Allmänna rekommendationer
Utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna (2017) har följande läkemedel en stark rekommendation vid neuropatisk smärta:
- Gabapentinoider som gabapentin och pregabalin.
- Tricykliska antidepressiva (TCA), där amitryptilin är förstahandsval.
- Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmaren (SNRI) duloxetin.
Vid monoterapi och otillräcklig effekt eller för patienter som fått besvärande biverkningar vid doseskalering kan kombination av gabapentinoid och antidepressiva (amitryptilin eller duloxetin) övervägas.
Vid svår perifer neuropatisk smärta kan oxikodon i låg dos provas tillsammans med ovanstående läkemedel. Behandlingseffekten ska utvärderas inom fyra veckor.
TENS kan provas vid intakt sensibilitet, elektrodplacering proximalt om smärtans utbredningsområde.
Vid terapiresistent svår neuropatisk smärta till exempel fantomsmärta, CRPS (complex regional pain syndrome) eller FBSS (failed back surgery syndrome) med perifer smärtutstrålning, kan remiss för bedömning avseende SCS/ryggmärgsstimulering övervägas.
Postherpetisk neuralgi
Bältros måste behandlas i tidigt skede med antiviralt medel för att undvika kvarstående smärta, se kapitel Infektionssjukdomar, Virusinfektioner. Undvik COX-hämmare i det akuta skedet då det finns viss ökad risk för allvarliga kutana komplikationer.
Kvarstående smärta (postherpetisk neuralgi) drabbar oftare äldre patienter.
Förstahandsalternativ är amitriptylin i lågdos hos patienter som kan tolerera behandlingen.
Initialt 10 mg till natten, kan ökas med 10 mg i veckan till maximal tolererbar dos (ofta inte högre än 50 mg). Sätt in åtgärder för att motverka muntorrhet. Effekt uppnås i vissa fall efter några dagar, dock vanligen efter 2–3 veckor. OBS! Försiktighet till äldre och hjärtsjuka.
Andrahandsalternativ är gabapentin. Klinisk erfarenhet har visat att långsam upptrappning är att föredra, speciellt hos äldre eller sköra patienter.
Inled förslagsvis med 100 mg till kvällen 1–2 gånger per vecka. Initial utvärdering av effekt vid 300 mg x 3, maxdos 1800–3600 mg/dygn.
Pregabalin (numera narkotikaklassat) är endast subventionerat vid neuropatisk smärta till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa preparat inte är lämpliga av medicinska skäl.
Beakta att gabapentin och pregabalin är beroende av njurfunktionen och att dosen därför kan behöva justeras vid nedsatt njurfunktion.
Behandling med amitriptylin ger ökad risk för antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, obstipation, urinretention och konfusion.
Lokalt applicerad lidokain (Versatis) eller kapsaicin (Qutenza) i plåsterform kan provas, men båda preparaten har förmånsbegränsning och subventioneras endast för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Dessa läkemedel kan (trots TLV:s begränsning) vara ett alternativ hos patienter där amitryptilin är olämpligt att använda på grund av hög biverkningsrisk. Ett annat användningsområde kan vara hos patienter med svåra besvär i avvaktan på att man kan utvärdera effekten av amitryptilin.
Diabetesneuropati
Vid diabetesneuropati är amitriptylin i lågdos förstahandsmedel hos patienter som kan tolerera behandlingen (se postherpetisk neuralgi för dosering).
Alternativ till amitryptilin är gabapentin eller pregabalin (se Postherpetisk neuralgi ovan för dosering). Ett annat alternativ är duloxetin med startdos 20–30 mg x 1 och måldos 60–120 mg.
Trigeminusneuralgi
Trigeminusneuralgi kan behandlas med antiepileptika som karbamazepin (Tegretol retard) eller oxkarbazepin (Trileptal). Ofta behövs höga doser. Vid smärtfrihet i flera månader, försök till nedtrappning och utsättning. Man bör relativt tidigt överväga remiss till specialistvård.
Referenser
- Bates D et al. A comprehensive algorithm for management of neuropathic pain. Pain Medicine 20 (2019), S2–S12.
- Schembri E. Are opioids effective in relieving neuropathic pain? SN Comprehensive Clinical Medicine, 1 (2019), 30–46.
- Sommer C et al. Opioids for chronic non-cancer neuropathic pain – An updated systematic review and meta-analysis of efficacy, tolerability and safety in randomized placebo-controlled stydies of at least 4 weeks duration. European Journal of Pain 24 (2020); 3–18.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.