Ångestsyndrom

Bakgrund

Begreppet ångest betecknar en grupp ospecifika, obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan. Ångest som enskilt symtom är mycket vanligt och kan också i vissa situationer ses som en konstruktiv kraft. Därför ska ångest således inte dämpas eller behandlas i alla lägen.

Ångest av klinisk relevans är vanligt, prevalensen i befolkningen är ca 15 %. Det kan efter några år vara svårt att diagnostisera det primära ångestsyndromet på grund av komplicerande symtom och beteendestörningar. När ångesten begränsar eller förlamar individen blir tillståndet av kliniskt relevans, där behandlingsindikation kan föreligga.

Ångestsyndrom kan vara av primär natur eller sekundärt till annan psykiatrisk problematik, såsom ADHD, personlighetssyndrom, psykossjukdom, begynnande demens eller missbruk/beroende. Samsjuklighet med depression är mycket vanligt, men samtidigt är ångest ett vanligt symtom vid depression. Ångest är också vanligt vid somatiska sjukdomar som ex. hypertyreos och hyperparatyreoidos.

Olika former av ångestsyndrom

• Paniksyndrom
• Generaliserat ångestsyndrom, GAD
• Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD
• Social fobi

Läs mer om respektive form av ångestsyndrom nedan.

Ångestsyndrom hos barn

Ångestsyndrom hos äldre

Diagnostik av ångest

Använd Diagnoskriterier DSM-5.

Screena för missbruk/beroende: AUDIT (AUDIT tolkning), droganalys i urin och blodprover såsom PEth. Eventuellt DUDIT (DUDIT tolkning).

Använd gärna självskattningsformuläret GAD-7 (GAD-7 tolkning på engelska) eller DSM-5 självskattning av aktuella symtom med DSM-5 tolkning.

Patienter med ångestsyndrom söker ofta för andra åkommor, fråga aktivt! Kartlägg debutsymtom och förlopp.

Allmänna rekommendationer

• Psykologisk behandling är oftast förstahandsval vid ångesttillstånd.
• Undvik bensodiazepiner.
• Informera om ångestmekanismer, komplettera gärna med skriftlig information. Patientorganisationer som Ångestförbundet (ÅSS) liksom sidan om Ångest på 1177.se kan bidra med information.
• Sjukskrivning bör undvikas.
• Uteslut somatiska orsaker.
• Identifiera eventuellt utlösande trauma och stress.
• Upplys om den ångestframkallande effekten av t.ex. koffein, nikotin och alkohol.

Paniksyndrom

Plötsligt påkommande, intensiv ångest med fysiska obehag såsom bröstsmärta, andningsproblem, yrsel och hjärtklappning, som når sin kulmen inom 4–10 min och klingar av inom 1–2 timmar. Symtomen är inte situationsutlösta vid de första attackerna.

Efter en eller flera panikattacker utvecklas ofta förväntansångest, som innebär en generellt förhöjd ångestnivå med ökad risk för psykiatrisk eller somatisk samsjuklighet som hypertoni och hjärt-kärlsjukdom. Depression och alkoholmissbruk är vanligt.

Screeningfråga

• Händer det att du plötsligt och utan anledning blir väldigt rädd, får hjärtklappning, får svårt att andas och blir skakig?

Behandling

För behandling av barn, se separat rekommendation ovan. För äldre, beakta informationen i äldrerutan ovan som observandum.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner som måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid ångestsyndrom och ångestsymtom i eFyss) samt att undvika social isolering. Konditionshöjande träningspass på hög intensitet minskar risken att panikångest utlöses.

Psykologisk behandling

KBT bör utgöra förstahandsalternativ för de flesta patienter eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående samt förenad med mindre risk för biverkningar.

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling är indicerad om psykologiska metoder inte fungerar, om det av någon anledning inte är lämpligt eller om patienten själv önskar det.

SSRI är förstahandsval, framförallt sertralin. Inled med 25 mg och successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (maximalt 200 mg). Klinisk erfarenhet har visat att sertralin kan ge effekt i lägre doser vid paniksyndrom jämfört med depression.

Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar bör i andra hand annat SSRI-preparat provas.

Som tredjehandsval venlafaxin: inled med låg startdos, 37,5 mg i en vecka,  och därefter 75 mg/dag. Vidare upptrappning kan göras med 75 mg varannan vecka, eventuellt med längre intervall. Maxdos 225 mg.

Tänk på att initial ångestförstärkning kan uppträda. Ha tålamod! Full effekt kan ibland dröja. Behandlingen bör pågå i minst sex månader. 50 % får återfall efter utsättning.

För att förhindra eventuell initial ångestförstärkning kan ångestlindrande medicinering vara nödvändig de första två veckorna. Prometazin (Lergigan) kan vara att föredra framför hydroxizin (Atarax) på grund av mindre risk för hjärtbiverkningar. I undantagsfall kan oxazepam användas. Se Tabell 25.6 i kapitel Äldre och Läkemedel, Lathund – läkemedel och äldre för information om behandlingsval till äldre. Långtidsbehandling ska undvikas!

Generaliserat ångestsyndrom – GAD

GAD debuterar ofta i barndomen eller under ungdomsåren. Besvären ska ha en duration på minst sex månader, men ofta är det fråga om ett mångårigt förlopp.

Screeningfrågor

1. Är du en orolig själ?
2. Märker du att du oroar dig mer än andra?

Symtom

Ängslig läggning, en benägenhet att ta ut oro i förskott och katastroftankar som ger spänningar i kroppen. Osäkerhet, rastlöshet, spänd, pessimistisk och lätt uttröttbar. Långvariga svårigheter föreligger ofta både i yrkeslivet och på fritiden på grund av stresskänslighet och tendens till lågt risktagande. Autonom överaktivitet i form av t.ex svettningar, tremor, muntorrhet, hjärtklappning, dyspepsi och muskelvärk är vanligt.

Hög somatiseringstendens.

Behandling

För behandling av barn, se separat rekommendation ovan.

Tillståndet är svårbehandlat. Information och pedagogisk kartläggning av tillståndet tillsammans med patienten. Farmakologisk behandling är förstahandsval. För äldre, beakta informationen i äldrerutan ovan som observandum.

Fysioterapi

Avslappningsövningar.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner som måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid ångestsyndrom och ångestsymtom i eFyss) samt att undvika social isolering.

Psykologisk behandling

KBT kan erbjudas men är inte förstahandsval.

Farmakologisk behandling

SSRI är förstahandsval, framförallt sertralin. Inled med 25 mg och successiv upptrappning enligt FASS till effektiv behandlingsdos (maximalt 200 mg).

Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar bör i andra hand annat SSRI-preparat provas.

Som tredjehandsval duloxetin eller venlafaxin. För duloxetin inled med 30 mg, upp till maxdos 120 mg. För venlafaxin inled med låg startdos, 37,5 mg dagligen i en vecka, därefter 75 mg/dag. Vidare upptrappning kan göras med 75 mg varannan vecka, eventuellt med längre intervall. Maxdos 225 mg. Risken för biverkningar och utsättningssymtom är större med venlafaxin.

Tänk på att initial ångestförstärkning kan uppträda. Ha tålamod! Full effekt kan ibland dröja. Behandlingen bör pågå i minst 12 månader. 50 % får återfall efter utsättning.

Betablockerande läkemedel som propranolol 10–40 mg vid behov, kan dämpa autonom överaktivitet.

Varning för användning av pregabalin (narkotikaklassat) till patienter med missbruksanamnes. Pregabalin kan vara ett tredjehandsval för patienter som inte tolererar andra alternativ eller med uttalad terapisvikt. Läkemedlet omfattas endast i dessa fall av läkemedelsförmånen.

Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Patienten ska ha upplevt eller bevittnat en händelse som inneburit död, skada eller hot mot egen eller andras fysiska säkerhet. Traumats svårighetsgrad står inte i relation till senare reaktioner. På detta ska patienten ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Den traumatiska händelsen upplevs om och om igen via plågsamma minnesbilder, mardrömmar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt, så kallade "flashbacks". Ett intensivt psykiskt obehag eller fysiologiska reaktioner förekommer i samband med dessa plötsliga minnesbilder.

Symtom

Patienten undviker tankar eller känslor förknippade med traumat. Patienten upplever en känsla av att sakna framtid, är likgiltig inför sociala kontakter och har svårt att uppleva glädje. Är lättskrämd, irritabel, har sömnproblem, koncentrationssvårigheter och generaliserade smärtor.

Symtomen ska ha varat minst en månad. Försenad debut förekommer. Symtomen kan då debutera flera år efter traumat.

Screeningfråga

1. Har du varit utsatt för, eller sett någon blivit utsatt för, svårt trauma som allvarligt våld eller sexuellt övergrepp?

Behandling

För behandling av barn, se separat rekommendation ovan. För äldre, beakta informationen i äldrerutan ovan som observandum.

Psykologisk behandling är förstahandsval, bedömning av psykolog rekommenderas. Behandla eventuella sekundära depressiva symtom. Behandlingen har ofta god effekt. Vid svåra tillstånd, självmordsbenägenhet, annan självdestruktivitet eller psykotiska symtom, kontakta psykiatrin.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner som måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid ångestsyndrom och ångestsymtom i eFyss) samt att undvika social isolering.

Psykologisk behandling

KBT med traumaexponering, prolonged exposure rekommenderas i första hand.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) kan erbjudas.

Farmakologisk behandling

Antidepressiva läkemedel har begränsad effekt på PTSD-symtom hos vuxna. Behandling med antidepressiva läkemedel kan provas om påtagliga depressiva symtom eller ångestsymtom föreligger, om psykoterapeutisk behandling inte gett tillräckligt god effekt eller om individen avböjer psykoterapi.

Av läkemedlen rekommenderas i första hand SSRI. Behandlingstiden bör vara 6–12 månader vid akut PTSD och längre än 12 månader vid kronisk PTSD. De olika SSRI-preparaten verkar ha likvärdig effekt vid PTSD.

Social fobi

Överdriven rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller rädsla för att vara på väg in i en situation som kan upplevas förödmjukande eller generande. Tydligt undvikande av sådana situationer, t.ex. fikapauser, prata i telefon, gemensamma måltider på arbetet eller föräldramöten.

Patienten kan oroa sig i veckor inför olika sociala situationer.

Screeningfrågor

1. Hör det till dina värsta rädslor att göra bort dig eller verka dum?
2. Undviker du aktiviteter och sammanhang om du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten?
3. Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller delta i sociala aktiviteter?

Behandling

För behandling av barn, se separat rekommendation ovan.

Egenvård

Ge råd om stresshantering, basala rutiner som måltidsvanor, sömn och fysisk aktivitet (se rekommendationer om fysisk aktivitet vid ångestsyndrom och ångestsymtom i eFyss) samt att undvika social isolering.

Psykologisk behandling

KBT rekommenderas i första hand. Internetbaserad KBT har starkt vetenskapligt stöd.

Farmakologisk behandling

För äldre, beakta informationen i äldrerutan ovan som observandum.

I första hand SSRI: sertralin 50–200 mg.

Vid utebliven effekt eller oacceptabla biverkningar bör i andra hand annat SSRI-preparat provas.

I tredje hand venlafaxin 75–225 mg.

Behandlingen bör pågå i minst sex månader.

Betablockerare, t.ex. propranolol 10–40 mg vid behov vid prestationsrelaterade situationer.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Psykiatri.