Behandling

Icke-farmakologisk behandling

• Uppmuntra alla åldersgrupper till daglig fysisk aktivitet och utevistelse.
• Påverka andra riskfaktorer såsom rökning, anorexi och ortorexi.
• Ge kostråd enligt SNR (Svenska näringsrekommendationer), se Livsmedelsverket eller kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Matvanor.

Träningsråd

Patienter med kotkompressioner: Kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut för ryggstärkande träningsråd.

Äldre individer i syfte att bromsa benförlusten och minska fallrisken: Viktbärande vardagsmotion (som promenader och trädgårdsarbete), lättare styrketräning samt olika balans- och koordinationsövningar (t.ex. gång på ojämnt underlag).

Medelålders individer i syfte att bättre bevara benmassan: Viktbärande aktiviteter som jogging, längdskidåkning, stavgång, styrketräning, dans och snabba promenader.

Unga individer i syfte att bygga upp benmassan: Viktbärande aktiviteter som innefattar snabba riktningsförändringar, t.ex. olika bollsporter, gymnastik, hopp och friidrott.

Fallförebyggande åtgärder

Identifiera faktorer som bidrar till ökad fallbenägenhet:

• Nedsatt balans.
• Muskelsvaghet.
• Tidigare stroke.
• Parkinsons sjukdom.
• Nedsatt syn.
• Läkemedel som kan framkalla yrsel och ostadighet (t.ex. opioider, bensodiazepiner, neuroleptika, antihypertensiva och diuretika). Se även Tabell 25.3 Läkemedel som kan orsaka ortostatism i Kapitel Äldre och Läkemedel, Läkemedelsbiverkningar och interaktioner hos äldre.

Ge förslag på åtgärder, gärna i samråd med arbetsterapeut:

• ”Snubbelfritt hem” utan onödiga trösklar, lösa mattor, hala golv eller lösa sladdar. Hemmet bör vara upplyst, praktiskt möblerat, ha halkmatta i badkaret samt ha ledstänger.
• Användning av broddar och adekvata gånghjälpmedel.

På Socialstyrelsens hemsida finns Informationsmaterial för att förhindra fallolyckor, däribland broschyrer med patientinformation om vad patienten själv kan göra för att minska fallrisk.

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling bör alltid övervägas till:

• Patienter med nyligen genomgången eller tidigare fraktur i höft eller kota, oavsett bentäthet om det inte finns kontraindikationer. Sköra patienter > 75 år med genomgången höft- och kotfraktur kan erbjudas antiresorptiv behandling redan innan svar på DXA.
• Patient med annan nyligen eller tidigare genomgången osteoporosrelaterad fraktur och hög frakturrisk (≥ 20 % FRAX för osteoporosfraktur) samt låg bentäthet (≤ –1 i T-score).
• Patienter med låg bentäthet (≤ 2,5 i T-score) och hög frakturrisk (≥ 20 % FRAX för osteoporosfraktur).
• Patienter med peroral kortisonbehandling bör ofta påbörja benspecifik behandling direkt. Se avsnitt Kortisonbehandling och osteoporos nedan.

Läkemedel vid osteoporos

Val av benspecifika läkemedel sker utifrån Tabell 17.2, i enlighet med behandlingsalgoritm i Figur 17.1.

Bisfosfonater

Bisfosfonater har mycket hög affinitet för benvävnad och hämmar den osteoklastmedierade benresorptionen. Då osteoblastaktiviteten bibehålls och mineraliseringen fortgår kan bentätheten öka under flera år. För bisfosfonater finns omfattande dokumentation som visar frakturreducerande effekt avseende kot- och höftfrakturer. Vid steroidbehandling motverkar bisfosfonater att benens hållfasthet försämras.

Då bisfosfonater utsöndras via njurarna bör patienten ha GFR > 35 ml/min. Vid nedsatt njurfunktion bör i första hand denosumab övervägas.

Peroral behandling med bisfosfonater

Resorptionen av bisfosfonater från mag-tarmkanalen är mycket låg, oftast < 1 %. Det är viktigt att bisfosfonater intas fastande med enbart vatten minst 30 minuter före intag av annan dryck, föda eller läkemedel. På grund av risk för esofagusskador ska patienten svälja tabletten med ett helt glas vatten samt vara i upprätt ställning (sittande, stående eller gående). Dessa restriktioner bidrar till problem med compliance, men för fullgod effekt av bisfosfonater krävs att restriktionerna efterföljs.

• Alendronat veckotablett 70 mg.
• Risedronat veckotablett 35 mg.
• Tridepos 70 mg + 500 mg/800 IE, sekvenspreparat (bisfosfonat dag 1, kalcium och D-vitamin dag 2–7 i veckokarta).

Intravenös behandling med bisfosfonat

Infusionsbehandling bör tidigt övervägas. Gäller alla patienter, men särskilt de med complianceproblem och/eller upplevda biverkningar av peroral behandling.

Vid första behandlingstillfället kan en ofarlig influensaliknande biverkning med feber och muskelvärk uppkomma hos cirka 10 % av patienterna. Symtomen lindras av paracetamol på behandlingsdagen samt några dagar efter. Patienten ska vara välhydrerad och ha GFR > 35 ml/min vid behandlingstillfället.

• Zoledronsyra (Zoledronic acid) 5 mg intravenöst en gång årligen.

Ställningstagande till utsättning av zoledronsyra bör ske efter tre doser, maximalt ges sex doser.

Denosumab

Denosumab är en monoklonal antikropp som förhindrar att förstadieceller mognar ut till bennedbrytande celler.

Denosumab rekommenderas då behandling med bisfosfonat inte är lämplig, exempelvis vid nedsatt njurfunktion. Det kan också vara aktuellt som en inledande behandling vid mycket hög frakturrisk, eftersom den frakturreducerande effekten är mycket god och snabb.

• Denosumab (Prolia) 60 mg subkutan injektion en gång var sjätte månad (bör inte överstiga sju månader).

OBS! Hos patienter med ökad risk för hypokalcemi (exempelvis patienter med njursvikt, hypoparatyroidism samt kortisonbehandlade patienter) kontrolleras kalciumnivå i blodet inom två veckor efter första dosen.

SERM (selektiv östrogenreceptormodulator)

SERM är ett andrahandsalternativ till bisfosfonatbehandling hos äldre kvinnor med osteoporos. Behandlingen minskar antalet kotfrakturer, däremot ses ingen effekt på övriga frakturer. Raloxifen ger minskad risk för östrogenreceptorpositiv bröstcancer. Kontraindikationer för SERM är tromboembolisk sjukdom samt obehandlad endometriecancer.

• Raloxifen 60 mg dagligen.

Östrogen

Postmenopausal östrogenbehandling i medelhög dos ger också ett skydd mot frakturer, se avsnittet Behandling av osteoporos i kapitel Gynekologi, Menopausal hormonbehandling (MHT).

Parathormonbehandling

Vid intermittent tillförsel har parathormon (PTH) en kraftig anabol effekt på skelettet. PTH-behandling ingår i läkemedelsförmånen för speciella grupper av patienter, se FASS. I Halland sköts insättning av parathormonbehandling av endokrinolog.

• Teriparatid 20 µg/dag, subkutan injektion under 18 månader.

Romosozumab

Romosozumab är en monoklonal antikropp som stimulerar nybildningen av ben. Bör skötas av specialist med god förtrogenhet av osteoporos. Läkemedlet har en subventionsbegränsning och ingår i läkemedelsförmånen endast för postmenopausala kvinnor som har haft en klinisk kotfraktur eller en höftfraktur de senaste 12 månaderna. Romozumab är kontraindicerat för patienter med genomgångna hjärt-kärlhändelser.

• Romosozumab (Evenity) 2 x 105 mg subkutan injektion en gång per månad i 12 månader.

Kalcium och D-vitamin

Kalcium är nödvändigt för benbildning. Grupper som riskerar för lågt intag av kalcium är de med magtarmsjukdomar, funktionella tarmbesvär, veganer samt i vissa fall även laktosintoleranta.

Vitamin D behövs för att kunna ta upp kalcium ur födan och lagra in det i skelettet. Äldre människor har nedsatt förmåga att bilda vitamin D i huden, och även upptaget i tarmen är sämre än hos yngre. Under vinterhalvåret bildas för lite vitamin D i huden och D-vitaminbrist är därför vanlig. Särskilda riskgrupper är institutionsboende och de med heltäckande klädsel.

Rekommendation för laboratorievärden D-vitamin:

< 25 nmol/l: D-vitaminbrist och behandlingsindikation.

25–50 nmol/l : behandlingsindikation vid muskuloskeletala symtom och/eller biokemiska avvikelser (lågt jonCa, högt PTH, högt ALP).

> 50 nmol/l: vanligtvis ingen behandlingsindikation.

> 75 nmol/l: optimal nivå vid samtidig benspecifik behandling.

Rekommenderad dygnsdos av D-vitamin är 800 IE (vilket motsvarar 20 µg). Högre doser (2000–4000 IE) kan krävas vid bristtillstånd. För kalcium rekommenderas 500–1000 mg/dag.

• Kalcipos-D forte (500 mg/800 IE). 1 tablett dagligen, tas med fördel på kvällen.
• Calcichew-D3 citron (500 mg/800 IE). 1 tablett dagligen, tas med fördel på kvällen.

Vid intolerans/kontraindikation mot kalciuminnehållande preparat (buksmärtor, förstoppning, njursten, hyperkalcemi) kan rena D-vitaminpreparat övervägas.

• Kolkalciferol tablett/kapsel/droppar (800, 5600 och 25 000 IE; daglig/vecko-/månadsbehandling).

Aktivt vitamin D (alfakalcidol, Rocaltrol) kan behöva ges vid nedsatt njurfunktion, men kräver kalciumkontroll minst var 3:e månad. Konsultera specialist i njurmedicin innan insättning.

Osteoporos hos män

Hos män är sekundär osteoporos vanligare än hos kvinnor, varför adekvat utredning är viktig. Frakturrisken vid motsvarande T-score är lägre hos män än hos kvinnor. Vid hypogonadism kan testosteronsubstitution övervägas. I övrigt används bisfosfonater enligt ovan vid behov av benspecifik terapi. Kalcium- och D-vitamintillskott ges enligt samma riktlinjer som för kvinnor. Vid uttalad osteoporos med multipla kotkompressioner kan denosumab eller teriparatid övervägas.

Kortisonbehandling och osteoporos

Tillskott av kalcium och D-vitamin rekommenderas till alla patienter med peroral kortisonbehandling. Det finns ingen säker lägsta dos av kortison, känsligheten är individuell. Behov av benspecifik behandling bör övervägas löpande under kortisonbehandling. Väntar man 3 månader så har redan en betydande benförlust skett och behandlingseffekten försämras.

Postmenopausala kvinnor och män ≥ 50 år som bedöms ha en förhöjd risk för fraktur bör erbjudas benspecifik behandling om de behandlas med prednisolon ≥ 5 mg/dag under minst 3 månader. Förhöjd risk föreligger om patienten har något av följande:

• Tidigare benskörhetsfraktur
• FRAX ≥ 10 %
• T-score i höft eller ländrygg ≤ –1,0 SD

Utöver dessa grupper har patienter som behandlas med prednisolon med startdos ≥ 30 mg/dag samt kvinnor ≥ 60 år och män ≥ 65 år förhöjd risk för fraktur.

Vid höft- eller kotfraktur under pågående kortisonbehandling bör endokrinolog konsulteras.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Osteoporos.