Cancerrelaterad smärta kan vara orsakad av tumörsjukdomen i sig eller av den onkologiska behandlingen. Detta avsnitt beskriver huvudsakligen behandling av tumörorsakad smärta.
Valet av terapi bygger på smärtanalysen med beaktande av psykosociala och existentiella komponenter. Ofta föreligger blandtillstånd med två eller flera smärttyper samtidigt. Skilj på kontinuerlig och intermittent smärta. Det vill säga genombrottssmärta som kan utlösas av belastning, spasm i glatt eller tvärstrimmig muskulatur eller beröring.
Konsultera gärna palliativa konsultteamet (PKT) eller Smärtmottagningen, Rehabiliteringskliniken HS. Kontakta onkolog för ställningstagande till andra åtgärder till exempel strålbehandling.
Lätt smärta
Tablett paracetamol 500 mg 1–2 x 3–4 och/eller oselektiv COX-hämmare naproxen 250–500 mg 1 x 2 eller ibuprofen 200–400 mg 1 x 3–4.
Reducera dosen paracetamol till max 2–3 g/dygn vid leversjukdom, njurinsufficiens, undernäring. Skydd med protonpumpshämmare (omeprazol) kan vara befogat vid användning av COX-hämmare. COX-hämmare ska användas med stor försiktighet vid hjärt- och njursvikt samt hos patienter med risk för magsårssjukdom. Om paracetamol och/eller COX-hämmare inte ger acceptabel smärtlindring – överväg tillägg av opioid utifrån smärtmekanism och behov.
Medelsvår och svår smärta
Vid belastnings- eller aktivitetsrelaterad smärta och i övrigt god smärtlindring med paracetamol eller COX-hämmare kan kortverkande opioid användas som komplement inför aktivitet som förväntas ge smärtgenombrott. Tas 30–60 minuter före aktiviteten.
Vid kontinuerlig smärta, sätt in opioid i form av oxikodon* i låg dos som tillägg till paracetamol och/eller COX-hämmare. Smärtbehandling kan inledas med antingen kortverkande eller långverkande peroral opioid. Patienten ska alltid ha tillgång till extrados.
Titrera upp till smärtlindring. Dosökningen styrs av hur patienten svarar på behandlingen, patientens ålder och eventuella biverkningar (trötthet/dåsighet, konfusion).
Vid otillräckligt svar på insatt opioidbehandling måste annan orsak än nociceptiv smärta misstänkas, till exempel neuropati eller ångest.
Vid inflammatorisk komponent eller smärta från skelettmetastaser är ofta COX-hämmare ett värdefullt tillägg till opioider med beaktande av kontraindikationer.
För patienter med god smärtlindrande effekt av opioider bör utsättning av paracetamol övervägas.
Oxikodon och morfin
Det finns bra belägg för att behandling med opioid antingen kan inledas med kortverkande eller långverkande opioid. Titrera upp till smärtlindring. Dosökningen styrs av hur patienten svarar på behandlingen, patientens ålder och eventuella biverkningar (trötthet/dåsighet, konfusion).
Inled antingen med oxikodon depot depottablett 10 mg, 1 x 2 (för sköra patienter 5 mg 1 x 2) eller kortverkande oxikodon (OxyNorm) 5 mg. För sköra patienter kan oxikodon (OxyNorm) oral lösning 1 mg/ml användas, dels för att möjliggöra lägre dosering och dels vid sväljsvårigheter.
Inled antingen med depottablett eller depotgranulat morfin (Dolcontin) eller kortverkande tablett morfin. Fördela dygnsdosen av långverkande opioid på en dos var tolfte timme.
Vid smärtgenombrott ges trygghetsdos/vid behovsdos kortverkande opioid, dosering bör utgå i från 1/6 av stående dygnsdos opioid men kan behöva anpassas utifrån effekt och biverkningar.
Vid behov kan opioider ges intravenöst eller subkutant, även via pump om större volymer krävs, alternativt spinalt (intratekalt) eller epiduralt om behovet stegras och smärtans lokalisation lämpar sig för detta. Konsultera palliativa konsultteamet (PKT).
Oxikodon i kombination med naloxon
Kombinationspreparat med depotberedning av oxikodon och naloxon kan vara ett alternativ till patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Ett övervägande från terapigruppen är att i första hand förskriva generiskt alternativ (Oxycodone/Naloxone) eftersom preparatnamnet gör det tydligt att det är ett läkemedel som innehåller oxikodon.
Observera att kombinationspreparaten ska användas med stor försiktighet vid lindrigt nedsatt leverfunktion och att de är kontraindicerade vid måttligt eller allvarligt nedsatt leverfunktion.
Depotplåster med opioid
Depotplåster kan användas vid stabil smärta där peroral tillförsel av opioid inte fungerar, t.ex. vid kräkning eller dålig följsamhet. Se Konverteringsguide för opioider.
Buprenorfin
Depotplåster buprenorfin kan användas till patienter som har ett kontinuerligt stabilt opioidbehov som kan tillgodoses med lägre doser. Plåster byts var sjunde dag. Vid hudreaktion kan mometason nässpray prövas, sprayas i så fall lokalt på hudområdet inför applikation av plåster.
Fentanyl
Depotplåster fentanyl kan användas för patienter med förväntat behov av högre dos opioid. Plåster byts var tredje dag, vilket möjliggör något snabbare dosjustering. Beakta risken för förändrat upptag, fentanyl är olämpligt vid exempelvis kakexi.
Behandling med fentanylplåster ska alltid följas upp genom regelbunden kontakt med behandlande läkare eller kontaktsjuksköterska.
Det är synnerligen viktigt att fentanylplåster kasseras på ett korrekt sätt, alltså via inlämning på apotek. Ett använt plåster innehåller betydande mängder aktiv substans, vilket kan innebära risk för accidentiell förgiftning av familjemedlemmar eller husdjur. Ett begagnat plåster ska vikas ihop och förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan komma i kontakt med läkemedlet. Var noggrann med att följa upp förskrivningen och informera patient och anhöriga om riskerna!
Hydromorfon
Injektion hydromorfon (Palladon) är fem gånger så potent som injektion morfin och oxikodon. Hydromorfon är framför allt ett alternativ som subkutan trygghetsdos/vid behovsdos hos patienter som har höga stående opioiddoser, se Konverteringsguide för opioider.
Metadon
Ska initieras och dosjusteras av läkare med erfarenhet av preparatet på grund av lång och varierande halveringstid på 15–60 timmar, vilket gör behandlingen svårstyrd.
Metadon har många interaktioner med vanligt använda preparat, se Janusinfo eller FASS för mer information.
Allmänna råd
- Glöm inte att alltid ordinera laxermedel vid regelbunden opioidbehandling och överväg antiemetika, se kapitel Palliativ vård i livets slutskede, Illamående, förstoppning och muncandidos.
- Glöm inte att justera trygghetsdos/vid behovsdos när dygnsdosen ändras.
- Använd Konverteringsguide för opioider vid konvertering mellan olika preparat och beredningsformer.
- Börja med en lägre dos vid konvertering, se kommentarer i Konverteringsguide för opioider.
- Vid god effekt av stark opioid bör utsättningsförsök av paracetamol övervägas.
- Tramadol och kodein har inte någon plats i smärtbehandling.
- Vid förskrivning av såväl lång- som kortverkande oxikodon till samma patient kan det finnas anledning att överväga nekat utbyte för att minska förväxlingsrisk.
- Omvärdera behovet av opioidbehandling kontinuerligt, behovet kan minska vid framgångsrik onkologisk behandling.
Adjuvantia till behandling av cancersmärta
Vid smärta orsakad av inflammation
Betametason (Betapred 0,5 mg) 8–16 tabletter x 1, utvärdera efter 5–7 dagar. Sätt ut direkt om ingen effekt fås, annars nedtrappning under 1–2 veckor. Sträva efter utsättning för att kunna upprepa ny kur vid behov.
Vid visceral krampsmärta
Prova butylskopolamin (Buscopan) subkutant, om molande värk finns ge opioid. Vid utbredda metastaser kan betametason ges mot visceralt ödem med sekundär smärta.
Vid neuropatisk smärta
Börja alltid med basal smärtbehandling.
- Om otillräcklig effekt och misstanke om tumörinfiltration i nervvävnad, lägg till betametason 0,5 mg 12–16 tabletter x 1 i 5–7 dagar. Om ingen effekt – sätt ut!
Om effekt – reducera successivt dosen till lägsta effektiva underhållsdos.
- Tablett amitriptylin och/eller gapapentin. Dosering i enlighet med delkapitel Neuropatisk smärta hos vuxna. Övriga symtom inverkar på preparatval; vid samtidig ångest kan pregabalin vara ett alternativ till gapapentin och vid depressionsinslag kan duloxetin övervägas istället för amitryptilin.
Icke-farmakologisk behandling
TENS kan provas som komplement, kontraindikation är pacemaker och elektrodplacering över inopererade metalldelar. Taktil massage kan provas.
Referenser
Caraceni A. et al. Use of opioid analgesics in treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 13 (2012), e58–e68. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70040-2.
Swarm RA. et al. Adult Cancer Pain, Version 3.2019 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 17:8 (2019), 997–1007. doi: 10.6004/jnccn.2019.0038.
Regionala cancercentrum i samverkan: Nationellt vårdprogram Palliativ vård, Kapitel 17 Smärtlindring.
Läkemedelsverket: Läkemedel vid smärta i livets slutskede – behandlingsrekommendation (2010).
Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin Vol.1. Mads U. Werner, Emmanuel Bäckryd (red). 2019. Liber AB.
Paice J. et al. Use of opioids for adults with pain from cancer or cancer treatment: ASCO guideline. Journal of Clinical Oncology 41:4 (2023), 914–930.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.