternativ som subkutan trygghetsdos/vid behovsdos hos patienter som har höga stående opioiddoser, se Konverteringsguide för opioider (Tabell 20.1).

Metadon

Ska initieras och dosjusteras av läkare med erfarenhet av preparatet på grund av lång och varierande halveringstid på 15–60 timmar, vilket gör behandlingen svårstyrd.

Metadon har många interaktioner med vanligt använda preparat, se Janusinfo eller FASS för mer information.

Allmänna råd

  • Glöm inte att alltid ordinera laxermedel vid regelbunden opioidbehandling och överväg antiemetika, se kapitel Palliativ vård i livets slutskede, Illamående, förstoppning och muncandidos.
  • Glöm inte att justera trygghetsdos/vid behovsdos när dygnsdosen ändras.
  • Använd Konverteringsguide för opioider vid konvertering mellan olika preparat och beredningsformer.
  • Börja med en lägre dos vid konvertering, se kommentarer i Konverteringsguide för opioider.
  • Vid god effekt av stark opioid kan utsättningsförsök av paracetamol övervägas.
  • Tramadol och kodein har inte någon plats i smärtbehandling.
  • Vid förskrivning av såväl lång- som kortverkande oxikodon till samma patient kan det finnas anledning att överväga nekat utbyte för att minska förväxlingsrisken.
  • Omvärdera behovet av opioidbehandling kontinuerligt.

Adjuvantia till behandling av cancersmärta

Vid smärta orsakad av inflammation

Betametason (Betapred 0,5 mg) 8–16 tabletter x 1, utvärdera efter 5–7 dagar. Sätt ut direkt om ingen effekt fås, annars nedtrappning under 1–2 veckor. Sträva efter utsättning för att kunna upprepa ny kur vid behov.

Vid visceral krampsmärta

Prova butylskopolamin (Buscopan) subkutant, om molande värk finns ge opioid. Vid utbredda metastaser kan betametason ges mot visceralt ödem med sekundär smärta.

Vid neuropatisk smärta

Börja alltid med basal smärtbehandling.

  • Om otillräcklig effekt och misstanke om tumörinfiltration i nervvävnad, lägg till betametason 0,5 mg 12–16 tabletter x 1 i 5–7 dagar. Om ingen effekt – sätt ut!

    Om effekt – reducera successivt dosen till lägsta effektiva underhållsdos.

  • Tablett amitriptylin och/eller gapapentin. Dosering i enlighet med delkapitel Neuropatisk smärta hos vuxna. Övriga symtom inverkar på preparatval; vid samtidig ångest kan pregabalin vara ett alternativ till gapapentin och vid depressionsinslag kan duloxetin övervägas istället för amitryptilin.

Icke farmakologisk behandling

TENS kan provas som komplement, kontraindikation är pacemaker och elektrodplacering över inopererade metalldelar. Taktil massage kan provas.

Referenser

Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennet MI, Brunelli C, Cherny N et al, 2012. Use of opioid analgesics in treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 13:e58-e68.

Swarm RA, Paice JA, Anghelescu Dl, Are M, Yang Bruce J, Buga S, et al. 2019. Adult Cancer Pain, Version 3.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 17(8):997-1007.

Regionala cancercentrum i samverkan: Nationellt vårdprogram palliativ vård.

Läkemedelsverket: Läkemedel vid smärta i livets slutskede – behandlingsrekommendation (2010).

Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin Vol.1. Mads U. Werner, Emmanuel Bäckryd (red). 2019. Liber AB.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.

Senast ändrad: