Diarré kännetecknas av tre eller flera lösa eller vattentunna avföringar per dag.
Symtombild och allmäntillstånd avgör eventuell utredning och behandlingsråd.
Viktiga anamnesuppgifter:
- Avföringens utseende, eventuell steatorré, frekvens och konsistens, samt eventuell förekomst av blod.
- Illamående, kräkningar.
- Feber.
- Läkemedel – speciellt antibiotika.
- Utlandsresor.
- Infektioner i omgivningen.
- Urinmängder.
- Buksmärtor.
- Återkommande diarréer.
- Kost- och dryckesanamnes.
För mer information om utredning av infektiös gastroenterit ,se kapitel Infektionssjukdomar, Tarminfektioner.
Akut diarré
Vid större vätskeförluster ska övrig läkemedelsbehandling ses över och anpassas, särskilt metformin, SGLT2-hämmare, ARB/ACE-hämmare, diuretika, NSAID och warfarin.
Barn och gamla tål vätskeförluster sämre än vuxna.
Icke-farmakologisk behandling/vätsketerapi
Vätsketerapi ersätter förlusterna, men minskar inte diarréernas antal och förkortar inte sjukdomsförloppet. Rekommendera gärna färdig vätskeersättning (ex. Resorb brustablett eller dospulver). Vuxna kan även blanda sin egen vätskeersättning (se nedan).
En för hög sockerhalt kan stimulera vätskesekretionen i tarmen vilket leder till försämrad salt- och vätskeabsorption. En sockerhalt på cirka 2 % ger bättre natriumabsorption och vätskeupptag än en sockerfri lösning.
Regelbunden måltidsordning är fördelaktig. Fibrer bör inte uteslutas, men besvär kan minskas genom att intaget till största del består av lösliga fibrer framför olösliga. Sockeralkoholer, fruktos och större mängder sackaros kan förvärra diarréerna genom att det ökar vätskemängden via osmotisk effekt. Likaså påverkar koffein och alkohol via ökad tarmmotorik och sekretion. För individanpassade råd, konsultera dietist.
Egentillverkad vätskeersättning till vuxna
Blanda 1 liter vatten med 6 strukna teskedsmått strösocker och 1/2 teskedsmått salt. Drycken kan smaksättas med 2 tsk koncentrerad fruktjuice eller saft.
- Utöver grundbehovet av vätska är det viktigt att ersätta vätskeförlust vid kräkningar och diarré. Risken för intorkning är mindre om barnet redan från början får vätskeersättning, gärna färdig variant. Viktigt att vara uppmärksam på att barnet kissar.
- Ge små mängder men ofta, cirka en tesked (5 ml) var 3–5:e minut motsvarande 0,5–1 dl per timme de första timmarna. Om barnet tolererar dessa mängder utan att kräkas kan mängden försiktigt ökas.
- Barn som ammas ska ammas oftare än vanligt, men kortare stunder och mindre mängd. Om barnet får modermjölksersättning ges detta initialt i små portioner skedvis.
OBS! Barn under 12 (24) månader kan utveckla hyperton dehydrering. Barnet kan ofta ha bra perifer cirkulation och hudturgor på grund av små förändringar extracellulärt, men kan ändå ha hög risk för chock. Remiss till barnakuten för bedömning.
Preparat:
- Semper vätskeersättning från 2 månader.
- Semper vätskeersättning med rismjöl från 2 månader.
- Resorb (brustablett) från 3 år.
Farmakologisk behandling
Farmakologisk (symtomatisk) behandling ska ses som ett andrahandsalternativ.
Rekommenderat läkemedel för egenvård är loperamid, som verkar genom att minska peristaltiken och den gastrointestinala sekretionen. Maxdos 16 mg dagligen. Ska inte ges till barn under 12 år, gravida eller vid kolitsymtom med feber eller blod i avföringen.
Råd vid utlandsresa
Turistdiarré – läs mer i kapitel Infektionssjukdomar, Tarminfektioner.
Kronisk diarré
Diarré som har varat mer än fyra veckor. Bör alltid föranleda utredning.
Barn och ungdomar
Från spädbarn upp till 4 års ålder är Toddlers diarré relativt vanligt förekommande. Normaliseras spontant upp till 4 års ålder. Vanligen ses små osmälta matbitar i avföringen. För övrigt är barnet välmående med normal tillväxt.
I vissa fall förekommer förstoppning och lös avföring samtidigt, vilket kan vara så kallad förstoppningsdiarré. Behandlingen riktas då mot förstoppning.
Vid diarré med allvarligare symtom som att barnet inte växer eller verkar må dåligt ska barnet remitteras till Barnkliniken för bedömning och utvidgad utredning. Basal utredning görs innan remiss.
Utredning
Överväg utredning enligt SVF, särskilt patienter > 40 år med tidigare stabila avföringsvanor.
Uteslut läkemedelsbiverkan och ta alkoholanamnes och anamnes över ändrade kostvanor inklusive dryck.
I utredningen ska det ingå kontroll av avföringsprover avseende infektiösa agens, transglutaminasantikroppar (TgA), F-Kalprotektin och TSH.
Komplettera vid behov med elektrolytstatus, F-Elastas för detektion av exokrin pankreasinsufficiens samt PEth. Vidare utredning med ledning av provsvar. Överväg koloskopi vid oklar diarré, inkludera frågeställning mikroskopisk kolit.
Tänk på att även förstoppning kan ge diarré vid t.ex. fekalom hos barn och äldre.
Vid behov av vätskeersättning se Icke-farmakologisk behandling – vid akut diarré.
Funktionell diarré
Om utredning inte ger hållpunkter för specifik åkomma som orsak till diarrén, benämns diarrén funktionell och behandlas symtomatiskt. Eventuellt kan psylliumfröskal (HUSK utan tillsatser, grön förpackning) användas. Finnas att köpa i livsmedelsbutiker och receptfritt på apotek.
Farmakologisk behandling
Sterkuliagummi (Inolaxol), kolestyramin och loperamid medför oftast god symtomkontroll. Kan ibland behöva kombineras. Observera att loperamid inte bör överstiga 16 mg per dygn eftersom det då kan ha effekt på centrala nervsystemet och därmed vara beroendeframkallande.
Gallsaltsmalabsorption
Gallsalterna, som utsöndras från levern, återupptas i hög utsträckning i nedre delen av tunntarmen. Om detta återupptag av någon anledning minskar når en större mängd gallsalter tjocktarmen och stimulerar där till sekretion med diarré som följd. Inflammation eller resektion av distala ileum medför ofta minskat upptag av gallsalter och det kan även ses i förloppet efter cholecystektomi. Gallsaltsmalabsorption kan även förekomma utan känd bakomliggande orsak. Tillståndet är sannolikt underdiagnostiserat.
Farmakologisk behandling
Vid behov av medicinering fungerar kolestyramin ofta mycket bra. Dosbehovet är väldigt varierande, 1–2 påsar 1–3 gånger per dag (få tolererar den högre dosen). Lämplig startdos är 0,5–1 påse per dag med dosökning en gång per vecka. Bör ges 1 timme före eller 4 timmar efter annan medicinering på grund av interaktioner.
Icke-farmakologisk behandling
Genom att minska andel fett i kosten till normala mängder kan man uppleva symtomlindring. Växtbaserade fetter är att föredra framför smörbaserade fetter. Det gröna nyckelhålet är ett bra riktmärke.
Kronisk pankreatit/exokrin pankreasinsufficiens
Ett svårdiagnostiserat och sannolikt undervärderat tillstånd som ska finnas i åtanke vid avmagring och diarré och i synnerhet hos patienter som har haft pankreatit orsakad av gallsten eller alkohol. Individer med typ 1-diabetes har också en viss ökad risk.
- Överväg utredning enligt SVF Cancer i bukspottkörtel, galla och lever. Pankreascancer har likartade symtom!
- Steatorré talar för uttalad insufficiens.
- Lågt F-elastas är den säkraste markören.
- Kontrollera PEth för att värdera aktuell alkoholkonsumtion.
- S-amylas har ett begränsat diagnostiskt värde.
Vid oklar pankreasinsufficiens, kontakta gastroenterolog.
Behandling
Basbehandling utöver smärtlindrande läkemedel är substitution med pankreasenzymer vid insufficiens (Creon). Vanlig dosering är 50 000 – 75 000 enheter per huvudmåltid och 25 000 enheter vid fika/mellanmål. Behandlingen kan behöva individanpassas.
Det är vanligt med svåra nutritionsproblem, ta tidigt kontakt med dietist för gemensam nutritionsplan.
Kapitlet utarbetad av Terapigrupp Mage/Tarm.