Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Hyperlipidemi

Bakgrund

Hyperlipidemi är en viktig riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom. Utredning och behandling bör övervägas hos vuxna med andra samtidiga riskfaktorer.

Hyperlipidemi eller dyslipidemi (lipidrubbning) anses föreligga vid en eller flera av följande kriterier:

  • Förhöjt totalkolesterol.
  • Förhöjt LDL-kolesterol.
  • Förhöjda triglycerider.
  • Sänkt HDL-kolesterol.

Epidemiologi

Sekundär hyperlipidemi är vanligt i populationer med en västerländsk livsstil.

Etiologi

Kolesterolnivån i blodet stiger normalt med åldern.

Primär ärftlig hyperlipidemi

Det finns flera ärftliga former av hyperlipidemi, exempelvis:

  • Familjär hyperkolesterolemi.
  • Familjär kombinerad hyperlipidemi.
  • Familjär triglyceridemi.

Sekundär hyperlipidemi

Hyperlipidemi bedöms som sekundär om ingen ärftlig orsak misstänks.

Exempel på faktorer som kan påverka lipidnivåerna:

  • Ohälsosamma levnadsvanor.
  • Annan sjukdom – till exempel diabetes, hypotyreos, kolestas, njursvikt.
  • Läkemedel – exempelvis steroider, neuroleptika, hiv-läkemedel.

Samsjuklighet

Hyperlipidemi är en del av metabola syndromet, som inkluderar bukfetma, höga triglycerider, lågt HDL, förhöjt blodtryck och förhöjt faste-glukos eller typ 2-diabetes. Det metabola syndromet innebär ökad risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes.

Utredning

Symtom

Sekundär hyperlipidemi ger sällan några specifika symtom.

Anamnes

  • Levnadsvanor – särskilt kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol.
  • Hjärt- och kärlsjukdom (särskilt tidig debut).
  • Andra sjukdomar – exempelvis diabetes, gall- eller njursjukdom.
  • Ärftlighet – lipidrubbning, hjärt- och kärlsjukdom, diabetes.
  • Läkemedel.
  • Socialt – aktivitetsnivå på arbete och fritid.

Status

  • Allmäntillstånd.
  • Hjärta och lungor.
  • Blodtryck.
  • Kärl – vid behov karotider, perifera pulsar, ankel-/brakialindex (ABI).
  • Hud: särskilt senor (kolesterolinlagring senxantom), ögonlockshud (xantelasma).
  • Ögon – kornea (kolesterolinlagring, arcus corneae).
  • Vikt, BMI, midjemått.
  • EKG rekommenderas vid utredning och därefter vid behov.

Handläggning vid utredning

Utredning med lipider bör övervägas vid:

  • Misstänkt primär ärftlig hyperlipidemi.
  • Hjärt-kärlsjukdom, inklusive ärftlighet (kronisk kranskärlssjukdom, TIA, stroke, benartärsjukdom).
  • Diabetes.
  • Hypertoni.
  • Kronisk njursvikt.
  • Kronisk inflammatorisk sjukdom (exempelvis RA, SLE, IBD, psoriasis).
  • Fetma eller bukfetma.
  • Rökning.

Familjär hyperkolesterolemi

I följande situationer bör familjär hyperkolesterolemi misstänkas, särskilt i frånvaro av sekundära orsaker:

  • Obehandlat LDL-kolesterol > 5 mmol/l hos vuxna eller > 4 mmol/l hos barn < 18 år.
  • Obehandlat totalkolesterol > 7,5 mmol/l hos vuxna eller > 6 mmol/l hos barn < 18 år.
  • Hyperlipidemi med känd ärftlighet hos nära släkting.
  • Xantom över sensträckor hos patient eller familjemedlem.

Misstanke föreligger särskilt vid tidigt insjuknande i hjärt-kärlsjukdom hos patient eller familjemedlem (< 55 år för man och < 60 år för kvinna).

Utredning görs inom specialiserad vård.

Vid ärftlig hyperkolesterolemi eller annan primär ärftlig hyperlipidemi bör utredning av andra familjemedlemmar övervägas.

Laboratorieprover

Vid utredning

  • Vid avvikande lipidvärden – ta nya prover inom några veckor för diagnos och ställningstagande till behandling.
  • Överväg allmänna prover som blodstatus, glukos, njurfunktion samt lever- och tyroideaprover.

Aktuella prover

  • Lipider: kolesterol, LDL, HDL och faste-triglycerider.
  • Leverprover: ALAT, ASAT, GT.
  • Allmänna prover: Hb, glukos, HbA1c, kalium, kreatinin (eGFR), u-albumin/kreatinin-kvot, TSH.

Vid uppföljning

  • Lipider bör kontrolleras regelbundet utifrån individuell bedömning vid statinbehandling.
  • Leverprover rekommenderas vid klinisk misstanke om leverpåverkan.
  • Allmänna prover rekommenderas utifrån samsjuklighet.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling styrs utifrån ett individuellt behandlingsmål, som baseras på en bedömning av patientens risk för hjärt-kärlsjukdom.

Behandling omfattar:

  • Optimering av levnadsvanor – utgör basen i behandling.
  • Läkemedelsbehandling vid hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom.

Kontakt med specialiserad vård bör övervägas om behandlingsmål inte nås vid mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom.

Bedömning av kardiovaskulär risk

Bedömning baseras främst på blodfetter, andra sjukdomar och levnadsvanor. Graderas från låg till mycket hög kardiovaskulär risk.

  • Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom föreligger mycket hög risk för ny hjärt-kärlhändelse oavsett andra riskfaktorer.
  • Vid diabetes eller familjär hyperkolesterolemi bör specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom beaktas.
  • För patient utan etablerad hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller familjär hyperkolesterolemi används riskskattningen SCORE (se delkapitel Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom).

Mycket hög risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10 %.
  • Etablerad hjärt-kärlsjukdom.
  • Typ 2-diabetes med organskada (mikroalbuminuri, retinopati, neuropati).
  • Typ 2-diabetes med minst tre specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
  • Kronisk njursvikt med eGFR < 30 ml/min.
  • Familjär hyperkolesterolemi med minst en specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.

Hög risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5–9 %.
  • Totalkolesterol > 8 mmol/l eller LDL > 5 mmol/l.
  • Blodtryck ≥ 180/110 mmHg (före eller under behandling).
  • Rökare med > 20 paketår (antal paket innehållande 20 cigaretter per dag x antal år).
  • Typ 2-diabetes med duration ≥ 10 år eller 1–2 specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
  • Kronisk njursvikt med eGFR 30–59 ml/min.
  • Familjär hyperkolesterolemi utan någon specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.

Måttlig risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1–4 %.
  • Typ 2-diabetes vid ålder < 50 år med duration < 10 år och utan någon specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.

Låg risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1%.
  • Patient som inte uppfyller kriterier för mycket hög, hög eller måttlig risk.

Behandlingsmål

Specifika målvärden utifrån riskbedömning utgör stöd för behandlingen. Sträva efter specifikt LDL-mål eller sänkning av LDL med minst 50 %. Välj det lägsta av dessa värden.

För önskvärda nivåer, se Tabell 9.4. Värdena måste relateras till patientens totala risk, som utgör grunden för diskussion med patienten om eventuell läkemedelsbehandling.

Tabell 9.4

Önskvärda nivåer
LDL (mmol/l)

< 2,5 vid hög risk

< 1,8 vid mycket hög risk

<1,4* vid sekundärprevention av kranskärlssjukdom

HDL (mmol/l) > 1,0 (♂), >1,3 (♀)
Triglycerider (mmol/l) < 1,5 vid hög och mycket hög risk

**Målnivå för LDL vid sekundärprevention av kranskärlssjukdom enligt nationell riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom – långsiktig uppföljning inom primärvård.

För patienter med diabetes ska risk för hjärt-kärlsjukdom beräknas med hjälp av riskkalkylator: Riskmotorer för typ 1- och typ 2-diabetes (Nationella Diabetesregistret).

Icke-farmakologisk behandling

Hälsosamma levnadsvanor kan förbättra blodfetterna och minska risken för hjärt-kärlsjukdomar. För rekommendationer om icke-farmakologisk behandling, se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling rekommenderas vid hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom och bör styras av patientens individuella behandlingsmål. För äldre bör indikationen för läkemedelsbehandling värderas i relation till uppskattad biologisk ålder.

Förstahandsval

Statin är förstahandsval och kan ge en LDL-sänkning på upp till 50 %. Leverprover rekommenderas före insättning. Uppföljning med nya prover rekommenderas ungefär 1 månad efter insättning eller dosjustering. Full effekt av statinbehandling ses ofta redan efter två veckors behandling. Om målvärde inte uppnås kan dosjustering, byte till annan statin eller tillägg med ezetimib provas.

Äldre samt patienter med nedsatt njurfunktion

Rosuvastatin behöver dosjusteras vid GFR < 60 ml/min och är helt kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min, se nedan.

  • Förstahandsval bland statiner är atorvastatin 40–80 mg x 1. Vid insättning rekommenderas lägre dos för att sedan öka till den dosen som gör att patienten uppnår målnivån.
  • Om målvärdet för behandling inte nås med atorvastatin eller om patienten inte tål atorvastatin – byte till rosuvastatin 20–40 mg x 1. Observera att doseringen rosuvastatin  40 mg är kontraindicerad vid GFR < 60 mg/ml. Rosuvastatin är helt kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min.
  • Om målvärdet inte uppnås trots maximal tolererbar dos statin – tillägg av ezetimib 10 mg x 1.
  • Om målvärdet inte uppnås trots maximal tolererbar dos statin och ezetimib – remiss till hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning för ställningstagande till ytterligare läkemedel, till exempel PCSK9-hämmare.

Vid toleransproblem för atorvastatin och rosuvastatin är en lägre dos bättre än ingen dos alls. Varannandagsdosering kan vara ett alternativ.

Övriga läkemedel vid hyperlipidemi

PCSK9-hämmare: evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) är monoklonala antikroppar som kraftigt sänker LDL-nivån. Läkemedlen har subventionsbegränsning och subventioneras för patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 2,0 mmol/l eller högre. För subventionsbegränsningarna i sin helhet, se FASS eller Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV:s) subventionsbeslut för Repatha respektive subventionsbeslut för Praluent. Läkemedlen ska initieras av specialist i kardiologi, endokrinologi eller internmedicin.

Inklisiran (Leqvio) kan i särskilt utvalda fall användas till patienter som inte har svarat på behandling med PCSK9-hämmare. Behandling med inklisiran ska initieras inom specialiserad vård och bör även följas upp från den specialistmottagning där behandlingen initierades.

Ikosapentylester (Vazkepa) är ett läkemedel vid sekundärprevention. Läkemedlet subventioneras endast för behandling av statinbehandlade patienter med förhöjda triglycerider (= 1,7 mmol/l) och etablerad kardiovaskulär sjukdom.

Remissrutiner

Remissindikationer till specialiserad vård:

  • Misstänkt familjär hyperkolesterolemi hos barn upp till 18 år – remiss till barnklinik.
  • Misstänkt familjär hyperkolesterolemi hos vuxen där sekundär orsak uteslutits – hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning.
  • Terapisvikt i vissa fall (om målvärdet inte uppnås trots maximal tolererbar dos statin och ezetimib) – remiss till hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning.

Komplikationer

Vid hyperlipidemi

  • Hjärt-kärlsjukdom som kranskärlssjukdom, stroke eller perifer benartärsjukdom.
  • Pankreatit vid hypertriglyceridemi.

Vid statinbehandling

Leverpåverkan

Statinbehandling kan orsaka en dosberoende lätt till måttlig stegring av leverenzymer, vilket dock sällan föranleder byte eller utsättande av läkemedelsbehandlingen. Risken för leversvikt är extremt liten, men vid kraftig successiv enzymstegring bör dosreduktion övervägas.

Muskelpåverkan

Vid statinbehandling är lättare är lättare muskelvärk relativt vanlig, särskilt hos fysiskt aktiva. Myosit och rabdomyolys är mycket sällsynt.

Vid misstänkt biverkan kan kontroll av kreatinkinas (CK) övervägas.

Vid CK-stegring < 4 gånger övre normalgräns

Sätt ut statin i 2–4 veckor och utvärdera därefter:

  • Vid kvarstående symtom – återinsätt statin.
  • Vid minskade symtom – byt till annan statin i start med ny utvärdering. Vid återkomst av symtom rekommenderas lågdos av atorvastatin eller rosuvastatin*.

Vid CK-stegring > 4 gånger övre normalgräns

Sätt ut statin i 6 veckor och utvärdera därefter med nytt CK:

  • Om normaliserat CK och ej rabdomyolys – sätt in lågdos av atorvastatin eller rosuvastatin*.
  • Vid misstänkt rabdomyolys – all statinbehandling är kontraindicerad.

* Om lågdos av atorvastatin och rosuvastatin inte tolereras kan sänkning till dosering varannan dag eller 1–2 gånger per vecka provas.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller rekommenderas årligen eller utifrån patientens behov. Gör en bedömning av:

  • Laboratorieprover: lipider, glukos och andra prover utifrån samsjuklighet,
  • Levnadsvanor.
  • Läkemedelsbehandling – biverkningar, följsamhet samt eventuell justering,

Patientinformation

Höga halter av blodfetter (1177.se).

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Hjärta-kärl.

Senast ändrad: