Allmänt om vulvovaginiter
Symtom
Flytning, klåda, sveda, smärta vid samlag.
Allmänna råd – symtomatisk behandling
Undvik överdriven hygien. Tvätta aldrig med någon form av tvål. Rekommendera rengöring med neutral olja innan dusch eller bad. Ett skyddande lager med vitt vaselin kan också rekommenderas.
För mer information om allmänna råd, se patientinformationen Ta hand om ditt underliv som Ungdomsmottagningen Halland har tagit fram.
Uteslut salpingit
Om gynekologisk undersökning visar lågt sittande buksmärtor samt minst två av symtomen feber, förhöjd CRP, abnorm ömhet vid palpation av bäckenet, mellanblödningar, flytning, kräkning, palpabla adnexresistenser, uretrit- eller proktitsymtom kan salpingit misstänkas. Remissfall!
Candidavaginit
Symtom
Klåda, sveda, brännande känsla, vit grynig flytning, slemhinnesprickor.
Diagnostik
Direktmikroskopi med kaliumhydroxid visar hyfer. Vid negativ direktmikroskopi och vid svårbehandlade fall som inte blir bra efter tre dagar – tag svampodling (observera tas tidigast två veckor efter avslutad behandling med flukonazol).
Behandlingsindikation
Subjektiva besvär. Symtomfri patient ska inte behandlas. Partnerbehandling rekommenderas inte.
Läkemedel
Förstahandsbehandling: Lokalbehandling med klotrimazol (Canesten) vagitorier och kräm alternativt ekonazol vagitorium (Pevaryl Depot) och kräm (Pevaryl).
Om otillräcklig effekt, ge peroral kapsel flukonazol 150 mg x 1 som engångsdos. Kan upprepas efter en vecka vid behov. Vid kraftig klåda eller sveda kan flukonazol kombineras med hydrokortison (Emovat) salva 1 x 2 i 1–2 veckor. Trappas ned.
Nystatin (Nyvigan) är en nyare beredning med salva och vaginaltablett. Receptfri, ej förmån. Kan användas vid graviditet.
Interaktioner flukonazol
Observera att flukonazol kan ge upphov till interaktioner med flertal läkemedel. Flukonazol kan ge förlängd QT-tid och även påverka koncentrationer av andra läkemedel. Viktigt att ta hänsyn till övrig läkemedelsbehandling och eventuella riskfaktorer vid insättning. Vid korta kurer och enstaka behandlingstillfällen går det oftast bra att kombinera. För patienter som medicinerar med (es)citalopram och är i behov av långvarig eller återkommande behandling med flukonazol, kan byte av antidepressiv behandling övervägas.
Recidiv
Vid enstaka recidiv ge peroral kapsel flukonazol 150 mg x 1 som engångsdos. Kan upprepas efter 7 dagar. Undvik upprepade lokala behandlingar, då behandlingen i sig kan vara retande och förvärra besvären. Beakta möjligheten att det kan vara blandkolpit, det vill säga både bakteriell vaginos och candidavaginit. Ställ specifik diagnos eller behandla båda samtidigt, förslagsvis dekvaliniumklorid (vaginaltablett Donaxyl) och engångsdos flukonazol (peroralt).
Vid täta recidiv (mer än fyra skov per år) ta svampodling. Svampodling tas tidigast 2 veckor efter avslutad behandling.
Remissfall
- Cykliskt återkommande besvär eller minst fyra skov per år.
- Behandlingssvikt.
Gravida
Behandla med lokalbehandling klotrimazol (Canesten), inte med peroral flukonazol.
Infektioner tenderar att vara mer svårbehandlade hos gravida. Behandla i första hand med Canesten vagitorium 500 mg som engångsdos, alternativt Canesten vagitorier 200 mg tre kvällar i följd. För gravida patienter med täta återfall rekommenderas Canesten vagitorier 200 mg varannan dag i två veckor.
Postmenopausala kvinnor
Candidainfektion är ovanligt hos postmenopausala kvinnor utan östrogensubstitution. Överväg annan diagnos, t.ex. lichen sclerosus, atrofisk vaginit, invers psoriasis. För diagnos och behandling av lichen sclerosus et atrophicus se aktuellt avsnitt i kapitel Hudsjukdomar, Övriga inflammatoriska dermatoser.
Bakteriell vaginos
Symtom
Illaluktande, ofta skummande och rikliga flytningar, slemhinnor ofta oretade. Kan förekomma sveda.
Diagnostik
Direktmikroskopi visar clueceller och avsaknad av laktobaciller och den dåliga lukten accentueras med kaliumhydroxid (positivt snifftest). Överväg STI-prover frikostigt då blandinfektioner är vanligt.
Behandlingsindikation
Besvärande symtom.
Observera! Asymtomatisk infektion ska inte behandlas, undantag inför gynekologisk operation och under graviditet.
Läkemedel
Intravaginal behandling och peroral behandling är likvärdiga men oral behandling har fler biverkningar. Avvakta vaginal behandling vid samtidig mens på grund av sämre effekt.
I första hand används dekvaliniumklorid (vaginaltablett Donaxyl), som är en antibakteriell och antiseptisk substans. Tas vaginalt 6 kvällar i rad. Finns även receptfritt.
I andra hand metronidazol (vaginalgel Zidoval), 1 dosspruta à 5 g till natten i 5 dagar.
I tredje hand klindamycin (vagitorier Dalacin) 100 mg x 1 i 3 dagar (systemiskt upptag).
Det finns olika vaginala surgörande produkter att köpa receptfritt som kan förhindra nya skov, till exempel EcoVag. Kan övervägas som efterföljande behandling. Behandla i 10 dagar, samlagsuppehåll under denna tid.
Recidiv
Överväg provtagning för STI/mycoplasma genitalium. Se kapitel Sexuellt överförbara sjukdomar (STI).
Partnerbehandling minskar inte risken för återfall. Cirka 1/3 får återfall.
Gravida
Behandla med intravaginala preparat, dosering enligt ovan.
I första hand används dekvaliniumklorid (vaginaltablett Donaxyl). I andra hand metronidazol (vaginalgel Zidoval) och i tredje hand klindamycin (vagitorier Dalacin). Vid graviditet kan viss försiktighet med klindamycin vara klok, då kontrollerade studier saknas. För patient med riskfaktorer för prematurbörd eller vid behov av behandling nära partus, kontakta Kvinnohälsovården.
Överväg även behandling av asymtomatisk bakteriell vaginos hos gravida på grund av misstanke om ökad risk för missfall/förtidsbörd.
Remissfall
Vid terapisvikt, misstanke om annan diagnos – remiss till gynekolog eller STI-mottagning.
Trichomonaskolpit
Symtom
Illaluktande, gulröd och ofta blodig flytning. Värk i underlivet.
Diagnostik
Direktmikroskopi (färsk) visar rörliga trichomonader och i övrigt fynd som bakteriell vaginos med tillägg av rikligt med leukocyter. Sensitiviteten för att se trichomonas med direktmikroskopi är 60 %. Cytologi har sensitivitet cirka 65 % för att finna trichomonas.
Risk för samförekomst av andra infektioner såsom klamydia även hos partner!
Behandlingsindikation
Behandla även asymtomatiska personer för minskad prevalens. Även asymtomatisk partner bör behandlas för att minska återfall.
Läkemedel
Endosbehandling med tablett metronidazol (Flagyl) 2 g (= 5 tabletter à 400 mg till vardera partnern).
Anmälan
Anmälan till smittskyddsläkare behövs inte.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Gynekologi.