Skadligt bruk och beroende av alkohol eller beroendeframkallande läkemedel

Definitioner

Nedan redovisas kriterierna för skadligt bruk och beroende.

Riskbruk

Ett riskbruk medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser utan att det föreligger ett beroende eller skadligt bruk. Har en person ett beroende eller skadligt bruk uppfyller personen sannolikt även kriterierna för riskbruk. Riskbruk är en riskfaktor och inte en diagnos, och det finns således inga diagnoskriterier för detta vare sig i ICD- eller i DSM-systemen.

Skadligt bruk

Minst ett av följande kriterier för upprepat substansbruk ska uppfyllas under en och samma 12-månadersperiod.

Upprepat substansbruk:

• Som leder till misslyckande i att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet.
• I situationer där det medför betydande risker att orsaka skada på sig själv eller andra (bil- och båtkörning, i arbetslivet, vid riskfyllda fritidsaktiviteter, och så vidare).
• Som leder till upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket.
• Trots medvetenhet om att det orsakar negativa konsekvenser socialt, samhällsmässigt eller kroppsligt.

Om patienten samtidigt uppfyller kriterierna för beroende kan det inte anses vara ett skadligt bruk, utan ska räknas som ett beroende. Om patienten uppfyller ett eller fler av kriterierna är det således lämpligt att gå vidare och undersöka om patienten kan ha ett beroende.

Beroende

Enligt ICD-10 ska tre eller fler av följande kriterier ska vara uppfyllda under minst en månad eller vara återkommande under loppet av en och samma tolvmånadersperiod:

• Toleransutveckling.
• Abstinensutveckling.
• Kontrollförlust.
• Stark längtan, behov eller tvång att ta substansen.
• Substansanvändning prioriteras framför andra aktiviteter och förpliktelser.
• Fortsatt bruk trots kroppsliga och/eller psykiska skador.

I DSM-5 gäller för substansbrukssyndrom att när 2–3 av nedanstående kriterier är uppfyllda så klassas svårighetgraden som mild, 4–5 kriterier uppfyllda så klassas svårighetsgraden som måttlig, och om mer än 5 kriterier är uppfyllda så klassas svårighetsgraden som svår. Symtom ska förekomma under en och samma 12-månadersperiod:

1. Tolerans – antingen behov av påtagligt ökad mängd för att nå effekt eller minskad effekt vid fortgående bruk.
2. Karaktäristiska abstinenssymtom eller fortgående bruk för att hindra karaktäristiska abstinenssymtom från att uppkomma.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs (kontrollförlust).
4. Önskan eller misslyckade försök att minska intaget.
5. Betydande del av livet går åt att skaffa, konsumera eller återhämta sig från bruket.
6. Viktiga sociala aktiviteter påverkas/försummas.
7. Bruket fortgår trots vetskap om skadeeffekterna.
8. Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller hemmet.
9. Upprepat bruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada, exempelvis rattfylla.
10. Sug/begär efter substansen.
11. Fortsatt bruk trots återkommande problem av social natur på grund av drogeffekterna.

Bedömning och utredning

Screeningfrågor för alkohol

• Har du någon gång känt att du behöver minska din alkoholkonsumtion?
• Är det någon annan som tycker att du dricker för mycket? Hur reagerade du då?
• Har du någon gång haft dåligt samvete eller känt dig skyldig för att du dricker?
• Har du startat dagen med alkohol?

Våga fråga!

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) och DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) är bedömningsunderlag som används som screening för att kunna identifiera personer med riskfylld eller skadlig konsumtion eller beroende.

Fråga aktivt efter eventuellt blandmissbruk.

AUDIT och AUDIT tolkningshjälp.

DUDIT och DUDIT tolkningshjälp.

Kontrollera status för puls och blodtryck.

Lab: överväg leverstatus, PEth, drogscreening i urin.

Skadligt bruk och beroende av alkohol

Riskbruk av alkohol

För riskbruk finns inte några diagnostiska kriterier, men med riskkonsumtion menas dels all intensivkonsumtion (> 4 standardglas per dryckestillfälle), dels regelbunden veckokonsumtion på 10 standardglas eller mer i veckan. Se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Alkohol.

Konsumtion under dessa nivåer kan, trots att beroende eller missbruk inte föreligger, leda till hälsoproblem, t.ex. psykiska besvär, sömnstörningar, hjärt-kärlsjukdom, hypertoni, olycksfall, cancer, suicid, leversjukdom och pankreatit. Intensivkonsumtion eller berusningsdrickande (≥4 standardglas vid ett och samma tillfälle) är också riskbruk. Riskbruk är vanligt, prevalensen hos vuxna är runt 10 %.

Personer med riskbruk av alkohol har klart förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtidsdöd.

Ofta räcker information och att patienten uppmärksammas på riskerna. Rekommendera Alkoholhjälpen.

Skadligt bruk av alkohol

Diagnosen betonar de sociala konsekvenserna.

Screena för samsjuklighet med hjälp av DSM-5 självskattning av aktuella symtom (DSM-5 tolkning).

Alkoholberoende

Punktprevalensen i den vuxna svenska befolkningen beräknas till cirka 5 %. Samsjuklighet med somatiska såväl som psykiatriska sjukdomar är vanligt förekommande. Screena med DSM-5 självskattning av aktuella symtom (DSM-5 tolkning). Det finns ofta en ärftlig komponent.

Behandling vid skadligt bruk av alkohol och beroende

Behandling kan som regel genomföras i primärvården och både psykosociala insatser och läkemedelsbehandling bör ingå. Samarbete med kommunens beroendeenhet är ibland lämpligt. Vid misstanke om dubbeldiagnos, det vill säga alkoholberoende tillsammans med allvarlig psykiatrisk sjukdom, bör specialist inom psykiatrin konsulteras.

Bio-feedback

Bio-feedback med PEth (har 100 % specificitet och är känsligare än CDT och GT), CDT, GT och ALAT är ofta användbart vid återbesök.

Psykologisk behandling

Vid riskbruk och skadligt bruk av alkohol bör information och upprepade korta återbesök erbjudas. Psykologiska behandlingsmetoder bör användas, i synnerhet motiverande samtal (MI), motivational enhancement therapy (MET), KBT, eller återfallsprevention.

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling ska följas upp enligt en individuell plan. Regelbunden kontroll av alkohol- och drogvanor bör ingå i uppföljningen. Det är lämpligt med en första uppföljning efter 1–2 veckor.

Vid utebliven effekt av läkemedel – byt preparat eller lägg till ett annat preparat.

Samtliga läkemedel nedan kan kombineras med varandra, företrädelsevis Antabus och Campral eller naltrexon. Tidigare rekommenderades att akamprosat och naltrexon kombinerades med psykosocial terapi. Aktuella studier visar dock att lika god effekt erhålls då läkemedlen följs upp med enkla råd och stöd vid läkarkonsultationen eller hos mottagningssköterska.

Disulfiram (Antabus)

Används när syftet är helnykterhet under en längre eller kortare period. Den vanliga doseringen är 400 mg tre gånger per vecka (oftast måndag, onsdag och fredag). Intaget bör ske under kontrollerade former, t.ex. på vårdcentral (alkoholmätare kan användas om det bedöms motiverat). Kontrollera leverstatus i samband med insättning och sedan regelbundet, se även FASS-text för kontraindikationer.

Var noga med att upplysa patienten om verkningsmekanismen och att effekten av en dos kan kvarstå i upp till två veckor.

Akaprosat (Campral)

Minskar suget efter alkohol och ger effekt i form av minskad konsumtion och minskat antal återfall. Tabletterna doseras efter vikt. Enligt FASS är doseringen tre gånger dagligen, men för att förbättra compliance kan dosering justeras till två gånger dagligen. OBS! Kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion (GFR < 30 ml/min). Behandlingen bör fortsätta även vid återfall.

• Dosering för patienter som väger ≥ 60 kg: 2+2+2 alternativt 3+0+3.
• Dosering för patienter som väger < 60 kg: 2+1+1 alternativt 2+0+2.

Vid dosering två gånger dagligen, ange OBS i doseringstext.

Naltrexon

En opioidantagonist som reducerar alkoholens euforiska effekter. Risken för att en liten dos alkohol ska utlösa en alkoholperiod minskar. Dosering 50 mg x 1. Kontrollera leverstatus i samband med insättning och sedan regelbundet. Får inte kombineras med opioidinnehållande läkemedel.

Nalmifen (Selincro)

Har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med en hög risknivå och kan vara ett alternativ till naltrexon. 1 tablett tas vid behov 1–2 h före förväntad alkoholkonsumtion. Preparatet omfattas i dagsläget inte av läkemedelsförmånen. Kontrollera leverstatus i samband med insättning och sedan regelbundet. Får inte kombineras med opioidinnehållande läkemedel.

Behandlingsmål

Sätt upp realistiska mål tillsammans med patienten, t.ex. minskad totalkonsumtion eller färre och kortare berusningsperioder. Vid alkoholberoende är helnykterhet det mest rationella målet, men i praktiken inte alltid uppnåbart. Ett återfall betyder inte att behandlingen har misslyckats.

Behandlingstid

När behandlingen fungerar bra, bör den fortsätta minst 6–12 månader.

Alkoholabstinens

Långvarigt intag av alkohol, med eller utan dålig näringstillförsel, leder till låga tiaminnivåer vilket kan leda till kliniska symtom i samband med alkoholabstinens. Tiamin (vitamin B1) ska därför i normalfallet ges under några månader till alla patienter med alkoholabstinens (Beviplex forte 2 x 2 i 1–3 månader).

Svår alkoholabstinens ska behandlas i slutenvården.

Pre-delirium eller delirium kännetecknas av tremor, puls > 120, blodtrycksstegring, temperaturstegring, svettningar, mardrömmar, synhallucinationer, fluktuerande medvetandegrad och plockighet. Risk för epileptiska anfall.

Skadligt bruk och beroende av opioider och bensodiazepiner

Region Halland har egna mottagningar, TILMA (tillhör Närsjukvården), som är inriktade mot patienter med läkemedelsberoende. Egenremisser välkomnas. TILMA kan även kontaktas för konsultation.

Beroende av opioidinnehållande värktabletter är vanligt. Ökad smärta är inte sällan första tecknet på toleransökning. Doser över 40–50 mg oxikodon per dygn är ett observandum. Behandling av icke-malign smärta med opioider kräver försiktighet och bör inte förskrivas i större förpackningar eller under längre tider. Viktigt att följa upp behandlingen.

Varningssignaler på opioidberoende är t.ex. täta eller oplanerade vårdbesök och att medicinen är slut i förtid. Uppgifter om uthämtade recept kan kontrolleras via Förskrivningskollen från E-hälsomyndigheten. Observera att patientens samtycke krävs.

Ett användbart verktyg för att beräkna läkemedelsåtgång är Receptsnurran (doktor.adling.se).

Notera: Fyra tabletter Citodon/Panocod respektive Treo Comp kan omvandlas i kroppen till motsvarande 10–15 mg morfin, dock är den individuella variationen stor.

Ett flertal biverkningar kan uppstå, exempelvis obstipation, rastlöshet, muskelspänningar och ökad smärta. Dysfori, sexuella biverkningar och hormonell påverkan är vanligt framförallt vid långtidsanvändning.

Vid långvarigt beroende/hög konsumtion föreligger ibland underliggande psykiatriska sjukdomar/störningar, som kan kräva konsultation med specialistpsykiatrin.

Behandling vid skadligt bruk och beroende av opioider och bensodiazepiner

Behandlingen kan innefatta en kombination av psykosociala insatser och läkemedelsbehandling.

Psykologisk behandling

Vid riskbruk och skadligt bruk av beroendeframkallande läkemedel bör information och upprepade korta återbesök erbjudas. Psykologiska behandlingsmetoder bör användas, i synnerhet motiverande samtal (MI), motivational enhancement therapy (MET), KBT eller återfallsprevention.

Farmakologisk behandling

Vid skadligt bruk och beroendeframkallande läkemedel bör patienten i första hand erbjudas nedtrappning:

• Om flera beroendemedel finns trappas ett läkemedel ut i taget, i allmänhet trappas opioider ut före bensodiazepiner.
• Opioider kan i allmänhet trappas ut i snabbare takt än bensodiazepiner.
• En etablerad metod för nedtrappning av läkemedel utgår från patientens vanliga dos (som ofta är ojämnt doserad över dygnet) i ett s.k. stabiliseringsschema där dosen fördelas så jämnt som möjligt under dygnet. Patienten upplever oftast en förbättring redan med detta eftersom abstinenssvackor mellan doserna blir mindre uttalade.
• Viktigt under nedtrappningsfasen är en regelbunden kontakt, lugnt, sakligt och empatiskt förhållningssätt för att bemöta patientens oro och ångest inför de abstinenssymtom (t.ex. ökad värk, buksmärtor, diarré, ökad salivation, svettningar) som nästan alltid föreligger. Samtalen kan vara jag-stärkande och stödjande.
• Vid nedtrappning är oftast abstinensen som värst tredje till fjärde dygnet men oftast något senare vid ett bensodiazepinberoende.
• Nedtrappningsschema från FAS-UT kan användas som stöd.

Bensodiazepiner

Vid bensodiazepinberoende fungerar det ofta väl att substituera med diazepam. Lång halveringstid hos nedtrappningspreparatet är att föredra (observera att för äldre kanhalveringstiden för diazepam bli för lång). Vid beroende av de bensodiazepinliknande substanserna zopiklon och zolpidem kan man med fördel byta till långverkande bensodiazepin för att underlätta nedtrappningen. För ekvipotenta doser, se Tabell 19.3.

Efter en veckas stabilisering kan ett nedtrappningsschema göras (se exempel för diazepam i Tabell 19.4). Detta ska vara väl förankrat hos patienten.

Ekvipotenta doser

Opioider

Vid nedtrappning av opioider, är det lättare att trappa ner med långtidsverkande preparat i motsvarande dos. Doserna kan ges två eller tre gånger per dygn. Se avsnittet Konverteringsguide för opioider (Tabell 18.4) i kapitel Smärta, Smärta i palliativ vård.

Vid långvarigt opioidberoende och om nedtrappning av opioider inte fungerar, överväg remiss till LARO. Se senaste version av HSLF-FS 2016:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (Socialstyrelsen).

Naloxon nässpray kan upphäva andningsdepression vid intoxikation av opioider och bör förskrivas till individer i riskzon. Finns även att köpa receptfritt.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Psykiatri.