Depression

Bakgrund

Unipolär depression.

Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %. Det finns en stor variation i svårighetsgrad. Sjukdomen innebär för en del förhöjd risk för suicid. Det är vanligt med recidiv.

Depression hos barn

Depression hos äldre

Diagnostik av depression

Anamnesen: Rekapitulera förloppet. Om symtomen varit ihållande längre tid, misstänk annan förklaring som personlighetsproblematik, neuropsykiatriska besvär eller sociala faktorer.

Uteslut somatisk orsak, demens hos äldre, beroende av alkohol/läkemedel/droger, screena med AUDIT/DUDIT, (tolkning AUDIT/ tolkning DUDIT) med status och lämplig laboratoriescreening: t.ex. Hb, Ca, TSH, Krea, ALAT, PEth, CRP, B12, glukos.

Notera att det är vanligt med annat samtidigt psykiatriskt tillstånd.

Den strukturerade intervjun MINI eller självskattningsskalan PHQ-9 kan användas som stöd i diagnostiken.

Rådgör med psykiater vid depression under graviditet eller de tre första månaderna efter förlossningen.

Vid uttalad ångest, svår sömnstörning samt vanföreställningar (t.ex. svåra omotiverade skuldupplevelser), överväg akutremiss till alternativt samråd med psykiatrin.

Egentlig depressionsepisod enligt DSM-5

A. Minst fem av följande symtom har förelegat under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Av symtomen nedstämdhet (1) och påtagligt minskat intresse/minskad glädje (2) måste minst ett föreligga.

1. 1. 1. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen.
      2. Påtagligt minskat intresse för, eller minskad glädje av, alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen så gott som dagligen.
      3. Betydande viktnedgång eller viktuppgång, eller minskad alternativt ökad aptit.
      4. Sömnstörning.
      5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen.
      6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen.
      7. Känsla av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor så gott som dagligen.
      8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet, så gott som dagligen.
      9. Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar, har gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord.

B. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

C. Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller något annat medicinskt tillstånd.

D. Den egentliga depressionsepisoden förklaras inte bättre med schizoaffektivt syndrom, schizofreni, schizofreniformt syndrom, vanföreställningssyndrom eller annat specificerat eller ospecificerat schizofrenispektrumsyndrom samt andra psykoser.

E. Det har aldrig förekommit någon manisk eller hypoman episod.

Kvantifiera symtomen med någon skattningsskala före behandlingsstart, exempelvis MADRS-S (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) eller PHQ-9, följ sedan upp behandlingen med samma skala.

Differentialdiagnostik

• Bipolär sjukdom – maniska eller hypomana perioder (det räcker med överaktivitet i samband med minskat sömnbehov). Fråga aktivt efter symtom, se avsnittet Bipolär sjukdom nedan.
• Vid läkemedelsbehandling med antidepressiva, inte minst med noradrenerga preparat, tänk på risken för överslag till mani vid bipolaritet.
• Krisreaktion.
• Depression sekundärt till ångestsyndrom.
• Skadligt bruk eller beroende av alkohol eller andra droger.
• Somatisk sjuklighet, t.ex. tyreoideasjukdom.
• Personlighetssyndrom.
• Utmattningssyndrom.
• Neuropsykiatri.

Använd gärna självskattningsformuläret DSM-5-självskattning av aktuella symtom (DSM-5 tolkning).

Behandling

För behandling av depression hos barn eller äldre, se separata rekommendationer i avsnitten ovan.

Aktiv exspektans vid förstagångsinsjuknande, kort duration (2–4 veckor) och måttlig funktionsnedsättning.

Vid lindriga till måttliga tillstånd rekommenderas i första hand egenvård enligt nedan, därefter psykologisk behandling. I de fall patienter inte önskar få detta eller där behandling inte ger önskad effekt ska farmakologisk behandling erbjudas.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner såsom måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid depression i eFYSS) samt att undvika social isolering.

Ge råd såsom att minska kraven; uppmuntra till det som ger glädje, positiva aktiviteter, minska de aktiviteter som är kravfyllda. Normalisera eventuella krissymtom.

Fysisk aktivitet har god effekt för att minska de depressiva symtomen, exempelvis aktivitet eller promenad tre gånger i veckan på 30–40 minuter och eller muskelstärkande fysisk aktivitet tre gånger i veckan.

Psykologisk behandling

Vid kvarstående lindriga till måttliga tillstånd rekommenderas kognitiv beteendeterapi (KBT) i första hand. Andra terapimodeller kan vara aktuella, såsom interpersonell psykoterapi (IPT) och psykodynamisk korttidsterapi (PDT). Vid recidiverande depression har mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT) visat god effekt.

Farmakologisk behandling

Tät uppföljning i början av behandlingen, t.ex. telefonkontakt eller återbesök inom 1–2 veckor. Detta är viktigt för behandlingsföljsamhet och för utvärdering av behandlingen. Informera om risken för ångestförstärkning och/eller försämring av symtom i början av behandlingen. Antidepressiv medicinering är inte beroendeframkallande. Effekt ska ses inom två veckor, om inte överväg dosökning, preparatbyte eller tilläggsbehandling.

Vanlig biverkan vid antidepressiv behandling är viktuppgång, framförallt med mirtazapin. Sexuella biverkningar är vanligt för SSRI, men inte för mirtazapin eller bupropion. SSRI och venlafaxin bör intas till maten på morgonen för att undvika initialt illamående och sekundära sömnstörningar.

Information till familj och närstående är av stort värde för bättre behandlingsföljsamhet och objektiv anamnes.

Steg 1

Sertralin: Behandlingsdos oftast 50–100 mg (maxdos 200 mg). Inled med 25 mg i ett par dagar om ångest är ett framträdande symtom. Upptrappning i steg om 25–50 mg varje till varannan vecka.

Fluoxetin: Behandlingsdos oftast 20–40 mg (maxdos 60 mg). Inled med 20 mg. Ökas i steg om 20 mg. På grund av lång halveringstid är fluoxetin skonsamt vid både in- och utsättning och behöver varken trappas in eller ut. Tänk på interaktionsrisken.

Mirtazapin: Behandlingsdos oftast 30–45 mg (maxdos 60 mg). Kan vara fördelaktigt att använda som förstahandsmedel vid depression med svår ångest och uttalad sömnstörning (se steg 2). Till personer över 65 år är maxdosen 45 mg.

Den eventuella initiala ångestförstärkningen kan behöva behandlas under en begränsad tid. I första hand med icke-beroendeframkallande läkemedel som t.ex. hydroxyzin (Atarax) och prometazin (Lergigan). I undantagsfall, där försök med icke-beroendeframkallande medel inte fungerat, kan ångestlindring behandlas med bensodiazepinen oxazepam. Var dock uppmärksam på beroende. Vid svår ångest kan suicidrisken vara hög, om så är fallet ska psykiater konsulteras.

Vid uteblivet terapisvar efter två veckor på adekvat dos (sertralin 100 mg, fluoxetin 40 mg, mirtazapin 45 mg), kan skifte inom SSRI-gruppen övervägas, alternativt gå över till steg 2.

Citalopram och escitalopram rekommenderas inte som nyinsättning på grund av interaktionsprofilen. Till personer med fungerade behandling finns ingen grund att ändra pågående behandling. Observera dock maxdoser, för citalopram 40 mg (< 65 år) och 20 mg (> 65 år) och escitalopram 20 mg (< 65 år) och 10 mg (> 65 år).

Steg 2

Vid viss, men otillräcklig effekt av SSRI med kvarstående ångest och/eller sömnstörning

Bibehåll SSRI-preparatet. Lägg till mirtazapin i upptrappande dos (15–30–45–60 mg). Ges till natten. Påverkar både serotonerg och noradrenerg transmission.

Vid uttalad dåsighet i inledningen; höj dosen! Dåsigheten är mest uttalad i lägre doser.

Vid viss, men otillräcklig effekt av SSRI med viljelöshet, initiativsvårigheter och apati:

Byt ut SSRI mot SNRI, t.ex. venlafaxin, måldos 150–300 mg. Börja med 75 mg under några dygn, öka sedan till 150 mg. Tänk på att de noradrenerga effekterna inte kommer förrän doser på minst 150–300 mg. Observera att blodtrycksstegring kan förekomma. Venlafaxin har bedömts kunna vara mer toxiskt vid överdosering än t.ex. SSRI och mirtazapin Notera att venlafaxin kan ge betydande utsättningssymtom, se avsnitt Avslutande av behandling nedan. Ett alternativ till venlafaxin är duloxetin 30–120 mg.

Vid skifte mellan två SSRI eller från SSRI till venlafaxin eller duloxetin är det lämpligt att först sänka dosen på det första preparatet till medelhög nivå under en vecka (sertralin 50–75 mg). Skifta över till sedvanliga startdoser på det nya preparatet samtidigt som det första preparatet sätts ut helt. Upptitrering av dos kan därefter initialt ske något snabbare än vid nyinsättning.

Steg 3

Bupropion, eller vortioxetin (Brintellix). Vortioxetin ökar inte blödningsrisken vid interaktioner i samma utsträckning som SSRI. Observera att bupropion och vortioxetin har begränsningar i subventionen.

Vid osäkerhet, samråd med psykiater.

Se Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) för mer information om subvention för respektive läkemedel.

Vid bristande effekt av läkemedel

Tar patienten sitt läkemedel? Tänk på differentialdiagnoser såsom beroendeproblematik, somatisk sjukdom, neuropsykiatrisk sjukdom eller personlighetssyndrom.

Utvärdering och behandlingsmål

För utvärdering av psykologisk behandling och/eller läkemedelsbehandling, använd gärna skattningsskalorna PHQ-9 och MADRS (tolkning MADRS). Beakta att skattningsskalorna enbart är en vägledning och inte kan ersätta den kliniska bedömningen.

Behandla till full remission (PHQ-9 < 5 poäng, MADRS < 11 poäng). Livsprognostiskt är det av yttersta vikt att undvika ytterligare insjuknanden. Om patienten inte uppnått full remission efter tolv veckor, konsultation med psykiater.

Behandlingstid med läkemedel

Vid förstagångsinsjuknandet 6–8 månader efter remission.

Vid andragångsinsjuknandet minst 2 år.

Vid tredje insjuknandet kan livslång behandling vara aktuell.

Diskutera gärna med psykiater.

Avslutande av behandling

Utsättningssymtom kan uppstå för samtliga preparat i form av yrsel, ostadighet, svettningar, oro, illamående och perceptionsstörningar. Sträva efter lång uttrappningstid, 1–3 månader, se FAS UT-3. Utsättningsreaktioner är vanligare hos antidepressiva läkemedel med kort halveringstid, som t.ex. paroxetin och venlafaxin. Informera patienten om utsättningssymtom så att förväxling inte sker av utsättningssymtom och återinsjuknande.

Övrigt

Fråga om patienten använder naturläkemedel. Stor risk för interaktioner med t.ex. Johannesört som inte ska kombineras med antidepressiv behandling.

Bipolär sjukdom

En andel av personer som lider av recidiverande depression eller terapirefraktär depression kan ha en bipolär sjukdom.

Bipolär sjukdom debuterar oftast med depression i åldern 16–25 år. Även senare debut finns, upp till 40–45 år. Ångestsymtom (främst panikångest), missbruk samt beroende är vanligt som samsjuklighet.

Hos en patient med bipolär sjukdom är många gånger de depressiva faserna mest framträdande, varför bipolariteten inte uppmärksammas spontant. De hypomana symtomen föranleder sällan patienten att söka vård, varför sådana episoder måste efterfrågas aktivt.

Vid misstanke om bipolaritet bör patienten remitteras till psykiater för bedömning och diagnostik.

Självmord och missbruk är vanligare vid bipolär sjukdom än vid unipolär depression. En farmakologiskt välinställd patient kan dock på sikt behandlas inom primärvården.

Vid bipolär sjukdom bör antidepressiv medicinering inte användas i monoterapi. Behandlingen är i stället stämningsstabiliserande medel som litium, lamotrigin, valproat eller atypiska neuroleptika.

Validerade screeningsskalor för bipolär sjukdom finns översatta till svenska. Den vanligaste är MDQ (The Mood Disorder Questionnaire) och den är enkel att använda inom primärvården. Beakta att skattningsskalorna enbart är en vägledning och inte kan ersätta den kliniska bedömningen.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Psykiatri.