Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Kranskärlssjukdom

Angina pectoris

Angina pectoris kan definieras som en bröstsmärta orsakad av en relativ brist i myokardiets blodförsörjning i förhållande till dess behov. Mestadels är myokardischemin utlöst av en koronar stenos men kan i sällsynta fall förekomma vid andra tillstånd, till exempel påtaglig hjärtmuskelhypertrofi sekundärt till en tät aortastenos.

Angina pectoris kan även ha extrakardiella orsaker, till exempel anemi, hypertyreos.

Man kan indela angina pectoris beroende på symtom, svårighetsgrad eller risk för utvecklande av akut hjärtinfarkt.

Infarktrisk

  • Stabil angina pectoris – låg risk.
  • Instabil angina pectoris – hög risk. Beror mestadels på ruptur av koronart plaque, varvid hög risk för koronar trombos föreligger – inläggningsfall!

Definition av instabil angina

  • Nydebuterad svår angina, det vill säga symtom vid lindrig ansträngning.
  • Ändrad karaktär eller intensifiering av tidigare stabil angina.
  • Tillkomst av viloangina.

Akut koronart syndrom

En vanlig indelning är att man skiljer mellan stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom (AKS).

AKS innefattar:

  • ST-höjningsinfarkt (STEMI).
  • Icke ST-höjningsinfarkt (non-STEMI).
  • Instabil angina.

STEMI – Ska sändas akut med ambulans till PCI-enhet efter telefonkontakt med medicinjour.

  • Alla patienter ”laddas” med 300 mg acetylsalicylsyra (ASA (Trombyl)) om inga absoluta kontraindikationer föreligger.
  • Nitroglycerin och morfin vid behov.
  • Syrgas om syremättnad < 90 %.

Instabil angina/non-STEMI – akut remiss för bedömning om inläggning.

Stabil angina pectoris

Symtom

Typisk angina pectoris anses föreligga om följande tre kriterier är uppfyllda:

  • Tryckande obehag centralt i bröstet eller i nacke, käke, skuldra eller arm.
  • Symtom som utlöses av fysisk ansträngning och/eller stress.
  • Symtom som förbättras av vila eller nitroglycerin inom 5 minuter.

Symtom kan även utgöras av ansträngningsutlöst andnöd. Atypisk angina anses föreligga vid två av ovanstående kriterier och icke-angiös smärta vid 0–1 av kriterierna.

Utredning

  • Anamnes.
  • Utredning av riskfaktorer: hypertoni, hyperlipidemi, rökning, diabetes, claudiocatio, tidigare stroke/TIA, stress samt hereditet.
  • Status. Blåsljud? Torakal palpationsömhet? Tecken till anemi eller hypertyreos? Tecken till inkompensation? Lungsjukdom? Hypertoni?
  • EKG. ST-förändringar vid smärta? Misstanke om genomgången infarkt. Vänsterkammarhypertrofi? Vänster-grenblock?
  • Överväg insättning av kortverkande nitroglycerin redan vid klinisk misstanke. God effekt stärker misstanke om kranskärlssjukdom. Överväg även insättning av ASA och statin under utredningen.

Patienter som bör remitteras till hjärtspecialist

  • Patienter med misstanke på ischemisk hjärtsjukdom där revaskulisering kan vara aktuell.
  • Otillfredsställande svar på medicinsk behandling.

Remissbedömande kardiolog tar beslut om vilken utredning som är lämplig. För att på bästa möjliga sätt kunna bedöma detta är det viktigt att remissen innehåller alla relevanta uppgifter:

  • Noggrann symtombeskrivning, inklusive tidsförlopp.
  • Samsjuklighet.
  • Ärftlighet.
  • Riskfaktorer, inklusive tobaksvanor.
  • Kliniska fynd.
  • Aktuella läkemedel.
  • Relevanta laboratoriedata som Hb, glukos, lipidstatus och njurfunktion.
  • Patientens livskvalitet och förväntad nytta av ichemiutredning bör framgå.
  • Eventuell tidigare hjärtinfarkt eller revaskulisering.

Beslut om att avstå från utredning kan stödjas av:

  • Icke-angiös smärta utan samtidiga riskfaktorer.
  • Symtom som kan stödja misstanke om annan bakomliggande orsak.
  • Uttalad samsjuklighet där revaskularisering inte är meningsfullt (klinisk diagnos räcker).

Farmakologisk behandling vid stabil angina pectoris

Förstahandsval vid angina pectoris: acetylsalicylsyra (ASA) i kombination med statin, selektiv betablockerare och snabbverkande nitroglycerin vid behov, samt eventuellt långverkande nitrat.

 

Äldre

Äldre patienter är ofta mer känsliga för läkemedel som används vid kranskärlssjukdom.

  • Vid behandling bör risken för blodtrycksfall beaktas.
  • Informera patienter att höra av sig vid nytillkomna symtom som till exempel nedsatt aptit och viktnedgång.
  • Beakta (den ökade) blödningsrisken för dessa patienter.

Trombocythämmare

ASA (Trombyl) i lågdos (75 mg). Behandlingen bör vara livslång. Kontraindikationer: aktivt ulcus och trombocytopeni. Vid magbiverkningar av ASA kan tillägg av protonpumpshämmare övervägas. Klopidogrel kan ersätta ASA vid specifik överkänslighetsreaktion.

Statiner

Det vetenskapliga underlaget är gott för att behandla patienter med manifest kranskärlssjukdom även vid normala eller låga kolesterolnivåer. Atorvastatin är förstahandspreparat. För dosering, se avsnitt Sekundärprevention vid känd kranskärlsjukdom nedan.

Selektiv betablockerare

I första hand rekommenderas metoprolol. Titrera upp till högsta tolererade dos, max 200 mg x 1.

Andrahandsval är bisoprolol max 10 mg x 1.

Kontraindikationer: AV-block II och III. Renodlad astma utgör relativ kontraindikation, här kan istället verapamil vara att föredra.

Långverkande nitrat

Förstahandsval är isosorbidmononitrat depottablett 60 (–120) mg. Oftast dosering morgon, men om patienten övervägande har nattliga besvär kan man dosera eftermiddag eller kväll. För att undvika toleransutveckling bör det föreligga ett fritt intervall under halva dygnet. Vanligaste biverkan är huvudvärk, varför man ofta startar med låg dosering (en halv tablett à 60 mg) och efter några dagar testar med dosökning.

Kalciumantagonister

Amlodipin 5–10 mg x 1 har en selektiv kärlvidgande effekt på grund av minskad kärltonus. Amlodipin kan kombineras med betablockerare och långverkande nitrat.

Anfallskupering och situationsprofylax

Glycerylnitrat spray (Glytrin, Nitrolingual) 0,4–0,8 mg sublingualt vid behov. Effekt inom någon minut, duration omkring 20 minuter. Rekommendera gärna provdos hemma i lugnt skede.

Suscard buckaltablett 2,5 mg i förebyggande syfte eller som akut behandling. I förebyggande syfte tas en tablett före ansträngning. Effekt inom någon minut, avtar inom ca 15–20 min efter att ha tagits ut. Om tabletten hålls kvar under läppen kan effekten vara upp till 4–5 timmar.

Icke-farmakologisk behandling vid stabil angina pectoris

Efter utredning med kranskärlsröntgen eventuellt:

  • PCI (percutaneous coronary intervention).
  • Bypass-kirurgi.

Sekundärprevention vid känd kranskärlssjukdom

Livsstilsförändringar

Komorbiditet

Diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans, se kapitel Diabetes. Diabetessjukdom (med stor sannolikhet även nedsatt glukostolerans) utgör en oberoende riskfaktor, särskilt hos kvinnor. Patienter med typ 2-diabetes med ischemisk hjärtsjukdom bör erbjudas behandling med SGLT-2-hämmare eller GLP-1-analog.

Hypertoni, se delkapitel Hypertoni.

Depression. Social isolering och depression har visats vara oberoende riskfaktorer för mortalitet och återinsjuknande i icke-fatal kranskärlsjukdom efter hjärtinfarkt, se kapitel Psykiatri, Depression.

Läkemedel för sekundärprevention

Trombocythämmare

ASA (Trombyl) 75 mg x 1. Livslång behandling rekommenderas. Vid specifik intolerans mot ASA kan klopidogrel övervägas. Vid dyspeptiska besvär rekommenderas i första hand tillägg med PPI till ASA.

Val av preparat beslutas vid akutvårdstillfället och får inte bytas ut under eftervården utan diskussion med kardiolog.

Planerad behandlingstid och val av trombocythämmare ska finnas dokumenterad i journalens operationsberättelse, epikris, läkemedelslistan och i remiss vid överförande av vård.

Behandling med ADP-hämmare är indicerat som tillägg till ASA i samband med akuta korona syndrom samt efter kateterburna interventioner (PCI) oavsett om patienten varit instabil eller inte. Prasugrel (Efient) (5–)10 mg x 1, eller tikagrelor (Brilique) 90 mg x 2 alternativt klopidogrel 75 mg x1.

Behandlingstiden blir alltid individuellt anpassad med hänsyn till indikation, risk för blödningsbiverkan, andra nödvändiga sjukvårdande åtgärder, med mera. Huvudregeln är dubbel trombocythämning i 3–12 månader. I enstaka fall kan fortsatt behandling i upp till tre år med lägre dos av tikagrelor (60 mg x 2) vara aktuell, bedöms av kardiolog.

Ett ökande antal patienter har indikation för NOAK/warfarin på grund av förmaksflimmer. Dessa behöver under en viss tid efter en genomgången PCI-behandling med antikoagulantia (AK) i kombination med dubbel trombocythämning, därefter dubbelbehandling med AK och en trombocythämmare, vanligtvis klopidogrel. Strategin avgörs av hjärtspecialist.

Patienter med etablerad kranskärlssjukdom och hög kardiovaskulär risk (perifer kärlsjukdom, tidigare stroke, diabetes, njursvikt) kan i enstaka fall vara aktuella för kombinationsbehandling ASA och rivaroxaban 2,5 mg x 2 tills vidare. Behandling sker efter beslut av kardiolog.

Statiner

Basbehandling är atorvastatin 40–80 mg x 1, alternativt rosuvastatin 20–40 mg x 1. Försiktighet med rosuvastatin vid GFR < 60 ml/min, se FASS. Rosuvastatin är kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min.

Vid otillräcklig effekt av statiner ges tillägg av ezetimib, som inte ska användas som monoterapi. Viktigt att målvärden nås och bibehålles, se delkapitel Hyperlipidemi.

OBS! Vid akuta koronara syndrom används en hög dos atorvastatin 80 mg. Dosen får omvärderas vid senare uppföljning.

Selektiva betablockerare

Behandling är indicerad hos patienter efter hjärtinfarkt. Metoprolol och bisoprolol är förstahandspreparat. Doseras utifrån samsjuklighet samt vänsterkammarfunktion och symtom. Vid biverkan får medicineringen omprövas.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB)

ACE-hämmare ramipril i måldos 10 mg/dygn, rekommenderas till postinfarktpatienter med hjärtsvikt med eller utan symtom (EF < 40%), diabetes och/eller hypertoni.

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan ARB användas, t.ex. candesartan med måldos 32 mg/dag.

ACE-hämmare och ARB blockerar kroppens naturliga försvar mot salt- och vätskebrist. Det är därför viktigt att patienterna informeras om att göra uppehåll i medicineringen vid sjukdomar som innebär vätskeförluster, exempelvis gastroenteriter eller andra infektionssjukdomar med feber. Om uppehåll inte görs föreligger risk att patienten får uttalad hypotension. Man bör eftersträva att läkemedlet återinsätts när patienten mår bra igen.

 

Relaterad information

Regional information om Ischemi på Vårdgivarwebben.

Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård: Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom – långsiktig uppföljning inom primärvård.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Hjärta-kärl.

Senast ändrad: