Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom

Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Detta avsnitt handlar om förebyggande av framförallt aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom t.ex. kranskärlssjukdom, stroke och claudicatio. Handläggningen av patienter med redan etablerad kärlsjukdom (sekundärprevention) och vid diabetes berörs på andra ställen i dessa rekommendationer.

De viktigaste påverkbara riskfaktorerna för ateroskleros är rökning, rubbade blodfetter, högt blodtryck, högt blodsocker, övervikt/bukfetma, psykosocial stress, dåliga kostvanor och brist på fysisk aktivitet. Det är angeläget att intervenera mot alla dessa faktorer, det är patienternas totala risk vi vill minska.

Livsstil

En sund livsstil kan påtagligt minska risken for hjärt-kärlsjukdomar. Här hänvisas i första hand till kapitel 1, Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor vad gäller kost, rökning, alkoholkonsumtion och fysisk aktivitet. Aktuellt informationsmaterial kan beställas.

Fysisk aktivitet. Efter en snabb promenad sjunker systoliska blodtrycket 10-20 mm Hg och långtidseffekten vid regelbunden motion kan vara 7 (systoliskt)/5 (diastoliskt) mm Hg. Förbättringar i blodfetternas sammansättning vid träning med framförallt högre nivåer av HDL och lägre halter av triglycerider tror man bidrar till den minskade risken for hjärt-kärlsjukdomar man ser hos tränade individer. Även glukosmetabolismen påverkas.

Rökning. Rökstopp är vid rökning den viktigaste förebyggande åtgärden. Även passiv rökning bör undvikas. Tobaksrökning fördubblar risken för hjärt- och kärlsjukdom jämfört med icke-rökare. Vinsten med rökstopp är alltid betydande och medför att risken för hjärt-kärlsjukdom hos en tidigare rökare efter några år närmar sig den för icke-rökare.

Alkohol. Riskbruk av alkohol är troligen en underskattad orsak till hypertoni. Risken för hjärt- och kärlsjukdom är associerad till hög alkoholkonsumtion.

Psykosocial stress och sömn. Psykosocial stress orsakad av brist på socialt stöd och nätverk, stress i arbete och familjeliv, nedstämdhet och sömnstörningar, sömnapnésyndrom, är oberoende riskfaktorer för utveckling av hjärtkärlsjukdom. Man bör försöka identifiera dessa riskfaktorers tyngd hos den enskilda patienten och diskutera vad patienten själv kan göra för att förändra dessa och stödja en förändringsprocess där detta är möjligt, eventuellt med stöd av samtal med kurator eller psykolog. Misstänkta sömnapnésyndrom bör utredas och behandlas.

Tandlossningssjukdom är associerad med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Regelbunden kontakt med tandhälsovården kan rekommenderas.

Riskskattning

För att bedöma en persons kardiovaskulära risk kan man använda riskskattningsinstrumentet SCORE (figur 9.1), som arbetats fram inom ESC (European Society of Cardiology).

SCORE är avsett för riskbedömning för personer i åldrarna 40-65 år utan manifest hjärt-kärlsjukdom eller diabetes.

Det är inte kostnadseffektivt att skatta hela befolkningen men Läkemedelsverkets rekommenderar att man kan gör en skattning utifrån anamnes, status och laboratoriefynd som t.ex. vid förekomst av rökning, högt blodtyck, fetma, erektil dysfunktion, psykossjukdom, obstruktiv sömnapné m.m., så kallad opportunistisk screening.

Obs! SCORE-algoritmen är inte utvärderad på personer av utomeuropeiskt ursprung och viss försiktighet bör iakttas.

Score skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död baserat på ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och rökning.

SCORE finns att hämta på www.heartscore.org där det också går att nå en elektronisk modell (kräver registrering). Vid användning av den elektroniska modellen kan även HDL ingå i bedömningen.

Personer över 65 år inkluderas inte i SCORE-algoritmen men de har givetvis stigande risk med stigande ålder.

Personer i yngre åldrar kan ha en låg risk i dagsläget men en livsstil som medför hög risk på sikt. Man kan då försöka motivera till förändrad livsstil genom att påvisa den ökade risken på sikt på olika sätt. Dels kan man, i SCORE-tabellen, visa i vilken ruta patienten kommer att hamna i vid 65 års ålder för att illustrera hur risken kan utvecklas på sikt vid oförändrade riskfaktorer. Dels kan man skatta den RELATIVA riskökningen för kardiovaskulär död inom 10 år jämfört andra i samma ålder i ett förenklat SCORE-diagram (figur 9.2). En kvinnlig rökare med ett systoliskt blodtryck på 160 mmHg och ett totalkolesterol på 6 mmol/l löper till exempel en sex gånger högre risk att dö i kardiovaskulär sjukdom än en jämngammal rökfri kvinna med optimala värden för dessa riskfaktorer. Ett tredje sätt att kommunicera risk kan vara att utifrån SCORE-algoritmen förmedla riskfaktorbördan som en ”riskålder”, det vill säga att informera en 50-årig rökande man med totalkolesterol 8 mmol/l och systoliskt blodtryck 160 mmHg att han löper samma risk som en 65-årig icke-rökande man med normalt blodtryck.

Figur 9.1 SCORE, för skattning av 10-årsrisk för kardiovaskulär död hos personer utan känd kärlsjukdom i lågriskpopulation (t.ex. Sverige). Observera att den totala risken (dödlig+icke-dödlig) är ungefär tre gånger högre än siffrorna i figuren.By permission of Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Joep Perk et al. Eur Heart J 2012;33:1635–1701.

Figur 9.2  Förenklad SCORE-tabell, för skattning av relativ 10-årsrisk för kardiovaskulär död hos personer utan känd kärlsjukdom.By permission of Oxford University Press (UK) © Europe-an Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Joep Perk et al. Eur Heart J 2012;33:1635–1701.

Riskgruppering

Man kan schematiskt gruppera patienter i fyra riskkategorier.

1. Mycket hög risk

  • Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom (sekundärprevention)
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥10 %
  • Kronisk njursjukdom med GFR <30 mL/min/1,73 m2 kroppsyta

2. Hög risk

  • Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, t.ex. totalkolesterol >8 mmol/l, systoliskt blodtryck ≥180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg, eller rökare med >20 paket år före eller under behandling
  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5-<10 %
  • Kronisk njursjukdom med GFR 30-59 mL/min/1,73 m2 kroppsyta

3. Måttlig risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1-<5 %

4. Låg risk

  • Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE <1 %

När det gäller patienter med diabetes skall risk beräknas med hjälp av riskkalkylatorn: NDR - riskmotor

Praktiska anvisningar för SCORE

För att fastställa en persons risk för kardiovaskulär död inom 10 år inleder man med att välja rätt kolumn utifrån kön och rökstatus. Därefter väljer man den kvadrant som ligger närmast patientens ålder. Är patienten 62 år blir det kvadraten för 60 år, är patienten 46 år blir det 50 år etc. Slutligen väljs den ruta inom den aktuella tabellen som närmast passar patientens systoliska blodtryck och totalkolesterol.

Läkemedelsbehandling vid primärprevention

Lipidbehandling

I primärprevention för individer med hög kardiovaskulär risk och LDL-kolesterol <4,9 mmol rekommenderas simvastatin 20-40 mg eller atorvastatin 10-20 mg. För patienter med mycket hög risk och för patienter med LDL-kolesterol >4,9 mmol/L bör statinbehandlingen vara mera aktiv och individualiseras. Det är ofta motiverat att eftersträva en mer intensiv statinbehandling med hög dos av potent statin, till exempel atorvastatin 40-80 mg.

För mer information om riskskattning och riskgruppering se avsnitt tidigare i kapitlet.

Önskvärda LDL-kolesterolnivåer ska mer ses som riktmärken än som absoluta behandlingsmål. Önskvärd nivå vid mycket hög risk är 1,8 mmol/L, alternativt 50 % reduktion av LDL-kolesterol, och vid hög risk 2,5 mmol/L. Önskvärd nivå för non-HDL-kolesterol är 0,8 mmol/L över motsvarande LDL-kolesterol.

Se kapitel 9, Hyperlipidemi för mer information.

Primärpreventiv trombocythämmande behandling

Det saknas stöd för primärpreventiv behandling med acetylsalicylsyra (ASA) i syfte att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.

Hypertoni

För de flesta patienter med hypertoni är målblodtrycket <140/90 mmHg. Vid låg risk och måttligt förhöjt blodtryck är livsstilsåtgärder förstahandsalternativ. Tillgänglig dokumentation stödjer behandling av patienter upp till åtminstone 85-90 års ålder, men givetvis måste målet anpassas efter biverkningar med mera, mät gärna blodtrycket även i stående hos äldre. Observera att medelblodtrycksnivån vid 24 timmarsmätning bör vara ≤130/80 över dygnet (≤135/85 dagtid och ≤120/70 nattetid). Vid hemblodtycksmätning kan man använda nivån ≤135/85. Vid nefropati med makroalbuminuri kan ett eftersträvansvärt värde vara <130/80.

Se kapitel 9, Hypertoni för mer information.

Rökning

Kvalificerade rådgivande samtal är grundbehandling vid rökavvänjning. Vid komplettering med läkemedelsbehandling är nikotinersättningsmedel förstahandsalternativ. Bupropion och vareniklin är andrahandsalternativ. Se kapitel 3, Rökavvänjning för mer information.

Fetma

Se kapitel 16, Obesitas för mer information.

 

Senast ändrad: