Behandla bara bakteriella infektioner när antibiotika tillför verklig nytta. Sambandet mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling är väl belagt.
Undvik onödigt bred terapi!
En väl ifylld odlingsremiss ger laboratoriet förutsättningar att utföra rätt resistensbestämning och värdera fynden bättre. Se Lathund – Skriv bra remiss från Klinisk Mikrobiologi för mer information.
S/I/R-systemet för resistensbestämning har ändrats och ”I” betyder numera ”känslig med ökad antibiotikaexponering” (Increased exposure), det vill säga behov av högre dosering.
Akut mediaotit (AOM) – enstaka episod
Definition
Akut purulent infektion i mellanörat.
Diagnos
Strukturlös trumhinna eller purulent sekretion i hörselgången. Utan trumhinneinspektion kan inte säker diagnos ställas. Använd pneumatisk otoskopi och om möjligt mikroskop vid undersökningen, den diagnostiska säkerheten ökar.
Behandling
- Vid misstanke om otit behöver sällan undersökning göras kvälls- eller nattetid. Läkartid bör erbjudas inom ett dygn vid kvarvarande symtom.
- Akut mediaotit läker oftast bra utan antibiotikabehandling hos opåverkat barn. Vid avvaktan med antibiotikabehandling ska vårdnadshavaren informeras om att ta kontakt med vårdcentralen (ev. digitalt eller via telefon) vid kvarstående symtom efter två dygn.
Indikation för antibiotikabehandling:
- Otit med perforation oavsett ålder.
- Barn < 1 år.
- Barn < 2 år med dubbelsidig AOM.
- Barn > 12 år och vuxna.
- Komplicerande faktorer:
-
- Svår värk trots adekvat analgetikabehandling.
-
Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom, annat syndrom eller annan behandling.
-
Missbildningar i ansiktsskelettet eller innerörat.
-
Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur.
-
Cochleaimplantat.
-
Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr).
-
Känd sensorineural hörselnedsättning.
-
Tabell 11.1
| Behandling akut mediaotit (enstaka episod) | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin
(Kåvepenin) |
Barn: 25 mg/kg x 3 i 5 dagar (maxdos 1,6 g x 3).
Vuxna: 1,6 g x 3 i 5 dagar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi
|
erytromycin oral suspension (Ery-Max)
|
Barn: 20 mg/kg x 2 i 7 dagar (maxdos 1 g x 2).
|
| azitromycin tablett | Alternativ till barn 25–40 kg med allvarlig pc-allergi som kan svälja tabletter:
250 mg x 1 i 3 dagar. Kan ges med sylt eller yoghurt. |
|
roxitromycin tablett (Roximstad)
|
Vuxna och barn över 40 kg med allvarlig pc-allergi:
150 mg x 2 i 7 dagar.
Se lagerstatus i FASS för att hänvisa patient till rätt apotek. |
|
Till patienter med cochleaimplantat
|
amoxicillin/ klavulansyra
tablett alternativt oral suspension (Spektramox)
|
Angivna doser nedan räknas som högdos och kan även användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar.
Barn (oral suspension 50 mg/ml + 13 mg/ml alternativt tablett): 20 mg/kg x 3 avseende amoxicillin i 10 dagar (maxdos 875 mg/125 mg x 3).
Vuxna: tablett 875 mg/125 mg x 3 i 10 dagar.
Kontakta ÖNH-specialist för uppföljning efter avslutad behandling! |
Uppföljning
Målsättningen med uppföljning är att hitta de med kvarstående vätska i mellanörat som har hörselnedsättning och erbjuda behandling.
Klinisk kontroll av barn < 4 år görs med öronmikroskopi, pneumatisk otoskopi och/eller tympanometri.
- Vid dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM (sekretorisk mediaotit) på andra örat kontrolleras barnet efter tre månader.
- Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst tre månader rekommenderas remiss till ÖNH-specialist.
- Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare tre månader.
Vårdnadshavare ska instrueras att höra av sig om barnet, oavsett ålder, verkar ha en kvarstående hörselnedsättning efter otit.
Akut mediaotit – terapisvikt
Definition
Utebliven förbättring av AOM trots tre dygns antibiotikabehandling.
Utredning
Nph-odling – bevaka resistensbestämning.
Behandling
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
För sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim, Eusaprim) brukar dosen reduceras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, se dosering i Tabell 11.2 nedan.
Tabell 11.2
| Behandling terapisvikt vid akut mediaotit | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | amoxicillin | Barn: 20 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 750 mg x 3).
Vuxna: 750 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid penicillinresistens
(se resistens-bestämning) |
amoxicillin/ klavulansyra
tablett alternativt oral suspension (Spektramox) |
Angivna doser nedan räknas som högdos och kan även användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar.
Barn (oral suspension 50 mg/ml + 13 mg/ml alternativt tablett): 20 mg/kg x 3 avseende amoxicillin i 10 dagar (maxdos 875 mg + 125 mg x 3).
Vuxna: tablett 875 mg/125 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi
|
doxycyklin | Barn ≥ 8 år och ≥ 50 kg:
Dag 1–3: 200 mg x 1.
Dag 4–7: 100 mg x 1. Behandlingstid totalt 7 dagar.
Vuxna: 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1. Behandlingstid totalt 7 dagar. |
trimetoprim + sulfametoxazol
(Bactrim, Eusaprim Forte) |
Barn: 3 mg/kg + 15 mg/kg x 2 i 10 dagar (maxdos 160 mg + 800 mg x 2).
Vuxna: 160 mg + 800 mg x 2 i 10 dagar.
Vid GFR 20–39 ml/min ges 80 mg + 400 mg x 2 i 10 dagar. |
|
Uppföljning
Som efter enstaka episod av AOM (se ovan).
Akut mediaotit – recidiv
Definition
Ny AOM inom en månad efter föregående AOM.
Utredning
Nph-odling – bevaka resistensbestämning.
Behandling
Som vid enstaka episod (se ovan). Observera annan behandlingstid: 10 dagar! Vid fynd av Haemophilus influenzae i nph-odling vid föregående otit, se resistensbestämning för antibiotikaval.
Uppföljning
Som efter enstaka episod av AOM (se ovan).
Anmärkning
Remiss till ÖNH-specialist om ≥ 3 otiter under ett halvår.
Plaströrsotit
Diagnos
Flytning (illaluktande/mukopurulent) ur örat med eller utan luftvägssymtom hos patient med plaströr.
Handläggning
Patienter med plaströr förses med anvisningar för egenbehandling av ÖNH-kliniken vid insättningen. Opåverkade patienter kan starta egenbehandling vid symtom på infektion. Om utebliven effekt efter 7 dagar tas kontakt med ÖNH-kliniken för undersökning.
Patienter med smärta, feber eller påverkat allmäntillstånd bör läkarundersökas för eventuellt tillägg av peroral antibiotika.
Utredning
Odling från hörselgång kan ge vägledning avseende etiologi.
Behandling
Tabell 11.3
| Behandling platsrörsotit | ||
| Förstahandsval | Örondroppar Terracortril med Polymyxin B
|
3 droppar x 3 i 7 dagar. |
Vid terapisvikt där odling har påvisat Pseudomonas aeruginosa
|
Örondroppar ciprofloxacin
(Ciloxan 3 mg/ml eller Cetraxal 2 mg/ml)
alternativt |
4 droppar x 2 respektive
1 dospipett x 2 i 7 dagar. |
Örondroppar ciprofloxacin + fluocinolonacetonid
(Cetraxal Comp 3 mg/ml + 0,25 mg/mg) |
6–8 droppar x 2 i 7 dagar. | |
| Antibiotika ges endast vid allmänpåverkan, då som vid enstaka episod av AOM. | ||
Extern otit
Definition
Extern otit beror på olika inflammationstillstånd i hörselgångshuden och drabbar inte mellanörat. Extern otit kan delas in i eksematös, infektiös (cellulit orsakad av bakterier eller svamp) och circumscript (hörselgångsfurunkel i yttre tredjedelen).
Diagnos
Diffus extern otit kännetecknas av svullen hörselgång med sekret och lätt till måttlig smärta. Vid hörselgångsfurunkel ses en avgränsad furunkel i huden i yttre delen av hörselgången. Symtom är svår smärta.
Vid malign extern otit föreligger en behandlingsresistent diffus extern otit med underliggande osteit.
Utredning
Vid kraftigt svullen hörselgång tas odling från sekret i hörselgången. Det rekommenderas även vid terapiresistent extern otit. Efter bad är Pseudomonas vanligt förekommande. Mer ovanliga agens kan förekomma, såsom Vibrio.
Behandling
Egenvård: Undvik att peta i örat. Skydda örat mot vatten. Receptfria alternativ finns på apotek.
Läkarvård: Rengöring av hörselgången med sugning under mikroskop.
Vid kraftigt svullen hörselgång: ta odling enligt ovan, sug rent örat och tamponera med gasvävnadstamponad med alsolsprit 1 % alt. betametason (Betnovat) lösning 1 mg/ml.
Vid växt av svamp, konsultera ÖNH-kliniken.
Hänvisning till ÖNH-kliniken vid terapisvikt eller uttalade besvär.
Tabell 11.4
| Behandling extern otit | ||
Förstahandsval
Lindriga fall utan påtaglig svullnad eller smärta |
Örondroppar Terracortril med polymyxin B
Har effekt mot Pseudomonas aeruginosa.
|
2–3 droppar x 3 i 7 dagar. |
Lindriga fall med mer uttalade besvär
|
Lösning betametason
(Betnovat) 1 mg/ml
|
2–3 droppar x 2–3 i 7 dagar.
|
Vid terapisvikt där odling har påvisat Pseudomonas aeruginosa
|
Örondroppar ciprofloxacin + fluocinolonacetonid
(Cetraxal comp 3 mg/ml + 0,25 mg/ml)
|
6–8 droppar x 2 i 7 dagar. |
Vid uttalade symtom framförallt med svullnad av ytteröra
|
ciprofloxacin (vid infektion med Pseudomonas aeruginosa)
|
750 mg x 2 i 7–10 dagar.
Vid GFR < 40 ml/min: 500 mg x 2 i 10 dagar.
Angivna doser ovan räknas som högdos och kan även användas för Pseudomonas med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
flukloxacillin
(vid infektion med Stafylococcus aureus) |
1 g x 3 i 7–10 dagar. | |
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
Perorala fluorokinoloner (ex. ciprofloxacin) behöver dosreduceras vid nedsatt njurfunktion.
Fluorokinoloner kan ge CNS-relaterade och psykiska biverkningar, inte minst hos äldre, liksom biverkningar från muskler, leder, senor samt kan öka risken för aortaaneurysm/dissektion.
Faryngotonsillit enstaka episod och scarlatina
Definition faryngotonsillit
De flesta akuta halsinfektioner orsakas av virus. Halsont kombinerat med snuva och hosta talar starkt för en virusinfektion.
Akut bakteriell tonsillit orsakas vanligtvis av grupp A streptokocker (GAS). Självläker hos flertalet patienter inom en vecka. Var dock observant på komplikationer såsom peritonsillit och retrofaryngeal abscess.
Gör en helhetsbedömning av sjukdomens allvarlighetsgrad och var observant på tecken till allvarlig infektion, allmänpåverkan och påverkade vitalparametrar. Remittera då patienten akut till sjukhus.
Definition Scarlatina
Scarlatina, scharlakansfeber, är en toxinutlöst sjukdom som orsakas av GAS. Symtombilden innefattar hög feber, magont, kräkningar och ont i halsen. Inom ett dygn uppstår ett finprickigt, knottrigt utslag som ofta börjar i armhålor och ljumskar. Periorial blekhet och ilsket rött gomtak ses, liksom smultrontunga. Huden fjällar i handflator och på fotsulor efter 2–4 veckor.
Ska i regel antibiotikabehandlas, se Tabell 11.6 nedan. Vid anhopning av fall, rådgör gärna med Smittskyddet.
Klinisk diagnos av streptokockinfektion
Viktigaste fynd och symtom för barn ≥ 3 år och vuxna (centorkriterier):
- Feber ≥ 38,5º C.
- Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna.
- Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker inflammerade, rodnade och svullna tonsiller).
- Frånvaro av hosta.
Handläggning sker enligt Figur 11.1. Observera! Vid komplicerande faktorer såsom kända eller misstänkta fall av GAS i omgivningen bör tröskeln för provtagning vara lägre vid symtom oavsett antal centorkriterier. Immunsuppression eller tidigare komplicerad infektion stärker provtagningsindikationen. Se även Kompletterade rekommendation för handläggning av halsfluss från Folkhälsomyndigheten (2024-06-17).
Hos barn under 3 år är det ovanligt med faryngotonisllit orsakat av GAS, men vid verifierad GAS-infektion i familjen är det motiverat att provta barn < 3 år med symtom.
Laboratoriediagnostik
Snabbtest ska inte användas vid symtom på virusinfektion (risk för positivt utfall utan klinisk relevans). Testet ordineras/tas av behandlande läkare enligt ovanstående riktlinjer. Vid kvarstående misstanke på streptokockinfektion och negativt snabbtest övervägs svalgodling (VAS-kod: Svalg; inkluderar alla β-streptokocker).
För analys av fusobakterier, som kan vara en orsak till tonsillit framförallt hos tonåringar och yngre vuxna, krävs specifik provtagning (VAS-kod: FusoPC). Även mononukleos kan ge liknande symtom (blodprov Mononukleostest). I vissa fall kan även provtagning för svalggonorré övervägas (VAS-kod: ChlaGC).
Behandling
Enbart risken för komplikationer (se ovan) motiverar vanligtvis inte antibiotikabehandling, men med anledning av den höga förekomsten av invasiva grupp A-streptokocker (iGAS) i Sverige under 2023–2024 har Folkhälsomyndigheten i samråd med Läkemedelsverket kommit med kompletterande rekommendationer för handläggning av faryngotonsillit i öppenvård. Dessa rekommendationer innebär att fler patienter med symtomatisk faryngotonsillit orsakad av GAS kan identifieras och behandlas med penicillin. Se Kompletterade rekommendation för handläggning av halsfluss från Folkhälsomyndigheten (2024-06-17).
Behandling kan förkorta sjukdomsförloppet med < 1 dygn vid endast halsont och positiv Strep-A. Om tre av fyra diagnoskriterier föreligger förkortas sjukdomstiden med 1–2,5 dygn.
Vid indikation för antibiotikabehandling rekommenderas behandling enligt Tabell 11.5 för faryngotonsillit och enligt Tabell 11.6 för scarlatina.
Tabell 11.5
| Behandling faryngotonsillit | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin (Kåvepenin)
|
Barn: 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 1 g x 3).
Alternativ till barn ≥ 6 år vid okomplicerad infektion utan allvarlig underliggande sjukdom 12,5 mg/kg x 4 i 5 dagar (maxdos 800 mg x 4). Dos avviker från FASS.
Vuxna: 1 g x 3 i 10 dagar.
Alternativ till vuxna vid okomplicerad infektion utan allvarlig underliggande sjukdom 800 mg x 4 i 5 dagar. Dos avviker från FASS.
Gravida: 1 g x 4 i 10 dagar. Dos avviker från FASS. |
|
klindamycin | Barn (Dalacin oral lösning eller kapsel): 5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 300 mg x 3).
Vuxna: 300 mg x 3 i 10 dagar. |
| Källa: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedelsbehandling vid faryngotonsillit (augusti 2024). | ||
Tabell 11.5
| Behandling scarlatina | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin (Kåvepenin)
|
Barn: 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 1 g x 3).
Vuxna: 1 g x 3 i 10 dagar.
Gravida: 1 g x 4 i 10 dagar. Dos avviker från FASS. |
|
klindamycin | Barn (Dalacin oral lösning eller kapsel): 5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 300 mg x 3).
Vuxna: 300 mg x 3 i 10 dagar. |
Uppföljning
Inte motiverad i normalfallet.
Anmärkning
Vid kraftig allmänpåverkan bör patienten remitteras akut till sjukhus oberoende av resultatet av snabbtestet.
Recidiv av tonsillit
Definition
Ny akut tonsillit inom 1 månad efter avslutad antibiotikabehandling för akut tonsillit.
Utredning
Efterfråga anamnes på compliance. Svalgodling, ange recidivanamnes (kvarstående positivt snabbtest kan vara vilseledande vid recidiv)!
Fusobakterier kan vara en orsak till recidiverande tonsillit, men asymtomatiskt bärarskap förekommer. Vid misstanke om Fusobakterier krävs specifik provtagning (VAS-kod: FusoPC). I vissa fall kan även provtagning för svalggonorré övervägas (VAS-kod: ChlaGC).
Behandling
Observera! Allmänt gäller att inte behandla med samma preparat som vid föregående infektionstillfälle.
Tabell 11.7
| Behandling recidiv av faryngotonsillit | ||
| Preparatval | Dosering | |
Vid recidiverande streptokock- eller fusobakterieinfektion
|
klindamycin | Barn (Dalacin oral lösning eller kapsel):
5 mg/kg x 3 i 10 dagar (maxdos 300 mg x 3).
Vuxna: 300 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid påvisad fusobakterieinfektion
|
metronidazol
(Flagyl) |
Barn > 12 år och vuxna:
400 mg x 3 i 10 dagar. |
Alternativ vid recidiverande streptokockinfektion
|
cefadroxil | Barn: 15 mg/kg x 2 i 10 dagar (maxdos 500 mg x 2).
Vuxna: 500 mg x 2 i 10 dagar. |
Uppföljning
Inte motiverad i normalfallet.
Anmärkning
Epidemiologisk utredning vid upprepade recidiv eller anhopning av fall – rådgör gärna med Smittskyddet.
Remiss till ÖNH-specialist:
- Om ≥ 3 tonsilliter per år.
- Om > 1 peritonsillit.
Akut rinosinuit/maxillarsinuit – enstaka episod
Definition
Rinosinuit omfattar alla inflammationer i näsa och bihålor orsakade av virus, bakterier eller allergi. Endast svåra bakteriella infektioner ska antibiotikabehandlas.
Diagnos
Akut bakteriell rinosinuit bör misstänkas först efter ≥ 10 dagars övre luftvägsinfektion, eller tidigare vid påtaglig försämring. Det finns stöd för att incidensen av akut bakteriell rinosinuit är låg och endast 0,5–2% av patienterna med akut viral rinosinuit får en bakteriell infektion.
För bakteriell infektion och nytta av antibiotika talar:
- Ensidiga symtom med purulent snuva.
- (Stark) smärta i tänder eller ansikte.
- Vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx.
- Dubbelinsjuknande (försämring av initiala förkylningsbesvär).
För säker diagnos av maxillarsinuit gäller fynd av purulent utbyte vid käkhålepunktion eller röntgen sinus lågdos CT med vätska eller tät bihåla. Normal SR och CRP efter tio dagars sjukdom talar mot bakteriell genes. Symtomgivande maxillarsinuit ses sällan hos barn < 10 år, remittera vid stark misstanke. Etmoidit ska remitteras akut till ÖNH-kliniken.
Exempel på misstänkta komplikationer som föranleder akut bedömning på sjukhus:
- Tecken på allvarlig infektion.
- Orbitala symtom som svullnad/rodnad kring ögat, smärta, exoftalmus, ögonmotorikstörning, synpåverkan, nedsatt pupillreaktion.
- Svår nytillkommen huvudvärk.
- Mjukdelssvullnad i ansiktet eller pannan.
- Kranialnervspåverkan.
- Tecken på meningit/förhöjt intrakraniellt tryck.
Behandling
Avstå från behandling av patient med förkylningssymtom av kortare tid än tio dagar, purulent snuva och lätt/måttlig ansiktssmärta. Dessa symtom tyder på ÖLI och kräver inte antibiotikabehandling. Endast svåra bakteriella infektioner ska antibiotikabehandlas.
ÖLI ≥ 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet bör bedömas av läkare.
Egenvård: För symtomlindring kan lokalt avsvällande medel (näsdroppar eller spray), analgetika och nässköljning med koksalt rekommenderas. Även receptfri nasal steroid kan testas under 1–2 veckors tid.
Observera att perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd och kan potentiellt ha allvarliga biverkningar.
Tabell 11.8
| Behandling vid svår akut bakteriell rinosinuit/maxillarsinuit hos vuxna | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandval | fenoximetylpenicillin
(Kåvepenin) |
Vuxna: 1,6 g x 3 i 7 dagar. |
|
doxycyklin | Vuxna: 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7.
Behandlingstid totalt 7 dagar. |
Anmärkning
Kvarstående ensidiga besvär tre veckor efter sjukdomsdebut och efter eventuell behandling bör utredas avseende dental infektion, näspolypos eller tumör. Vid recidiverande sinuit ska diagnosen verifieras med CT-röntgen. Remiss till ÖNH specialist om täta recidiv (mer än tre recidiv per år).
Akut rinosinuit/maxillarsinuit – terapisvikt
Utredning
Lågdos CT av sinus är obligat. Käkhålespolning vid vätska eller heltät bihåla kan vara av värde. Odla på aspirat alternativt nph-odling (VAS-kod: nph).
Behandling
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
För sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim, Eusaprim) brukar dosen reduceras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, se doseringsrekommendation i Tabell 11.9 nedan.
Tabell 11.9
| Behandling terapisvikt vid akut bakteriell rinosinuit/maxillarsinuit hos vuxna | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | amoxicillin/ klavulansyra
|
Vuxna: 875 mg/125 mg x 3 i 7 dagar.
Angiven dos ovan räknas som högdos och kan även användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar.
|
Alternativ vid allvarlig pc-allergi
|
doxycyklin
|
Vuxna: 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7. Behandlingstid totalt 7 dagar.
|
trimetoprim + sulfametoxazol
(Eusaprim Forte, Bactrim) |
Vuxna: 160 mg + 800 mg x 2 i 7 dagar.
Vid GFR 20–39 ml/min dosjustering till 80 mg + 400 mg x 2 i 7 dagar. |
|
Akut laryngit hos större barn och vuxna
Diagnos
Klinisk vid typiska symtom som heshet och ibland hosta.
Behandling
Ingen indikation för antibiotikabehandling.
Ge råd till patienten om:
- Rökstopp.
- Att spara rösten, undvika att viska.
Uppföljning
Vid heshet > 3 veckor hos vuxna ska stämbanden inspekteras. Ställningstagande om SVF-remiss till ÖNH-kliniken.
Akut bronkit hos barn
Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber
Vanliga fynd: liksidiga biljud.
CRP behövs inte för diagnos.
Behandling
Antibiotika har ingen effekt oavsett genes: bakterier (inkl. Mycoplasma) eller virus.
Ge råd att återkomma vid påverkat allmäntillstånd, ökande andningsbesvär eller svårigheter att få i sig vätska. Ge luftrörsvidgande behandling vid obstruktivitet.
Uppföljning
Obstruktiv bronkit kan vara ett uttryck för astma, se kapitel Allergi, astma och KOL, Astma hos barn och ungdomar.
Kikhosta (Pertussis)
Bakgrund
Kikhosta kan vara en livshotande sjukdom för spädbarn.
Vaccin mot kikhosta skyddar inte mot bärarskap och infektion utan enbart mot bakteriens toxineffekter på luftvägarna och därmed de svåraste symtomen. Vaccinskyddet är kortvarigt (cirka 5 år) och immunitet efter infektion varar i cirka 15 år, se även avsnittet Kikhosta (pertussis) i kapitel Vaccinationer, Vaccin mot sjukdomar (i bokstavsordning).
Kikhosta är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen.
Diagnos
Barn under 12 månader samt gravida i tredje trimestern bör provtas redan vid tidiga luftvägssymtom som kan vara kikhosta. Provtagning bör även ske frikostigt på personer som har nära kontakt med barn under ett år eller gravida i tredje trimestern. Rekommendationerna gäller oavsett vaccinationsstatus.
PCR-diagnostik i näsa/svalg (VAS-kod: LVPert), se Mikrobiologens analysförteckning. I analysen ingår även B. parapertussis som kan ge liknande symtom, men är betydligt mindre allvarlig och inte smittspårningspliktig. Kan i vissa fall ändå kräva behandling.
Handläggning
Observera att handläggningen nedan gäller oavsett vaccinationsstatus!
I väntan på provsvar ska patienten undvika kontakt med spädbarn och gravida. Läs mer om handläggning i aktuellt smittskyddsblad från Smittskyddsläkarföreningen samt på Smittskydds sida om kikhosta på Vårdgivarwebben, där även provtagningsrekommendationer återfinns.
Vaccin mot kikhosta skyddar inte mot bärarskap och infektion utan enbart mot bakteriens toxineffekter på luftvägarna och därmed de svåraste symtomen. Vaccinskyddet är kortvarigt (cirka 5 år) och inte heller tidigare genomgången infektion skyddar livslångt, se avsnittet Kikhosta (pertussis) i kapitel Vacciner, Vacciner mot sjukdomar (bokstavsordning).
Observera!
- Omedelbar kontakt med Smittskydd Halland vid konstaterat fall.
- Patient kan betraktas som smittfri efter fem dygns antibiotikabehandling mot kikhosta.
Tabell 11.10
| Handläggningsöversikt kikhosta | ||
| Kategori | Provtagning vid symtom | Behandling/profylax |
| Barn 0–6 månader | Frikostig provtagning vid symtom | Behandling vid symtom:
Ja (påbörja redan i väntan på provsvar om misstanke).
Profylax:
Ja (redan vid misstänkt exponering) |
| Barn 6–12 månader | Frikostig provtagning vid symtom | Behandling vid symtom:
Ja
Profylax:
Ej rutinmässigt (individuell bedömning) |
Barn/vuxen oavsett ålder med nära kontakt med spädbarn eller med gravid i tredje trimestern
|
Frikostig provtagning vid symtom | Behandling vid symtom:
Ja (för att minska smittorisken för riskindivid i omgivningen)
Profylax:
Individuell bedömning (kan bli aktuellt där nära kontakt med riskindivid inte kan undvikas) |
| Gravid i tredje trimestern | Frikostig provtagning vid symtom | Behandling vid symtom:
Ja (vid konstaterad infektion eller stark misstanke).
Profylax:
Ja (för att förebygga infektion hos kvinnan själv) |
| Övriga | Provtagning enbart om läkare bedömer att det påverkar handläggning
|
Behandling: Om medicinsk indikation föreligger och tidigt skede av infektionen.
Profylax: inte rutinmässigt |
Behandling
Se rekommendationer om vem som rekommenderas behandling i Tabell 11.10 ovan. Preparatval och dosering återfinns i Tabell 11.11. Behandlingsrekommendationerna gäller oavsett vaccinationsstatus.
Tabell 11.11
| Behandlingsalternativ vid kikhosta (pertussis) | ||
| Preparatval | Dosering | |
erytromycin oral suspension (Ery-Max)
|
Barn: 20 mg/kg x 2 i 7–10 dagar (maxdos 1 g x 2). | |
| azitromycin tablett | Alternativ för barn 25–40 kg: 250 mg x 1 i 5 dagar.
Tabletten kan ges med sylt eller yoghurt. |
|
roxitromycin tablett (Roximstad)
|
Vuxna och barn över 40 kg: 150 mg x 2 i 7 dagar. Se lagerstatus i FASS för att hänvisa patient till rätt apotek. | |
Krupp
För information om krupp och dess behandling, se kapitel Allergi, astma och KOL, Krupp.
Pneumoni hos barn
Diagnos
Pneumoni hos barn kan misstänkas vid allmänpåverkan med eller utan luftvägssymtom, takypné, hög feber och eventuellt magont. Obstruktivitet vid virusinfektion kan vara svårt att skilja från pneumoni.
Utredning
Den kliniska bedömningen är avgörande för ställningstagande till behandling. CRP är svårtolkat och är beroende av tid från insjuknandet. CRP ska därför användas selektivt. Slembiljud vid lungauskultation hos små misstolkas ofta som pneumoni. Lungröntgen kan utföras vid oklar diagnos.
PCR-analys på svalgsekret kan göras för Mycoplasma (VAS-kod: LVMyco), i särskilda fall virusdiagnostik samt provtagning för pertussis (VAS-kod: LVpert). Se Mikrobiologens analysförteckning.
Handläggning
Oklar nedre luftvägsinfektion.
För mer information om tecken på allvarlig infektion hos barn, se Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama).
Pneumoni karaktäriseras av påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas.
Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni: andningsfrekvens (AF) > 50/min hos barn under 1 år, AF > 40/min hos barn över 1 år eller subjektiva andningsbesvär (äldre barn).
Tolkning av CRP
Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa och som har lätt förhöjd andningsfrekvens, men inte takypné, kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.
Det kan dröja upp till 24 timmar från symtomdebut innan CRP stiger.
- CRP > 80 mg/l och klinisk bild talar som för pneumoni ökar sannolikheten för bakteriell infektion.
- CRP < 20 mg/l och avsaknad av lokala symtom talar emot bakteriell genes.
Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans, alternativt recept i reserv. Håll kontakt via telefon eller återbesök.
Behandling
Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Förstahandsbehandling är PcV. Initial täckning mot Mycoplasma behövs inte då självläkningen är hög.
Tabell 11.12
| Behandlingsalternativ vid pneumoni hos barn | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin
(Kåvepenin) |
Barn < 5 år: mixtur 20 mg/kg x 3 i 7 dagar.
Barn > 5 år: tablett 12,5 mg/kg x 3 i 7 dagar (maxdos 1 g x 3). Tablett 250 mg är delbar. |
| Andrahandsval | amoxicillin oral suspension
|
20 mg/kg x 3 i 5 dagar (maxdos 1 g x 3).
Angiven dos ovan räknas som högdos och kan även användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi eller vid misstanke om Mycoplasma pneumoniae (ovanligt hos barn < 5 års ålder)
|
erytromycin oral suspension (Ery-Max)
|
20 mg/kg x 2 i 7 dagar (maxdos 1 g x 2).
|
doxycyklin tablett
|
Barn ≥ 8 år och > 50 kg:
Dag 1–3: 200 mg x 1.
Dag 4–7: 100 mg x 1. Behandlingstid totalt 7 dagar. |
|
Uppföljning
Information ska ges om att söka vård vid försämring eller utebliven förbättring inom tre dagar, för ny bedömning och eventuell lungröntgen. Ta ställning till om uppföljande telefonkontakt inom tre dagar bokas.
Akut bronkit hos vuxna
Diagnos
Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. CRP behövs inte för diagnos. Akut bronkit orsakas i allmänhet av virus. Det normala sjukdomsförloppet innebär cirka 3 veckors hosta.
Utredning
COPD-6 för att tidigt upptäcka KOL.
Vid långdragen hosta mer än 4–6 veckor kan lungröntgen och spirometri övervägas.
Vid långvarig hosta kan också kikhosta övervägas hos vuxna, särskilt då spädbarn finns i familjen.
Behandling
Rökstopp, se Kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning. Antibiotikabehandling är inte indicerad vid akut bronkit även om patienten har purulenta sputa.
Exacerbation av KOL/Kronisk bronkit
Se kapitel Allergi, astma och KOL, Kronisk obstruktiv lungsjukdom.
Behandling
Antibiotikabehandling kan övervägas vid akut exacerbation med missfärgad sputa i kombination med ökad sputummängd och/eller ökad dyspné.
Sputumodling (från djup upphostning, ge patientinstruktion) bör föregå behandling, särskilt vid upprepade exacerbationer, terapisvikt eller tidigare fynd av resistenta bakterier (uppge gärna detta på odlingsremiss).
Äldre och patienter med nedsatt njurfunktion
För sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim, Eusaprim Forte) brukar dosen reduceras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, se dosering i Tabell 11.13 nedan.
Tabell 11.13
| Behandlingsalternativ vid exacerbation av KOL enligt ovan | ||
| Preparatval | Dosering | |
Förstahandsval
(växelbruk rekommenderas)
|
doxycyklin
eller |
200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100mg x 1.
Total behandlingstid 5–7 dagar.
|
| amoxicillin | 750 mg x 3 i 5–7 dagar.
Angiven dos ovan räknas som högdos och kan även användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
|
Vid svårare/ recidiverande exacerbationer efter odlingssvar.
|
trimetoprim +sulfametoxazol (Eusaprim Forte, Bactrim)
|
160 mg + 800 mg x 2 i 5–7 dagar.
Vid GFR 20–39 ml/min ges 80 mg + 400 mg x 2 i 5–7 dagar. |
Alternativ endast vid penicillinresistens, se resistensbestämning.
|
amoxicillin/ klavulansyra
|
875 mg/125 mg x 3 i 5–7 dagar.
Angiven dos ovan räknas som högdos och kan även användas för H. influenzae med "I" (increased exposure) i odlingssvar. |
Pneumoni hos vuxna
Diagnos
Pneumoni kan misstänkas vid allmänpåverkan med luftvägssymtom, takypné, hög feber och eventuellt magont.
Handläggning
Den kliniska bedömningen är avgörande för ställningstagandet till behandling.
Tolkning av CRP
Överväg CRP om bilden inte är typisk för bakteriell pneumoni. Observera att CRP kan vara lågt tidigt i förloppet.
- CRP > 100 mg/l med typiska symtom eller fynd talar för bakteriell pneumoni.
- CRP < 20 mg/l efter > 24 timmar utesluter med hög sannolikhet bakteriell pneumoni.
- CRP > 50 mg/l efter en veckas symtom med feber och hosta kan tala för bakteriell pneumoni.
Stegrat LPK talar för bakteriell genes.
Sputumodling (VAS-kod: sputum) i första hand alternativt nasopharynxodling (VAS-kod: nph), särskilt vid recidiv.
PCR-analys kan göras för:
- Mycoplasma och Chlamydophila (gemensam VAS-kod LVMyco).
- Influensa/covid-19/RS-virus (VAS-kod COVPat).
Se även Mikrobiologens analysförteckning.
Om tuberkulos bedöms som differentialdiagnos, kontakta infektionsläkare.
Lungröntgen vid oklar diagnos eller recidiverande pneumoni.
Faktorer talande för allvarligare pneumoni
Enligt DS-CRB65:
- Diagnos – allvarlig grundsjukdom (avser tidigare känd hjärtsvikt, lungsjukdom, njursjukdom, leversjukdom, neurologisk/cerebrovaskulär sjukdom samt aktuell malignitet).
- Saturation < 90 %.
- Konfusion, nytillkommen
- Respiration AF (andningsfrekvens) > 30/minut
- Blodtryck < 90 systoliskt eller < 60 diastoliskt
- ≥ 65 års ålder
Dessa kriterier används för att värdera allvarlighetsgraden. Varje kriterium ger en poäng. Vid ≥ 1 poäng bör vård på sjukhus övervägas.
Andra tecken på allvarlig infektion:
- SPO2 ≤ 95 %, se även Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama).
Behandling
Tabell 11.14
| Behandlingsalternativ vid bakteriell pneumoni hos vuxna | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | fenoximetylpenicillin (Kåvepenin)
|
Vikt < 90 kg: 1 g x 3 i 7 dagar.
Vikt 90–120 kg: 2 g x 3 i 7 dagar.
Vikt > 120 kg: 3 g x 3 i 7 dagar.
Gravida: 1 g x 4 i 7 dagar. |
Alternativ vid allvarlig pc-allergi eller misstanke om Mycoplasma pneumoniae
|
roxitromycin (Roximstad)
eller |
150 mg x 2 i 7 dagar.
Se lagerstatus i FASS för att hänvisa patient till rätt apotek. |
| doxycyklin | 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7.
Behandlingstid totalt 7 dagar. |
|
För patient med kronisk bronkit eller KOL-diagnos i grunden behandla enligt rekommendation för dessa diagnoser. Se även kapitel Allergi, astma och KOL, Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Uppföljning
Klinisk kontroll (status, CRP, Hb) rekommenderas efter 6–8 veckor för patienter som röker eller som har haft en allvarligare pneumoni.
Röntgenkontroll efter 6–8 veckor ska övervägas vid komplicerat förlopp, recidivpneumoni, kronisk grundsjukdom, kvarstående symtom samt hos nuvarande eller tidigare rökare > 40 års ålder.
Överväg utredning av astma eller KOL vid anamnes på obstruktivitet eller rökning.
Patient ≥ 65 år rekommenderas vaccination mot pneumokocker och årlig influensa- och covid 19-vaccination. Se avsnitten om influensa och pneumokocker i kapitel Vacciner, Vacciner mot sjukdomar i bokstavsordning.
Mycoplasma-infektioner
Diagnos
Mycoplasma orsakas av mycoplasma pneumoniae och ingår i gruppen atypisk pneumoni. De flesta som drabbas av mycoplasma får övergående självläkande förkylningsbesvär. Vanliga symtom är heshet, långdragen rethosta, huvudvärk och feber. Ett fåtal drabbas av lunginflammation och då kan antibiotika vara aktuellt. Inkubationstid är 2–3 veckor.
Mycoplasma är den vanligaste orsaken till lunginflammation i åldern 20–30 år, men kan drabba alla åldrar.
Handläggning
Provta om behandling bedöms aktuellt, som vid klinisk misstanke om mycoplasmapneumoni, pneumoni med terapisvikt på fenoximetylpenicillin (PcV) eller att diagnos behöver utredas av annat skäl.
- Mycoplasma och Chlamydophila (gemensam VAS-kod LVMyco).
Behandling
Tabell 11.15
| Behandlingsalternativ vid Mycoplasma-orsakad pneumoni | ||
| Preparatval | Dosering | |
| Förstahandsval | Doxycyklin | 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7.
Behandlingstid totalt 7 dagar |
| Andrahandsval | Roxitromycin (Roximstad) | 150 mg x 2 i 7 dagar.
Se lagerstatus i FASS för att hänvisa patient till rätt apotek. |
Covid-19
Bakgrund
Covid-19 betraktas numera liksom influensa och RS-virus som ett säsongsvirus. Covid-19 sprids företrädelsevis under höst-/vintersäsong, men viss spridning ses dock fortfarande även övriga delar av året.
Handläggning
Provtagning sker på medicinsk indikation samt då diagnos har betydelse för vårdhygieniska åtgärder (VAS-kod: COVPat).
Se även regional vårdriktlinje Virusorsakade luftvägsinfektioner, Handläggning av misstänkta eller konstaterade (såsom covid-19, influensa och RS-virus) samt Smittskydds sida om covid-19 på Vårdgivarwebben.
Behandling
Behandlingsindikation med nirmatrelavir + ritonavir (Paxlovid) föreligger i vissa fall. Behandling ska övervägas vid konstaterad diagnos hos riskgrupper, se Nationellt vårdprogram Covid-19 (Svenska infektionsläkarföreningen, juni 2023) samt regional vårdriktlinje Corona, covid-19 – Paxlovid i primärvård innefattande individer i kommunal hälso- och sjukvård. Observera att flertalet interaktioner med andra läkemedel kan vara kontraindikation för Paxlovid-behandling, liksom uttalad njurpåverkan (GFR < 30 ml/min). Samråd vid behov med infektionsläkare.
Influensa
Ofta akut insjuknande med hög feber, frossa, luftvägssymtom med torrhosta, huvudvärk och muskelvärk. Hos äldre och små barn (< 1 år) ses ibland en mer okaraktäristisk bild med långsammare insjuknande och inte lika hög feber.
Diagnos
Typisk klinisk bild och epidemiologi. CRP ofta måttligt förhöjt, LPK vanligen normalt. Provtagning bör övervägas för de individer där provsvar bedöms påverka handläggningen, t. ex. boende på SÄBO (VAS-kod COVPat; inkluderar influensa, covid-19 och RS-virus) – se vårdriktlinjen Provtagning och antiviral behandling av influensa och covid-19 på SÄBO och korttidsboende i Halland.
Riskgrupper för svår influensa
- Patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom.
- Instabil diabetes mellitus.
- Gravt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering).
- Kronisk lever- eller njursvikt.
- Astma – för barn och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning.
- Extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen.
- Neuromuskulära funktionshinder hos barn.
- Gravida kvinnor (även 2 veckor postpartum).
- Patienter ≥ 65 år.
Behandling
Barn
Om behandling av influensa hos barn anses aktuell, kontakta Barnkliniken.
Vuxna
Antiviral behandling rekommenderas till patienter som riskerar allvarlig/svår sjukdom oavsett vaccinationsstatus:
- Personer med influensasjukdom som kräver slutenvård.
- Personer med misstänkt eller bekräftad influensa som tillhör riskgrupp (se ovan), efter individuell bedömning.
Antiviral behandling bör övervägas till:
- Personer som insjuknar med symtom förenliga med influensa under pågående slutenvård eller omsorg oavsett vaccinationsstatus.
Antiviral behandling kan övervägas till:
- Influensasjuk som är nära kontakt (exempelvis hushållskontakt) till person som tillhör riskgrupp oavsett vaccinationsstatus.
Behandling bör sättas in snarast och helst inom 48 h från symtomdebut, men kan även övervägas senare i förloppet, särskilt till patienter med allvarlig sjukdom och behov av sjukhusvård eller vid grav immunsuppression. För patienter på SÄBO och korttidsboende, se vårdriktlinjen Provtagning och antiviral behandling av influensa och covid-19 på SÄBO och korttidsboende i Halland.
Äldre och patienter med njursvikt
Dosreduktion för oseltamivir vid nedsatt njurfunktion (GFR ≤ 60 ml/min). Se rekommenderad dosering i Tabell 11.16 nedan.
Tabell 11.16
| Behandlingsalternativ till rekommenderade grupper vid influensa hos vuxna | |
| Preparatval | Dosering |
| oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) | 75 mg x 2 i 5 dagar.
OBS! Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion:
GFR 30–60 ml/min: 30 mg x 2 i 5 dagar.
GFR ≤ 30 ml/min: 30 mg x 1 i 5 dagar. |
Profylax
Influensaexponerad person som tillhör riskgrupp eller influensaexponerad nära kontakt till person i riskgrupp kan ges profylax oseltamivir (Tamiflu).
Profylaxdos vuxen: oseltamivir 75 mg x 1 i 10 dagar, dosminskning vid nedsatt njurfunktion. Observera! Vid graviditet krävs ytterligare en riskfaktor för att profylax ska vara indicerat.
Profylax kan även övervägas till barn, se FASS för dosering.
Var frikostig med profylax inom slutenvård och omsorg för att undvika smittspridning i sköra miljöer. Samråd med Vårdhygien.
Vid låg risk för smitta kan som alternativ istället Tamiflubehandling ges enligt ovan vid första uppkomst av influensasymtom.
Vaccination
Riskgrupper rekommenderas vaccination mot pneumokocker och årlig influensavaccination. Se avsnitt om influensa och pneumokocker i kapitel Vacciner, Vacciner mot sjukdomar (i bokstavsordning).
RS-virus
RS-virus är ett säsongsvirus, som variera i spridning från år till år. Kan ge allvarlig sjukdom hos framförallt yngre spädbarn (< 6 månader) och sköra äldre.
Ingen specifik antiviral behandling finns.
Gällande vaccination mot RS-virus, se avsnittet RS-virus (respiratoriskt syncytialt virus) i kapitel Vaccinationer, Vacciner mot sjukdomar (i bokstavsordning).
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Infektioner.