Typ 2-diabetes
Strategi för att uppnå glykemisk kontroll kan följa behandlingsalgoritmen, se Figur 5.1. Utvärdera varje behandlingssteg efter 6–12 veckor.
Överväg byte mellan behandlingsalternativen vid bristande effekt eller biverkningar.
Manifest kardiovaskulär sjukdom och/eller hjärtsvikt: Patienten bör från start erbjudas metformin och SGLT2-hämmare i kombination. I andra hand tillägg av GLP-1-analog subkutant.
Hög kardiovaskulär risk (se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Bedömning kardiovaskulär risk): I första hand metformin. Om HbA1c-mål inte nås eller om det föreligger multipla riskfaktorer, lägg till SGLT2-hämmare. I tredje hand tillägg av GLP-1-analog subkutant.
Njursjukdom: Inled behandling med metformin och SGLT-2-hämmare i kombination, beakta eGFR för dosering. I andra hand tillägg av GLP-1-analog subkutant. Insulin, DPP-4-hämmare och repaglinid kan ges oavsett njurfunktion, dosreduktion kan behövas.
Obesitas: GLP-1-analog kan ges i tillägg till metformin om HbA1c-mål inte har uppnåtts.
OBS! GLP-1-analog och DPP-4-hämmare ska inte kombineras då båda verkar på samma system.
Tabell 5.2
| HbA1c-mål för olika patiengrupper | |
| Patient | HbA1c-mål |
| Generellt mål som individualiseras | ≤ 52 |
| Nyupptäckt typ 2-diabetiker | < 48 |
| Äldre och/eller multisjuk patient, där det är viktigt med symtomfrihet och livskvalitet samt att undvika hypoglykemier | < 64 |
| Skör patient med kort förväntad överlevnad | Ingen målnivå |
Initial behandlingsstrategi
- Samtal om levnadsvanor (rökstopp, kost, fysisk aktivitet, viktnedgång). Se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.
- Blodsockerkontroll.
- Metformin rekommenderas direkt vid diagnos, oavsett HbA1c-värde.
- Insulin kan behövas initialt vid symtomgivande hyperglykemi.
- Blodtryckskontroll.
- Lipidkontroll.
Den blodsockersänkande terapin är bara en del av behandlingen. Reglering av andra riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom är minst lika viktiga för att minska risken för kardiovaskulära och mikrovaskulära komplikationer.
Rökstopp
För rökare är rökstopp den viktigaste åtgärden för riskreduktion, kardiovaskulär risk halveras några år efter rökstopp. Rökstoppshjälp ska erbjudas alla motiverade.
Se kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning.
Kost
Individuellt anpassade kostråd. Kalorireduktion då viktminskning önskas.
Socialstyrelsen har utkommit med vägledningen Kost vid diabetes hos vuxna (2023), som bygger på SBU:s rapport Mat vid diabetes från 2010 (uppdaterad 2022). I skriften framhålls fyra kosttyper som kan vara bra vid diabetes:
- Traditionell diabeteskost.
- Måttlig lågkolhydratkost.
- Medelhavskost.
- Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI).
Ett flertal välgjorda studier framhäver medelhavskost som särskilt fördelaktig vid diabetes. Medelhavskost innebär frikostigt med olivolja, nötter, fet fisk, fågel, frukt, grönsaker och baljväxter samt måttligt med alkohol.
Påminn patienten om att alkohol är kaloririkt samt kan medverka till svår hypoglykemi. Var vaksam på riskbruk av alkohol.
För mer detaljerade råd, se:
- Kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Matvanor.
- Kostråd (Livsmedelsverket).
Fysisk aktivitet
Socialstyrelsens nationella diabetesriktlinjer (2018) ger råd om fysisk aktivitet (Prio 1). Fysisk aktivitet motsvarande rask promenad i minst 30 minuter minst 5 dagar/vecka rekommenderas. För viktminskande effekt krävs minst 60 minuter/dag.
Att kombinera styrketräning med konditionsträning är en fördel och graden av fysisk aktivitet är direkt proportionerlig till förbättringen i metabola riskfaktorer.
Se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Fysisk aktivitet samt FYSS 2021 (tryckt format) eller eFYSS Fysisk aktivitet vid diabetes typ 2 (digitalt format) för mer råd.
Viktnedgång
Se kapitel Obesitas. Vid övervikt beaktas val av diabetesläkemedel, se Figur 5.1.
Fetmakirurgi för diabetiker är ett behandlingsalternativ vid BMI över 35.
Blodtryck
Blodtryckskontroll är viktigt för prevention av både mikro- och makrovaskulära komplikationer.
- Målvärde: < 140/85 mmHg. Vid njurpåverkan < 130/80 mmHg.
- Referensmetod: Sittande efter 5–10 minuters vila.
Hos äldre med polyfarmaci och/eller stela blodkärl får målvärdet anpassas individuellt till vad som är realistiskt. För dessa patienter rekommenderas att blodtrycket även mäts i stående avseende risken för ortostatism.
Vid mikro- eller makroalbuminuri bör ACE-hämmare eller ARB ingå, även vid normalt blodtryck. Oftast behövs flera preparat kombineras för att uppnå målvärde.
Se även kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Hypertoni.
Lipider
Flertalet typ 2-diabetiker bör behandlas med statiner. En individuell värdering av den kardiovaskulära riskprofilen är vägledande för behandling, se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Bedömning kardiovaskulär risk. Hellre än att använda riktvärden bör målet vara att statinbehandla patienter med hög eller mycket hög risk. Observera att diabetes typ 2 med duration ≥ 10 år innebär hög risk.
Tabell 5.3
| Målnivåer för LDL och blodtryck baserat på kardiovaskulär risk | ||
| Kardiovaskulär risk | Målnivå LDL | Målnivå blodtryck |
| Måttlig | < 2,6 | < 140/85 |
| Hög | < 1,8 | < 130/80 |
| Mycket hög | < 1,4 | < 130/80 |
| Källa: Nationella riktlinjer för diabetesvård, Socialstyrelsen (2018) | ||
Se även kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Hyperlipidemi.
Acetylsalicylsyra (ASA)
ASA ska erbjudas vid känd makrovaskulär sjukdom (sekundärpreventivt), men inte som primärprevention vid diabetes.
Typ 1-diabetes
Ovanstående riktlinjer om multifaktoriell riskbehandling gäller även den vuxne typ 1-diabetikern, förutom vad gäller den blodsockersänkande behandlingen. Insulinbehandlingen kan kombineras med metformin, vilket kan minska insulinbehovet och förbättra blodglukoskontrollen.
Självkontroll av blodsocker
Vid okomplicerad typ 2-diabetes har man inte kunnat visa påtaglig nytta med regelbundna självkontroller. I pedagogiskt syfte kan självkontroll vara värdefullt initialt.
Vid behandling som kan ge hypoglykemi (insulin, SU) bör patienten erbjudas blodsockermätare. Varje självkontroll ska ha ett definierat syfte. Diabetiker som ordineras självkontroller ska förstå nyttan med provtagningen och kunna tolka värdena, samt vidta eventuell åtgärd.
Vid typ 1-diabetes och typ 2-diabetes med flerdos insulinbehandling är individuella rekommendationer om självkontroll väsentliga. De flesta behöver testa sig dagligen inför måltider, inför och efter motionspass. Patienter med tendens till känningar nattetid behöver testa sig inför natten, vilket speciellt gäller efter alkoholintag.
För vissa patienter med fyrdos-insulin kan kontinuerlig glukosmätning med FreeStyle Libre övervägas, se kriterier i rutinen Förskrivning och uppföljning av kontinuerlig glukosmätning vid diabetes med FreeStyle Libre systemet inom Region Halland.
Insulinbehandlade med hypoglykemisk ”unawareness” behöver testa sig ofta och alltid inför, vid behov även under, bilkörning.
Typ 2-diabetes hos kvinnor i fertil ålder
Vid graviditet är endast metformin och insulin rekommenderad behandling. Prekonceptionell rådgivning rekommenderas, en kvinna med typ 1- eller typ 2-diabetes bör vara metabolt välinställd (< 48 mmol/mol) helst flera månader före konceptionen.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Diabetes och Endokrinologi.