Ångestsyndrom

Bakgrund

Begreppet ångest betecknar en grupp ospecifika, obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan. Ångest som enskilt symtom är mycket vanligt och kan också i vissa situationer ses som en konstruktiv kraft. Därför ska ångest således inte dämpas eller behandlas i alla lägen.

Ångest av klinisk relevans är vanligt, prevalensen i befolkningen är ca 15 %. När ångesten begränsar eller förlamar individen blir tillståndet av klinisk relevans, där behandlingsindikation kan föreligga.

Ångestsyndrom kan vara av primär natur eller sekundärt till annan psykiatrisk problematik, såsom ADHD, personlighetssyndrom, psykossjukdom, begynnande demens eller skadligt bruk/beroende. Samsjuklighet med depression är mycket vanligt, men samtidigt är ångest ett vanligt symtom vid depression. Ångest är också vanligt vid somatiska sjukdomar som ex. hypertyreos och hyperparatyreoidos.

Olika former av ångestsyndrom

• Paniksyndrom
• Generaliserat ångestsyndrom, GAD
• Social fobi

Läs mer om respektive form av ångestsyndrom nedan.

Ångestsyndrom hos barn

Ångestsyndrom hos äldre

Diagnostik av ångest

Använd Diagnoskriterier DSM-5.

Screena för skadligt bruk/beroende: AUDIT (AUDIT tolkning), droganalys i urin och blodprover såsom PEth. Eventuellt DUDIT (DUDIT tolkning).

Använd gärna självskattningsformuläret GAD-7 (GAD-7 tolkning på engelska) eller DSM-5 självskattning av aktuella symtom med DSM-5 tolkning.

Patienter med ångestsyndrom söker ofta för andra åkommor, fråga aktivt! Kartlägg debutsymtom och förlopp.

Allmänna rekommendationer

• Psykologisk behandling är oftast förstahandsval vid ångesttillstånd.
• Undvik bensodiazepiner.
• Informera om ångestmekanismer, komplettera gärna med skriftlig information. Patientorganisationer som Ångestförbundet (ÅSS) liksom sidan om Ångest på 1177.se kan bidra med information.
• Sjukskrivning bör undvikas.
• Uteslut somatiska orsaker.
• Identifiera eventuellt utlösande trauma och stress. Våga fråga om våld!
• Upplys om den ångestframkallande effekten av t.ex. koffein, nikotin och alkohol.
• Kontinuitet i vården är viktigt.

Paniksyndrom

Symtom

Plötsligt påkommande, intensiv ångest med fysiska obehag såsom bröstsmärta, andningsproblem, yrsel och hjärtklappning, som når sin kulmen inom 4–10 min och klingar av inom 1–2 timmar. Symtomen är inte situationsutlösta vid de första attackerna.

Efter en eller flera panikattacker utvecklas ofta förväntansångest. Personer med paniksyndrom löper ökad risk att utveckla depression, andra ångestsyndrom och alkoholberoende.

Screeningfråga

• Händer det att du plötsligt och utan anledning blir väldigt rädd, får hjärtklappning, får svårt att andas och blir skakig?

Behandling

Psykologisk behandling är förstahandsval.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner som måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid ångestsyndrom och ångestsymtom i eFyss) samt att undvika social isolering. Konditionshöjande träningspass med hög intensitet minskar risken att panikångest utlöses.

Psykologisk behandling

KBT bör utgöra förstahandsalternativ för de flesta patienter eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående samt förenad med mindre risk för biverkningar.

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling är indicerad om psykologiska metoder inte fungerar, om det av någon anledning inte är lämpligt eller om patienten själv önskar det.

SSRI är förstahandsval, framförallt sertralin. Inled med 25 mg och successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (maximalt 200 mg). Klinisk erfarenhet har visat att sertralin kan ge effekt i lägre doser vid paniksyndrom jämfört med depression.

Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar bör i andra hand annat SSRI-preparat provas.

Som tredjehandsval SNRI (venlafaxin): inled med låg startdos, 37,5 mg i en vecka,  och därefter 75 mg/dag. Vidare upptrappning kan göras med 75 mg varannan vecka, eventuellt med längre intervall. Maxdos 225 mg.

Ha tålamod! Full effekt kan ibland dröja. Behandlingen bör pågå i minst sex månader. 50 % får återfall efter utsättning.

Mot en eventuell initial ångestförstärkning kan kortvarig ångestlindrande medicinering övervägas. Prometazin kan vara att föredra framför hydroxizin på grund av mindre risk för hjärtbiverkningar. I undantagsfall kan oxazepam användas. Se Tabell 25.6 i kapitel Äldre och Läkemedel, Lathund – läkemedel och äldre för information om behandlingsval till äldre.

Generaliserat ångestsyndrom – GAD

GAD debuterar ofta i barndomen eller under ungdomsåren. Besvären ska ha en duration på minst sex månader, men ofta är det fråga om ett mångårigt förlopp.

Symtom

Ängslig läggning, en benägenhet att ta ut oro i förskott och katastroftankar som ger spänningar i kroppen. Osäkerhet, rastlöshet, spänd, pessimistisk och lätt uttröttbar. Långvariga svårigheter föreligger ofta både i yrkeslivet och på fritiden på grund av stresskänslighet och tendens till lågt risktagande. Autonom överaktivitet i form av t.ex svettningar, tremor, muntorrhet, hjärtklappning, dyspepsi och muskelvärk är vanligt.

Hög somatiseringstendens.

Screeningfrågor

1. Är du en orolig själ?
2. Märker du att du oroar dig mer än andra?

Behandling

Tillståndet är svårbehandlat. Informera och gör en pedagogisk kartläggning av tillståndet tillsammans med patienten. Farmakologisk behandling är förstahandsval.

Fysioterapi

Avslappningsövningar.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner som måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid ångestsyndrom och ångestsymtom i eFyss) samt att undvika social isolering.

Psykologisk behandling

KBT kan erbjudas men är inte förstahandsval.

Farmakologisk behandling

SSRI är förstahandsval, framförallt sertralin. Inled med 25 mg och successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (maximalt 200 mg).

Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar bör i andra hand annat SSRI-preparat provas.

Som tredjehandsval duloxetin eller venlafaxin. För duloxetin inled med 30 mg, upp till maxdos 120 mg. För venlafaxin inled med låg startdos, 37,5 mg dagligen i en vecka, därefter 75 mg/dag. Vidare upptrappning kan göras med 75 mg varannan vecka, eventuellt med längre intervall. Maxdos 225 mg. Risken för biverkningar och utsättningssymtom är större med venlafaxin.

Mot en eventuell initial ångestförstärkning kan kortverkande ångestlindrande medicinering övervägas. Prometazin kan vara att föredra framför hydroxizin på grund av mindre risk för hjärtbiverkningar. I undantagsfall kan oxazepam användas. Se Tabell 25.6 i kapitel Äldre och Läkemedel, Lathund – läkemedel och äldre för information om behandlingsval till äldre.

Ha tålamod! Full effekt kan ibland dröja. Behandlingen bör pågå i minst 12 månader. 50 % får återfall efter utsättning.

Betablockerande läkemedel som propranolol 10–40 mg vid behov upp till 3–4 gånger dagligen kan dämpa autonom överaktivitet.

Försiktighet vid användning av pregabalin (narkotikaklassat) till patienter med ökad risk för beroendeproblematik. Pregabalin kan vara ett tredjehandsval för patienter som inte tolererar andra alternativ eller med uttalad terapisvikt. Läkemedlet omfattas endast i dessa fall av läkemedelsförmånen.

Social fobi

Symtom

Överdriven rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller rädsla för att vara på väg in i en situation som kan upplevas förödmjukande eller generande. Tydligt undvikande av sådana situationer, t.ex. fikapauser, prata i telefon, gemensamma måltider på arbetet eller föräldramöten.

Patienten kan oroa sig i veckor inför olika sociala situationer.

Screeningfrågor

1. Hör det till dina värsta rädslor att göra bort dig eller verka dum?
2. Undviker du aktiviteter och sammanhang om du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten?
3. Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller delta i sociala aktiviteter?

Behandling

Psykologisk behandling är förstahandsval.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner som måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid ångestsyndrom och ångestsymtom i eFyss) samt att undvika social isolering.

Psykologisk behandling

KBT rekommenderas i första hand. Internetbaserad KBT har starkt vetenskapligt stöd.

Farmakologisk behandling

I första hand SSRI: sertralin med startdos 25 mg. Successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (50–200 mg).

Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar bör i andra hand annat SSRI-preparat provas.

I tredje hand venlafaxin med startdos 37,5 mg. Successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (75–225 mg).

Mot en eventuell initial ångestförstärkning kan kortverkande ångestlindrande medicinering övervägas. Prometazin kan vara att föredra framför hydroxizin på grund av mindre risk för hjärtbiverkningar. I undantagsfall kan oxazepam användas. Se Tabell 25.6 i kapitel Äldre och Läkemedel, Lathund – läkemedel och äldre för information om behandlingsval till äldre.

Behandlingen bör pågå i minst sex månader.

Betablockerare kan provas, t.ex. propranolol 10–40 mg vid behov upp till 3–4 gånger dagligen vid prestationsrelaterade situationer.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Psykiatri.