Anamnes
Av stor vikt är riskfaktorer som tas upp i FRAX, dessa ska inkluderas i remiss för DXA.
- Tidigare lågenergifraktur: antal och lokalisation.
- Peroralt kortison (dos och duration).
- Höft- eller kotfraktur hos förälder.
- Sjukdomar som orsakar benskörhet: reumatoid artrit, typ 1-diabetes, osteogenesis imperfecta, långvarig hypotyroidism, hypogonadism eller för tidig menopaus (< 45 år), kronisk undernärong/malabsorption eller kronisk leversjukdom.
- Rökning, alkoholvanor
Övriga faktorer för riskbedömning
- Längdminskning > 3 cm hos personer < 70 år och > 5 cm hos äldre.
- Ryggsmärta.
- Ökad fallbenägenhet, beakta även behandling med läkemedel som ökar fallrisk t.ex. antihypertensiva och bensodiazepiner.
- Kraftig viktnedgång.
- Kostvanor, inklusive uppskattning av kalciumintaget.
- Fysisk aktivitet.
- Tidpunkt för menopaus, längre amenorréperioder, östrogenanvändning.
- Hög ålder.
- Kvinnligt kön.
- Övrig läkemedelsbehandling: aromatashämmare, cytostatika, ciklosporin, antiepileptika och översubstitution med sköldkörtelhormon, PPI, SSRI.
Status
- Längd, vikt.
- Kroppsbyggnad och ryggkonfiguration.
- Tecken på hypogonadism (män).
- Rörelseförmåga, muskelstyrka.
- Balans, syn.
- Överväg ortostatiskt blodtryck.
FRAX för riskbedömning
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) är en kalkylator som utifrån patientens riskfaktorer beräknar/uppskattar tioårsrisken för höftfraktur och den totala tioårsrisken för ospecificerad fraktur. FRAX kan utföras både med och utan uppgift om bentäthet.
Vissa begränsningar bör dock beaktas när verktyget används: FRAX kan inte beräkna frakturrisk hos redan behandlade patienter och då FRAX inte tar hänsyn till bentäthet i kotpelare kan risken för kotfraktur undervärderas. Viktiga faktorer som antal tidigare frakturer, typ av fraktur, fallrisk eller dos vid behandling med kortison vägs inte heller in. Verktyget accepterar endast åldrar mellan 40–90 år.
Radiologi
Bentäthetsmätning (i VAS kallad benmineralmätning/osteometri) görs med DXA. Med låg stråldos mäts benmassan i ländkotor, höft och eventuellt underarm. Kotkompressioner diagnostiseras med hög säkerhet med sidoprojektion kotpelare. Metoden är gyllene standard både för diagnostisering och uppföljning av osteoporos.
För kännedom kompletteras ibland numera DXA med Trabecular bone score (TBS), vilket utgör ett mått på benkvalitet. TBS kan bidra till eventuell behandlingsrekommendation vid svårbedömda fall.
Kommentar av radiolog om sänkt bentäthet som bifynd i röntgenutlåtande är en stark indikation för vidare utredning.
När bör bentäthetsmätning övervägas? (se Figur 17.1)
- Vid höft- eller kotfraktur om det påverkar fortsatt handläggning.
- Vid beräknad tioårig totalrisk för fraktur enligt FRAX överstigande 15 %.
- Vid sjukdom eller behandling som medför stor risk för osteoporos (viktigt vid längre kortisonbehandling).
- Vid klinisk misstanke om osteoporos där benspecifik behandling kan bli aktuell.
- Vid uppföljning och utredning av behandlingseffekt med benspecifika läkemedel.
OBS! Bentäthetsmätning bör avstås om det inte påverkar den fortsatta handläggningen såsom val av behandling och behandlingslängd. För vissa patientgrupper är det aktuellt att påbörja behandling innan svar på DXA föreligger. Se avsnitt Farmakologisk behandling i delkapitel Behandling.
Krav för att DXA-mätning ska kunna utföras är att patienten utan hjälp av lift kan lägga sig på undersökningsbritsen samt kan ligga plant på rygg under de 10–15 minuter som undersökningen pågår. Därtill ska patienten klara sidoläge i 7–10 minuter. Klarar patienten inte undersökningen bör värdering avseende behov av skelettprofylax göras utan DXA-svar och högriskpatient erbjudas behandling.
Labprover (för att utesluta sekundär osteoporos)
Diagnosen osteoporos kan inte fastställas med blodprov, utan provtagningens syfte är att påvisa sjukdomstillstånd som kan medföra sekundär osteoporos. Längd och vikt ger möjlighet att räkna ut absolut GFR och BMI. Som basal provtagning föreslås SR, Hb, jonCa (alternativt albuminkorrigerat Ca), ALP, Krea, TSH och 25-OH-vitamin D3. På män kan testosteron kontrolleras. Vid misstanke om malabsorption kan provtagningen kompletteras med järnmättnad, B12, folat samt transglutaminasantikroppar. Förhöjt kalcium ska utredas vidare med PTH.
Remiss till endokrinolog
Svårbedömda patienter med uttalad osteoporos bör remitteras för specialistbedömning.
Anabol skeletterapi kan bli aktuell innan antiresorptiv behandling (sekventiell behandling) för en selekterad patientgrupp med mycket hög frakturrisk och genomgången höft- eller kotfraktur.
Skicka remiss för DXA (för denna grupp kommer DXA prioriteras högt) och samtidigt remiss till endokrinologmottagning.
Beakta särskilt:
- Multipla kotkompressioner.
- Höft- eller kotfraktur under pågående kortisonbehandling.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Osteoporos.