Dyspepsi är ett generellt begrepp för symtom från övre delen av magtarmkanalen, kopplat till matsmältningsprocessen. Symtomen kan indikera på esofagit, ulcus, tarminflammation, gallsten eller cancer, men ibland är symtomen återkommande eller långvariga utan tydlig förklaring (så kallad funktionell dyspepsi).
Dyspepsi hos barn och ungdomar
Barn och ungdomar
Symtombilden är likartad som hos vuxna. Funktionell dyspepsi är den diagnos som är vanligast, besvären är då ofta stressrelaterade. Celiaki bör alltid uteslutas. Endast i undantagsfall bör F-Hp-antigentest tas.
Vid alarmerande symtom riktas utredningen för att kunna avslöja eventuell bakomliggande sjukdom samt därefter ställningstagande till remiss Barnkliniken.
Finns det sväljningssvårigheter och tecken på att mat hakar upp sig eller fastnar i matstrupen ska patienten remitteras till Barnkliniken. Tänk på att barn som har långvariga sväljsvårigheter kan ha eosinofil esofagit. Gastroskopi är i övrigt sällan indicerat vid dyspepsi hos barn och ungdomar.
PPI har sällan effekt. Råd om kostvanor, måltidssituation och levnadsvanor är samma som vid dyspepsi hos vuxna.
Utredning av dyspepsi
Anamnes
- Förekomst av alarmsymtom som blödning, anemi, viktnedgång, aptitlöshet, sväljningssvårigheter och kräkning?
- Användning av NSAID/ASA?
Utredning
Vid alarmsymtom, överväg utredning enligt SVF-förlopp. Observera att flera SVF-förlopp kan vara aktuella. I ovanliga fall kan eosinofil esofagit orsaka symtom från matstrupen.
Rekommenderad basutredning: Hb, TgA (transglutaminasantikroppar), F-Hb x 3 vid blödningsmisstanke samt F-Hp-antigen vid magsymtom och svåra dyspepsibesvär.
Observera att PPI-behandling, särskilt under mer än en vecka, kan ge falskt negativa svar på F-Hp-antigen.
Överväg även: SR, CRP, LPK, ALAT, ALP, pankreasamylas, PEth.
Hp-test (F-Hp-antigen)
I Sverige är ca 30 % av befolkningen infekterade med Helicobacter pylori (Hp) jämfört med 80–90 % i utvecklingsländerna. De flesta utvecklar inte ulcus och är symtomfria.
Patienter yngre än 50 år med dyspepsi utan alarmsymtom (sväljsvårigheter, avmagring/viktnedgång, ihållande kräkningar, järnbristanemi, GI-blödning, palpabel resistens) kan utredas på två sätt:
- Test-and-treat: Hp-test och vid påvisande av infektion genomför eradikeringsbehandling, se Tabell 13.1.
- Test-and-scope: Vid påvisad Hp-infektion genomförs gastroskopi och behandlas enbart vid påvisad magsårssjukdom. Detta då endast 1 av 5 Hp-infekterade utvecklar ulcussjukdom och eradikering inte säkert förbättrar dyspepsi.
Internationellt ses andra resistensmönster än i Sverige. För utlandsfödda patienter kan annan utredning och/eller behandling vara aktuellt. Se nationell riktlinje från SGF: Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi (uppdaterad 2019).
Tabell 13.1
| Behandlingsrekommendation vid Hp-positiv svår dyspepsi ("test-and-treat") | ||
| Preparatval | Behandlingstid | |
| Förstahandsval | omeprazol 20 mg x 2
+ amoxicillin 1 g x 2
+ klaritromycin 500 mg x 2 |
7 dagar |
| Vid allvarlig pc-allergi | omeprazol 20 mg x 2
+ metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2
+ klaritromycin 500 mg x 2 |
7 dagar |
Favoritpaket för eradikering finns i NCS: Sök §*ulcus
Vid behandlingssvikt, överväg gastroskopi.
Gastroskopi
De viktigaste indikationerna är:
- Alarmsymtom.
- Nydebuterad dyspepsi hos patient äldre än 50 år.
- Terapiresistent eller svår refluxsjukdom.
- Uppföljning av ventrikelulcus, biopsitagning vid misstänkt celiaki eller atrofisk gastrit.
Tänk på att PPI-behandling försvårar bedömningen vid gastroskopi. Rekommendera gärna PPI-fritt intervall på två veckor (ej vid esofagit).
Vid misstanke om cancer i matstrupe eller magsäck, se regional SVF Matstrups- och magsäckscancer. OBS! Remiss går till filterfunktion, där bedömning görs om SVF-förlopp ska inledas.
Handläggande av antikoagulantia hos patienter som genomgår endoskopi
Observera att gastroskopi i regel är ett lågriskingrepp men att koloskopi alltid bör hanteras som ett högriskingrepp för att möjliggöra polypektomi vid undersökning.
ASA behöver inte sättas ut inför endoskopi.
För rekommendation om utsättning, se nationell riktlinje för Handläggande av antitrombotiska läkemedel hos patienter som genomgår planerad endoskopisk diagnostik eller terapi (Svensk gastroenterologisk förening, 2022).
Funktionell dyspepsi
Besvär från magtarmkanalens övre del utan organisk åkomma. För patienter < 50 år med negativ F-Hp-antigentest är diagnosen funktionell dyspepsi sannolik vid avsaknad av alarmsymtom eller utlösande orsak i form av NSAID.
I normalfallet saknas indikation för gastroskopi.
Samsjuklighet föreligger med IBS och symtomen kan ofta variera över tid, med mer övre respektive nedre GI-symtom i perioder.
Behandling
Kostförändringar kan ha effekt. Genom att patienten för en mat- och symtomdagbok kan eventuella symtom kopplas till intag av symtomgivande livsmedel. Att äta mindre måltider innehållande mindre fett kan hjälpa.
Diskutera levnadsvanor och överväg psykologiska orsaker.
Vid långvariga uttalade besvär utan effekt av livsstilsförändringar kan amitriptylin (Saroten) 10–50 mg till natten ges. SSRI och andra antidepressiva kan prövas på samma sätt som vid IBS (se Figur 13.3 (Behandlingsalgoritm vid IBS)).
Observera att PPI inte ska användas kontinuerligt vid funktionell dyspepsi. Vid misstanke om reflux kan behandling med PPI prövas och effekt noga utvärderas, se avsnitt GERD nedan.
Undvik att lägga betoning på läkemedel.
Ulcus
Behandling Hp-positiv ulcus duodeni
Hp-infektion förekommer nästan alltid (om inte, misstänk NSAID/ASA-utlöst ulcus). Behandling enligt Tabell 13.2.
Tabell 13.2
| Behandling Hp-positiv ulcus duodeni | ||
| Preparatval | Behandlingstid | |
| Förstahandsval | omeprazol 20 mg x 2
+ amoxicillin 1 g x 2
+ klaritromycin 500 mg x 2 |
7 dagar |
| Vid allvarlig pc-allergi | omeprazol 20 mg x 2
+ metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2
+ klaritromycin 500 mg x 2 |
7 dagar |
Favoritpaket för eradikering finns i NCS: Sök §*ulcus
Eradikeringseffekten bör kontrolleras genom F-Hp-antigentest tidigast fyra veckor efter avslutad behandling.
När det föreligger behov av resistensbestämning (vanligare bland utrikesfödda) rekommenderas remiss för gastroskopi med biopsi och odling.
Behandling Hp-positiv ulcus ventriculi
Inled behandlingen med eradikering som vid Hp-positiv ulcus duodeni i en vecka. Fortsätt därefter behandling med omeprazol 20 mg 1 x 1, som avslutas efter gastroskopiverifierad sårläkning (i praktiken 6–8 veckor). Informera patienten om eventuell reboundeffekt som kan kräva nedtrappning.
Behandling NSAID-inducerat ulcus
- Sätt om möjligt ut NSAID-preparatet.
- Vid ulcus duodeni: omeprazol 20 mg 1 x 1 i 4 veckor.
- Vid ulcus ventriculi: omeprazol 2 x 20 mg (totalt 40 mg) dagligen till sårläkning.
- Profylax vid fortsatt NSAID-behandling: omeprazol 20 mg 1 x 1. Observera att vissa läkemedel (ex. klopidogrel och citalopram/escitalopram) kan interagera med omeprazol under långvarig behandling, välj då pantoprazol 20 mg 1 x 1.
Gastroesofageal reflux-sjukdom (GERD)
Diagnos
Diagnosen ställs som regel kliniskt på basen av de karaktäristiska symtomen halsbränna och sura uppstötningar. Dysfagi förekommer i ca 30% av fallen. Tänk också på esofageal genes till bröstsmärtor samt att luftvägsbesvär kan påverkas av aspirationen vid refluxsjukdom.
- Vid nytillkomna besvär, överväg SVF-förlopp. Observera att det finns flera SVF-förlopp som kan vara aktuella, se regionala standardiserade vårdförlopp.
- Vid svåra symtom eller sväljningsbesvär utanför ramen av SVF rekommenderas gastroskopi.
- Ibland kan 24 timmar pH-registrering vara indicerad, men sådan ordineras av specialist och ingår i utredning inför eventuell fundoplicatio.
- Överväg påverkan från läkemedel.
Icke-farmakologisk behandling
Livsstilsråd är av högsta prioritet och har stor betydelse. Detta är basen i behandlingen och rekommenderas att göras innan beslut om att gå vidare med farmakologisk behandling. För mer information om egenvård, se Halsbränna - magsaftsreflux, Vad kan jag göra själv? på 1177.se.
- Avstå från rökning och alkohol.
- Regelbunden måltidsordning: tre huvudmål samt 2–3 mellanmål.
- Fet och kryddstark mat samt juice och koffeininnehållande drycker kan förvärra symtomen.
- Undvik att äta 2–3 h innan sänggående. Drycker påverkar i mindre grad, men undvik dryck 1 h innan sänggående.
- Höj huvudändan på sängen vid behov, exempelvis med en extra kudde, vid besvär nattetid.
- Viktnedgång vid övervikt.
- Hitta ett sätt att koppla av: stress och oro kan påverka.
Farmakologisk behandling
Tillfälliga lindriga symtom
Lämpligt för egenvård med receptfria läkemedel:
- Antacida (Novaluzid) vid behov.
- Vid sura uppstötningar är den orala suspensionen alginsyra (Gaviscon) ett bra alternativ.
Kontinuerliga symtom
Provbehandling med omeprazol 20–40 mg dagligen i två veckor.
- Om provbehandling inte har avsedd effekt bör patienten utredas med gastroskopi för att utesluta esofagit eller annan orsak.
- Om positivt utfall av provbehandling kan patienten fortsätta behandling i 1–3 veckor innan nedtrappning.
- Vid recidiv, rekommendera intermittent symtomstyrd behandling med lägsta möjliga PPI-dos.
GERD hos barn och ungdomar
Hos spädbarn upp till cirka 10 månaders ålder är fysiologisk reflux ett vanligt symtom. I övrigt välmående barn, med normal tillväxt (inklusive huvudomfång), behandlas icke-farmakologiskt till exempel med små, täta måltider och höjd huvudända någon timma efter måltid.
Små barn med svårare besvär handläggs i samråd med barnläkare.
Hos äldre barn och ungdomar yttrar sig GERD ofta som sura uppstötningar och bröstbränna. Symtomen är vanliga och oftast spontant övergående. Vid mer uttalade och långvariga besvär av GERD kan behandlingsförsök med PPI göras under 2–3 veckor, det är då viktigt med utvärdering och utsättningsförsök. Barnet bör vid utebliven effekt eller vid behov av långtidsbehandling handläggas i samråd med barnläkare.
Tänk på att långvariga sväljningsbesvär hos barn kan orsakas av eosinofil esofagit. Vid misstanke ska detta verifieras med gastroskopi.
Se även: Vårdprogram för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar (februari 2022).
Generellt om behandling med PPI
Korrekta indikationer för behandling med PPI
- Gastroesofageal refluxsjukdom
- Ulcussjukdom
- Ulcusprofylax
Samtliga PPI har likvärdig klinisk effekt.
Omeprazol 20 mg är förstahandsval och rekommenderas som basbehandling vid de flesta tillstånd som kräver syrahämmande läkemedel.
Pantoprazol har mindre benägenhet att interagera med andra läkemedel och bör väljas vid långvarig behandling med risk för betydelsefulla interaktioner (ex. klopidogrel, citalopram eller escitalopram).
Stora studier har inte kunnat påvisa någon skillnad i effekt mellan omeprazol och esomeprazol, dock med undantag för patienter med svår esofagit där esomeprazol kan ha en fördel. Undvik i övriga fall behandling med esomeprazol som är dubbelt så dyrt.
Tänk på följande vid behandling med PPI:
- Beakta om aktuell indikation finns samt potentiella risker och interaktioner. Gör utsättningsförsök om indikation saknas, se Utsättning av PPI nedan.
- Betona icke-farmakologisk behandling.
- Ange tydligt indikation vid insättande, samt om behandlingstiden med PPI är begränsad.
- Eftersträva lägsta möjliga effektiva dos.
- Ompröva indikationen kontinuerligt.
- Informera om reboundfenomen vid utsättning för att säkerställa följsamhet.
Potentiella risker med PPI-behandling
Risk för bakteriella infektioner – Behandling med PPI kan öka risken för bakteriella enteriter men också nosokomial pneumoni. Särskilt påverkan på tillväxt av clostridium difficile.
PPI och risk för frakturer – Det har framkommit uppgifter att behandling med PPI kan öka risken för osteoporosrelaterade frakturer såsom höftfrakturer, särskilt vid PPI-behandling i höga doser och/eller under längre tid. Det finns även därav anledning att ompröva behovet av PPI till äldre patienter.
Brist på vitamin B12 – PPI kan minska absorptionen av peroralt vitamin B12, cyanokobalamin. Det gäller särskilt vid långvarig behandling. Vid behandling under mer än fyra år rekommenderas provtagning avseende B12-brist.
Magnesiumbrist – Allvarlig hypomagnesemi har rapporterats hos behandlats med PPI under minst tre månader. Vid PPI-behandling som förväntas pågå under längre tid eller om patienten tar PPI i kombination med läkemedel som kan orsaka hypomagnesemi (ex. digoxin, diuretika) bör magnesiumnivåerna mätas kontinuerligt.
Betydelsefulla interaktioner
Klopidogrel: Det finns belägg för interaktion mellan esomeprazol/omeprazol och klopidogrel med minskad effekt av klopidogrel, men den kliniska betydelsen är oklar. Kombinationen esomeprazol/omeprazol och klopidogrel bör tillsvidare undvikas. Om behov av PPI finns är pantoprazol sannolikt att föredra.
(Es-)citalopram: Plasmakoncentrationen av citalopram/escitalopram kan öka med 50–100 % vid samtidig behandling med esomeprazol/omeprazol. Detta ökar signifikant risken för kliniskt relevant QT-förlängning och därmed risken för Torsade de pointes. Behandla med pantoprazol om behov av PPI finns.
Levotyroxin: Vid kontinuerlig behandling med PPI (framförallt mer än en månad) kan absorptionen av levotyroxin minska. Rekommendation är sedvanlig monitorering av TSH, samt uppmärksamhet vid in- och utsättning.
Utsättning av PPI
Reflexinducerad hypersekretion kan vara en av orsakerna till att det är svårt att sätta ut PPI. Så kallad ”utsättningsdyspepsi” eller ”reboundfenomen” leder till att patienten drabbas av dyspeptiska besvär, främst halsbränna och sura uppstötningar efter avslutad behandling med PPI. Detta kan uppstå redan efter kort behandling. Hp-eradikerade patienter löper större risk att få reboundeffekt efter behandlingen. Besvären tycks kulminera inom andra veckan efter avslutad behandling för att sedan avklinga successivt under veckor till månader.
Nedtrappning och utsättning kan ibland göras på några veckor, men ibland kan en mycket långsam nedtrappning över flera månader behövas. Nedtrappning till halv PPI-dos lyckas hos de flesta patienter med GERD med bibehållen symtomfrihet.
Receptfavorit för uttrappning av PPI finns i NCS: Sök §*uttrappning.
Patientinformation för uttrappning av PPI finns för utskrift.
Ulcusprofylax
Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid:
- Långtidsbehandling med NSAID/COX2-hämmare.
- Behandling med ASA i lågdos.
Vid hp-positivt ulcus och lyckad eradikering är behovet av ulcusprofylax mindre.
Det finns inga studier som ger belägg för att kortisonbehandling medför ökad risk för ulcus. Kortisonbehandling föranleder alltså inte per automatik att patienten måste skyddas med syrahämmande läkemedel. Beakta dock patientens totala risksituation: ålder, rökning, NSAID-terapi, SSRI, låg dos ASA, tidigare ulcus, aktuell stress på grund av svår sjukdom och så vidare.
Illamående
Vid illamående bör bakomliggande orsak utredas i första hand. Som symtomlindring ges meklozin (Postafen) vid lätta till medelsvåra besvär och metoklopramid (Primperan) vid medelsvåra till svåra besvär. Observera att metoklopramid endast rekommenderas som korttidsbehandling (max fem dagar) och att maxdosen är 10 mg x 3 på grund av risk för extrapyramidala biverkningar.
Vid stora besvär med påverkan på nutritionsstatus, rådgör med dietist.
För graviditetsillamående, se Kapitel Gynekologi, Läkemedel vid graviditet.
Gallstenssjukdom
Gallstenssjukdomen saknar alltjämt effektiv och kausal farmakologisk behandling.
Kostråd bör anpassas individuellt. Om viss kost utlöser anfall, ge råd om att undvika den.
Symtom
Gallstenar ger sällan symtom, utom vid gallstensanfall. Då förekommer:
- Smärta – under höger arkus, plötsligt påkommen, uttalad, ofta intervallkaraktär.
- Utstrålning – mot rygg eller höger axel.
- Duration – från cirka 15 minuter upp till några timmar.
- Allmänna symtom – illamående, kräkningar.
Samtidig feber, ihållande smärta eller ikterus talar för komplikation.
Diagnos
Vid misstänkt gallstensanfall rekommenderas utredning och provtagning i differentialdiagnostiskt syfte. Kontrollera temp, CRP, urinsticka. Överväg ALP, ALAT, bilirubin, pankreasamylas.
I senare skede bör bilddiagnostik göras för att bekräfta diagnosen.
Behandling
Vid svår smärta, allmänpåverkan eller symtom som talar för komplikation rekommenderas akut handläggning inom specialiserad vård.
Okomplicerad kortvarig gallstenssmärta behandlas med diklofenak 50 mg suppositorier, maxdos 150 mg/dygn. Observera dosreduktion för äldre samt vid nedsatt njurfunktion där 25 mg suppositorier och lägre maxdos kan vara ett bättre alternativ.
Vid återkommande besvär remiss till kirurg för bedömning.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Mage/Tarm.