Bensår

Definition och huvudorsaker

Bensår är svårläkta sår nedanför knät som inte läker på sex veckor. I detta begrepp innefattas också fotsår som inte läkt inom samma tid.

Orsaken till bensår är ofta traumatisk där komplikationer eller bidragande faktorer som venös insufficiens, arteriell insufficiens och diabetes mellitus ger sämre förutsättningar att läka såret. Var femte patient har bensår orsakade av en kombination av arteriell och venös insufficiens. Var fjärde bensårspatient är diabetiker.

Se Nationellt vårdprogram för svårläkta sår (Nationellt kliniskt kunskapsstöd, 2023).

Etiologi

Bensår som inte läker kan ha många olika bakomliggande orsaker, till exempel: 

• Venöst sår – nedsatt funktion i venklaffar vid varicer eller genomgången djup ventrombos, venstas vid övervikt eller hjärtsvikt.
• Arteriellt sår – ateroskleros.
• Venöst-arteriellt sår – kombination av orsaker till venöst och arteriellt sår.
• Diabetesfotsår – neuropati och/eller angiopati.
• Trycksår – lokalt nedsatt genomblödning av vävnaden vid yttre tryck, ofta vid immobilisering.
• Inflammatoriskt sår vid småkärlssjukdom – vaskulit, pyoderma gangränosum.
• Icke-inflammatoriskt sår vid småkärlssjukdom – hypertoni (hypertensiva sår).
• Hydrostatiskt sår – lokalt sårödem efter trauma som ger försämrad läkning.
• Sår vid tumör – basaliom, skivepitelcancer, hudmelanom.

 Riskfaktorer

• Hög ålder.
• Nedsatt rörlighet.
• Malnutrition.
• Rökning.
• Övervikt.
• Bakomliggande sjukdom.

Utredning – arbetsgång

Vid behandling av patienter med bensår är det viktigt att bedöma hela patienten och inte bara såret i sig, då bensår inte är en sjukdom utan ett symtom. Beakta patientens förväntningar.

Målet vid utredning är att identifiera sårtyp och ställa rätt sårdiagnos, vilket är nödvändigt för att ge korrekt behandling. 

• Anamnes Sår – framförallt diabetes och rökning. Smärta.
• Sårstatus – se avsnitt Dokumentation nedan för information om vad som bör dokumenteras. Fotodokumentation.
• Förekomst av ödem.
• Kärlstatus med palpation av pulsar (ljumskar och fötter) och ankeltrycksmätning med doppler alternativt tåtryck ska göras på alla patienter snarast.
• Observera att vid diabetes och grav njursjukdom ska istället tåtryck utföras. Tåtrycksmätning utförs på Klinisk fysiologi i Halmstad samt på vissa vårdcentraler.
• Utför lägestest. Benet lyfts när patienten ligger på britsen, minst 60 graders vinkel i 60 sekunder. Blir foten blek indikerar detta ett distalt tryck under 50 mmHg. 
• Diabetespatienter som är under behandling på ortopedmottagningen i Varberg och Halmstad utför tåtryck på respektive klinik.
• Eventuell lab (Hb, P-glukos, elstatus, ev. CRP och SR).

Bestäm sårdiagnos utifrån ovanstående. Vid behov vidare utredning:

• Hudbiopsi – Vid misstanke på vaskulit eller malignitet.
• Röntgenutredning – Vid osteitmisstanke. Var frikostig vid diabetes!
• Sårodling – Enbart vid insättning av systemisk antibiotika.
• Ortopedteknisk bedömning vid behov av avlastning.

Vid remiss till Hudkliniken, se Kapitel Hud, Råd vid utredning och remiss.

Kärlutredning

Framförallt sår på fotnivå kan vara kirurgiskt behandlingsbara och orsakas av arteriell insufficiens. Ankeltrycksmätning med Doppler är bra att göra på bensårspatienter för att diagnostisera/utesluta arteriell insufficiens. Ett ankelindex < 0,9 indikerar benartärsjukdom. Det uppmätta blodtrycket i foten i kombination med klinisk bild är det som han vara avgörande för en behandling.

Tecken på kronisk ischemi: 

• Gångrelaterade smärtor.
• Vilovärk.
• Sår på fötterna som inte läker.

Patienter med svårläkta sår och arteriell och/eller venös insufficiens bör remitteras för kärlkirurgisk bedömning. Vid behov – kontakt med kärlkonsult via växeln! 

Ödem

Att behandla ödem är viktigt för sårläkningen. Behandlingen måste väljas efter orsak.

Innan kompressionsbehandling inleds bör den arteriella cirkulationen undersökas, se avsnitt Kärlutredning ovan.

• Venös insufficiens – Speciellt om tidigare djup ventrombos eller vid förekomst av varicer. Ytlig venös insufficiens debuterar sällan vid hög ålder.
• Hjärtsvikt – Vanligen bilateral svullnad och andra sviktsymtom.
• Infektion – Nytillkommen svullnad, rodnad, smärta och ökad sekretion kan bero på infektion.
• Njursvikt? Trombos? Gikt? Lågt albumin?
• Lymfödem – hänvisas med fördel till lymfterapeut.

Ödem på grund av infektion och venös insufficiens behandlas lämpligast med kompression. Vid misstanke på trombos bör ultraljud utföras. Vid övriga tillstånd intensifieras behandlingen av dessa.

Behandlingsplan

• Rökstopp, motion, fullgod nutrition.
• Viktigt med personalkontinuitet.
• Fotodokumentation (med mätsticka).
• Noggrann rengöring, rikligt med vatten och eventuellt svagt sur tvål (dusch om möjligt), debridering samt lämpligt omläggningsmaterial.
• Överväg kärlkirurgisk bedömning – för bedömning av den arteriella/venösa cirkulationen. Se avsnitt Kärlutredning ovan.
• Ödembehandling – kompression, högläge (över hjärtats nivå), muskelarbete. Tidig utvärdering vid nystartad kompression!
• Optimera diabetesbehandlingen. Se kapitel Diabetes.
• Läkemedelskorrigering – sätt ut misstänkt utlösande läkemedel vid vaskulit. Sätt om möjligt ut läkemedel som försämrar perifera cirkulationen vid arteriell insufficiens.
• Tryckavlastning – ett sår som utsätts för tryck läker inte, se delkapitel Trycksår.
• Sätt in smärtbehandling för att optimera läkning. Smärta i och omkring såret försvårar och förlänger sårläkningen, se kapitel Smärta.
• Bedöm om det finns en sårinfektion.
• Om såret inte läker som förväntat, tas ny läkarkontakt.

Sårläkningsfaser

• Inflammationsfas – upprensningsfas. Vi hjälper kroppen att ta bort död vävnad genom debridering och att välja rätt förband. 
• Nybildningsfas (proliferationsfas) – här är såret rent och bildar ny granulationsvävnad, läkning pågår. Förbanden som används här ska skydda nybildad vävnad och därför låg omläggningsfrekvens.
• Mognadsfas – här sker en gradvis ökning av hållfasthet och elasticitet. Förbanden ska skydda nybildad, ömtålig vävnad och låg omläggningsfrekvens.

Läs mer om sårläkningsfaser i Vårdhandboken.

Se Rekommenderade sårbehandlingsmaterial för omläggningsval.

Allmänna sårbehandlingsprinciper

• Viktigt med personalkontinuitet.
• Sårets status är avgörande för omläggningsfrekvens.
• Starkt vätskande sår kan ge irritation och eksem runt såret.

  • • Vid rikligt till måttligt vätskande sår utan andra infektionstecken kan kaliumpermanganat APL kutan lösning 0,05% eller 0,1 % användas som omslag i 10 minuter före omläggning (kan brunfärga hud, hår och kläder).
    • Vid eksem runt såret använd steroidkräm grupp II–III en kortare period, utvärderas efter cirka två veckor. Vid utebliven effekt, kontakta patientansvarig läkare.

• Om orent/fibrinbelagt sår är mekanisk upprensning nödvändig (t.ex. ringcurette) för att läkning ska ske. Bedövas med lidokain (Xylocain gel 2 % eller Xylocain kutan spray 100 mg/ml) vid behov. Vid svår smärta kan Morfingel användas, ger långvarig effekt (1–2 dygn).
• Vid sår med fibrin och/eller biofilm använd upprensande/antibakteriell sårtvätt och/eller Debrisoft sårdyna för mekanisk upprensning.
• Nekroser behöver lösas upp med gel/mekanisk debridering. Undantag är svarta torra nekroser hos diabetiker samt andra med nedsatt arteriell cirkulation. Kunskap krävs!
• Förebygg och/eller ta bort hårda/förtjockade sårkanter (kallositeter).
• Skydda omgivande hud med hudskyddsmedel, t.ex. Cavilon eller Zinksalva.
• Fuktighetsbevarande omläggning – undantag är svarta torra nekroser som ska läggas om torrt.
• Sår med senor i dagen, välj fuktighetsbevarande omläggning: gel, silikon/salvkompress eller förfuktat hydrofiberförband.
• Maligna tumörsår – debridering är viktig. Genom att avlägsna död vävnad minskas risken för bakterietillväxt och odör. Se Vårdprogram Maligna tumörsår från Cancercentrum Stockholm/Gotland (2015).
• Antibakteriella förband, t.ex jod, silverförband, medicinskt honungsförband samt PHMB (förband med polyhexanid) kan användas.
• Tänk på att välja lämpligt sekundärförband vid fixering.
• Kombinera inte olika förband med aktiva substanser.
• Vid illaluktande sår – om inte sårbehandling är tillräckligt för att dölja doften kan man placera en skål med ex. grillkol, ättika, bikarbonat eller kaffebönor i rummet. Ett annat alternativ är doftspray.

Vid konsultation är det viktigt att ordinationen följs och kontakt tas om behandlingen behöver ändras eller utvärderas.

Sårtyp – Omläggningsval

OBS! Hydrokolloidförband används endast med största försiktighet nedanför vristen hos diabetiker.

För mer information om förband, se Nationellt vårdprogram för svårläkta sår (Nationellt kliniskt kunskapsstöd 2023), Antiseptiska preparat vid sårbehandling (dokument utarbetat av Christina Lindholm i samarbete med Sårsjuksköterskor i Sverige och Swedish Medtech 2013), samt Sårbehandling 2023–2024: Katalog över sårprodukter (framtagen av Margareta Grauers och Christina Lindholm, Gothias förlag).

Övriga behandlingar

• Behandling med negativt tryck (NPWT; negative pressure wound therapy) är en metod som kan påskynda sårläkningen genom att applicera ett negativt tryck i såret. Ska endast användas efter konsultation med personal med erfarenhet av behandlingen.
• Intermittent kompression = pumpstövel. Med hjälp av en pump appliceras tryck i en stövel för att behandla ödem. Ska endast användas efter konsultation med personal med erfarenhet av behandlingen.

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling utgör grunden vid behandling av venösa bensår!

Olika kompressionsgrad finns:

• Coban 2 lite (tvålagersystem, ankelindex 0,5–0,8).
• Coban 2 (tvålagersystem, ankelindex 0,8–1,2).

Instruktionsfilm Lindningsteknik för Coban 2 och Coban 2 lite finns tillgängligt från tillverkaren 3M Healthcare via Youtube.

För allmän lindningsteknik, se Bildspel om lindningstekniker (Vårdhandboken).

För patientinformation, se Västra Götalandsregionens Varför skall jag linda mitt ben? – sidan kan skrivas ut!

Kompressionsstrumpor

Förskrivningsbart sortiment av kompressionsstrumpor 

• Fyra uppsättningar av samma mått av klass 2 eller 3.
• Måttbeställda klass 1, 2 eller 3.
• Klass 1 kan i särskilda fall förskrivas och motivering ska anges. Se rutinen Stödstrumpor och kompressionsstrumpor för armar och ben och andra delar av kroppen på Vårdgivarwebben.

Inte förskrivningsbart (egenansvar)

• Enklare kompressionsstrumpa (klass 1).
• Antitrombosstrumpor.
• Om brukaren inte faller under kriterierna.
• Graviditetsstrumpor endast förskrivningsbart om brukaren uppfyller något av kriterierna, annars är det ett egenansvar.
• Tillbehör såsom tejp och klister.

Smärta

Smärtbehandling är viktig för god sårläkning och livskvalitet. Gör smärtanalys, välj därefter behandling och följ upp med hjälp av VAS-skala.

För val av farmakologisk behandling, se kapitel Smärta, Rekommenderade läkemedel.

Lokal smärtbehandling

Vissa sår är mycket smärtsamma vid sårbehandling. Pröva att behandla smärtan lokalt:

• Xylocain gel 2 % i såret inför omläggning (max 20 g per dygn).
• EMLA på sårkanterna inför omläggning.
• Morfin i såret 10 mg/ml: 1 ml blandas med 9 ml hydrogel (Intrasite, Purilon). Alternativt kan morfin med fördel blandas med Xylocain gel 2 % 9 ml. Kan användas både innan (15 min) och efter rengöring. Täckande förband, får ligga på till nästa sårbehandling. Effekt kan vara upp till två dygn. Läkarordination.

Nutrition vid sår

Undernäring och näringsbrist kan fördröja sårläkningsprocessen. Därför ska bedömning av näringstillståndet och övervakning av näringsintaget ha en central roll i omvårdnaden av patienter med sår. Intaget måste täcka energi- och proteinbehovet, se Tabell 21.2 för energi- och proteinbehov vid sår.

Ofta uppnås inte energi- och proteinbehovet med normalkost, speciellt inte för inneliggande och undernärda patienter. Kosttillägg måste då ges. Använd kosttillägg med högt energi- och proteininnehåll som är kompletta med vitaminer och mineraler.

Förskrivning av kosttillägg görs av dietist eller vårdpersonal med förskrivningsrätt i Sesam LMN (Läkemedelsnära produkter) via Resursenheten för nutrition (via Hjälpmedelscentrum).

Se även kapitel Vätsketerapi och Nutritionsbehandling, Nutritionsbehandling för information om nutritionsbehandling.

Sårinfektion

Alla sår koloniseras med bakterier som med vissa undantag är utan betydelse för läkningen. Om det inte finns tecken på sårinfektion (ökad rodnad, smärta, sekretion samt svullnad och eventuellt feber) behövs ingen sårodling. Även vid tecken på infektion kan antibiotikabehandling sättas in utan föregående sårodling om svaret inte bedöms förändra förfarandet.

Sårodling är av värde vid misstanke om resistenta bakterier som MRSA (utlandsresa?), osteit, recidiv av sårinfektioner och vid diabetesfotsår. Sårodling ska tas från sårbotten eller kanter efter noggrann rengöring och innan eventuell antibiotika sätts in. Vid djupare sår/fistelbildning tas odling med fördel på djupet. Laboratorieremissen ska innehålla information avseende sårets lokalisering, eventuell diabetes eller immunosuppression, eventuell penicillinallergi samt pågående eller planerad antibiotikabehandling. En bra remiss ger ett mer adekvat svar från laboratoriet.

Odling under pågående antibiotika är ofta missvisande. Odlingsfyndet i sig avgör inte om antibiotika ska ges, men kan vägleda i val av antibiotika om behandling är indicerad.

Tolkning av odlingsfynd i sår

Positiv sårodling är i sig inte indikation för antibiotikabehandling. Det ses som bifynd i majoriteten av svårläkta sår. Bedöm om det finns en sårinfektion (ökad rodnad, smärta, sekretion samt svullnad och eventuellt feber).

Vid betahemolytiska streptokocker ses i regel tecken på erysipelas. I första hand ges fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3 (vid vikt > 90 kg, se dosering i avsnitt Erysipelas i kapitel Infektionssjukdomar, Hud- och mjukdelsinfektioner. Vid allvarlig pc-allergi: klindamycin 300 mg x 3. Behandlingstid 10 dagar. Tänk på ödembehandling.

Staphylococcus aureus tillhör normal sårflora. Behandlas endast om kliniska tecken på infektion finns. I första hand flukloxacillin 1 g x 3. Vid allvarlig pc-allergi: klindamycin 300 mg x 3. Vanlig behandlingstid är 7 dagar.

Vid osteit ges flukloxacillin 1,5 g x 3, lång behandlingstid krävs (4–6 veckor). Vid allvarlig pc-allergi ges klindamycin 450 mg x 3. Kontakta gärna infektionsläkare för råd avseende antibiotika när såret inte läker som förväntat eller vid misstanke om osteit.

Pseudomonas aeruginosa kan ibland ge infektion med grönaktig sekretion. Lokalbehandling är oftast tillräckligt, t.ex. omslag med Ättiksyra APL kutan lösning 5 mg/ml, under 15–30 minuter (ska inte sköljas bort). Lämpliga förband med jod eller silver.

Enterokocker och gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus m.m.) är sällan av klinisk betydelse. Dessa kan undantagsvis ha betydelse vid djup infektion om växt av en bakterie i renkultur i upprepade odlingar.

Koagulasnegativa stafylokocker tillhör normal hudflora.

Anaeroba bakterier kan ha betydelse vid djupa infektioner/abscesser. Behandlas med metronidazol 500 mg x 3 eller klindamycin 300 mg x 3.

Svamp återfinns ibland i sårodlingar. Detta fynd styrker att debridering av såret är viktigt, men kräver ingen systemisk behandling.

Dokumentation

• Behandlingsmål i samråd med patient.
• Sårdiagnos, t.ex. arteriellt sår, venöst sår.
• Sårets utseende och storlek t.ex. med foto, avritning, mätning av såryta och/eller sårvolym (förslagsvis 1–4 veckors mellanrum).
• Sekretion, färg, konsistens och lukt.
• Hudens utseende runt såret, eksem, rodnad eller maceration.
• Smärta, eventuellt 10-gradig VAS/NRS skala.
• Vilket/vilka sårbehandlingsmaterial som används och om det ändras – motivera varför.
• Eventuell kompressionsbehandling.

Mer information:

Vårdhandboken: Bedömning och dokumentation av sårbehandling.

Lower leg ulcer diagnosis and treatment (EWMA).

Patientinformation om bensår finns på 1177.se/Bensår.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Sår.