Avföringsvanorna är individuella, från 3–4 gånger per dag till en gång var tredje till fjärde dag. Man brukar tala om förstoppning när man känner smärta eller obehag för att tarmen inte tömts på länge, när avföringen är så hård att det gör ont eller är svårt att få ut den eller när konstlade åtgärder krävs för tarmtömning.
Förändringar i kostvanor, livsstil och livssituation eller oregelbundna toalettvanor kan medföra förstoppning, liksom graviditet eller immobilisering. Det kan även vara en del i något annat sjukdomstillstånd, såsom Parkinsons sjukdom, eller utlöst av läkemedel som ex. antikolinergika, järn, opioider eller vissa psykofarmaka.
Utredning
I vissa fall bör utredning genomföras för uteslutande av allvarlig bakomliggande orsak, särskilt vid misstänkt tarmhinder, om avföringsvanorna förändras utan känd orsak, vid nytillkomna besvär (framför allt hos äldre) och om det finns blod och slem i avföringen. Vid svår, långvarig förstoppning trots behandling, kan det ibland vara aktuellt med mätning av oroanal transittid (OATT).
Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk behandling är förstahandsalternativ för att komma till rätta med tillfälliga episoder av förstoppning. Det är också basen i behandlingen vid kronisk förstoppning.
Motion
Fysisk aktivitet efter förmåga hjälper tarmarbetet, gärna 30–60 minuter dagligen men lite fysisk aktivitet är bättre än ingen. Rörelseträning är viktigt även för sängliggande patienter. Se eFYSS – Allmänna rekommendationer.
Vätska
Främst hos gamla och funktionshindrade – öka inte om adekvat intag. Rekommendera jämt vätskeintag under dagen till cirka 2 liter vätska/dag. Vätska behövs för att kostfibrerna ska mjuka upp avföringen så att den lättare passerar. Vid för lågt vätskeintag finns risk för obstruktion.
Kostfibrer
Fiberrik kost – introducera långsamt för att minska risken för problem med uppblåsthet, kramper och diarré. Högt fiberinnehåll i kosten påskyndar passagen genom kolon, ökar avföringsfrekvensen och faecesvolymen samt gör avföringen mer formbar och mjuk.
För att få i sig tillräckligt med fiber rekommenderas:
- Frukt, bär och grönt dagligen, gärna 600–800 g, exempelvis två frukter och tre generösa nävar grönsaker, rotfrukter och baljväxter.
- Välj fullkornsbröd, mjukt eller hårt.
- Välj fullkornsalternativ av mjöl, gryn, flingor och pasta.
- Viss mat kan ha lösande effekt, exempelvis päron, kiwi och katrinplommon.
Regelbundna matvanor
Frukost, middag och kvällsmat samt 1–3 mellanmål.
Toalettrutiner
Avföringsbehovet ska inte undertryckas, avföring ska ske vid behov och inte i mån av tid. Regelbundna toalettvanor är viktigt, dra gärna nytta av den gastrokoliska reflexen med tarmtömning efter måltid. Rekommendera lätt huksittande sittställning på toaletten, eventuellt med hjälp av fotpall.
Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling är ett komplement till icke-farmakologisk behandling vid kronisk förstoppning. Beprövad erfarenhet finns för bulkmedel, osmotiskt verkande medel och tarmirriterande medel. Farmakologisk behandling kan också behövas vid akuta besvär – då används tarmirriterande medel och ibland även osmotiskt verkande medel.
Bulkmedel
Effekten är långsamt insättande, ibland med gaser och värk i buken. Riklig vätsketillförsel krävs och helst också rörelseaktivitet. Exempel på preparat är sterkuliagummi (Inolaxol) och ispaghulaskal (Vi-Siblin (socker), Vi-Siblin S (sötningsmedel)). Eventuellt kan psylliumfröskal (HUSK utan tillsatser, grön förpackning) användas. Finnas att köpa i livsmedelsbutiker och receptfritt på apotek. Försiktig upptrappning rekommenderas för bättre tolerans.
Bulkmedel bör undvikas i samband med opioidbehandling på grund av risk för obstruktion.
Osmotiskt verkande medel
Dessa preparat bryts ned av bakterier i tjocktarmen under bildning av svaga syror som binder vatten och ger en volymökning av tarminnehållet. Avföringens konsistens blir därigenom mjukare, vilket leder till ökad peristaltik och underlättar tarmtömning, men avföringen kommer först under andra till tredje dagen.
Rekommenderade preparat är makrogol med elektrolyter (Laxido), laktulos samt laktitol (Importal Ex-Lax; långsam insättning på grund av gasbildning). Skriv gärna startförpackning för makrogolpreparat! På grund av personlig smak kan vissa preparat tolereras bättre eller sämre.
Tarmirriterande medel
Ökar tjocktarmens rörelser genom att stimulera de nerver som får tarmen att arbeta. Används endast vid tillfällig eller svår förstoppning. Det har tidigare antagits att dessa preparat har en vanebildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Ofta är en kombination av tarmirriterande och bulk-/osmotiskt verkande medel att föredra. Rekommenderat är natriumpikosulfat (Cilaxoral/Laxoberal). Även bisakodyl (Dulcolax) suppositorier kan vara ett alternativ. Observera att Laxoberal och Dulcolax inte ingår i förmånen. Klysma/lavemang verkar genom att mjuka upp den hårda avföringen och en normal tarmtömning underlättas. Rekommenderade preparat är dokusat + sorbitol (Klyx) och natriumlaurylsulfoacetat + natriumcitrat (Mikrolax).
Övrigt
Prukaloprid (Resolor) är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning där laxativ i preparatgrupperna ovan inte ger tillfredsställande lindring. Preparatet kan vara aktuellt i vissa utvalda svåra fall vid kronisk förstoppning av okänd genes och endast efter flera strukturerade behandlingsförsök med laxativ enligt ovan (inklusive kombinationer) har utförts. På grund av ett högre pris, brist på långtidsstudier samt att andelen patienter som svarar på behandlingen är låg, bör effekten utvärderas efter fyra veckor för att undvika onödig, långvarig behandling.
Obstipation hos barn och ungdomar
Förstoppning är den vanligaste orsaken till att ett barn har ont i magen och bör uteslutas även om barnet har daglig avföring av normal till lös konsistens. Förstoppning kan också vara orsak till daginkontinens, enkopres samt recidiverande urinvägsinfektion.
Icke-farmakologisk behandling
Viktigt med allmänna råd kring kost och vätska, men också information om vikten av toalettbesök vid trängningar även i förskola/skola samt rätt sittställning på toaletten (vid behov med fotstöd).
Farmakologisk behandling
Det är viktigt att behandlingen pågår tillräckligt länge, ofta 6–12 månader eller mer och det finns inga belägg för tillvänjning av nedanstående läkemedel. Behandlingen trappas långsamt ut genom att doserna successivt minskas.
Tarmirriterande medel
Behandling inleds vid behov med Microlax, Resulax (svider mindre) eller Klyx som engångsdos.
Doseringsförslag Klyx (120 ml):
- Från cirka 4–12 månaders ålder: ½ Klyx.
- Från 1 års ålder: 1 Klyx.
Osmotiskt verkande medel
Som underhållsbehandling kan makrogol eller laktulos användas. Laktulos medför större risk för mycket gasbildning. Makrogol har i jämförande studier visat sig vara effektivare än laktulos. Vissa barn accepterar makrogol utan elektrolyter bättre än makrogol i kombination med elektrolyter. Uppstartsbehandling kräver ofta en högre dos. När förstoppningen är hävd räcker ofta en lägre dos som underhållsbehandling.
Doseringsförslag makrogol i kombination med elektrolyter (Movicol Junior, från 1 år) samt makrogol utan elektrolyter (Forlax Junior, från 6 månader):
Uppstartsbehandling makrogol 1,0–1,5 g/kg/dygn uppdelat på 1–2 doseringstillfällen. Dosen styrs efter resultat. Underhållsbehandling makrogol 0,5–0,8 g/kg/dygn delat på 1–2 doseringstillfällen. Maxdos 4 påsar överskrids normalt inte. Innehållet i en påse blandas med cirka 60 ml vätska.
Från och med 5 års ålder finns även indikationen fekalombehandling, se FASS för dosering.
Doseringsförslag laktulos: ca 5–10 ml x1, ibland x 2 vid uppstartsbehandling. För barn < 1 år avviker doseringen från FASS.
Smärtlindring vid obstipation
Hård avföring ger inte sällan upphov till analfissur och i förekommande fall kan Xylocain gel 2 % appliceras 5–10 minuter före toalettbesök. Xylocain gel bör användas då den har lägre koncentration än Xylocain salva, vilket innebär att den kan appliceras fler gånger per dag.
Utredning vid utebliven effekt eller tillväxtavvikelse
OBS! Om behandlingsrefraktär förstoppning eller tillväxtavvikelse, gör basal utredning med transglutaminasantikroppar (TgA), tyroideaprover och Hb innan remiss till barnklinik övervägs.
Länkar
Barnklinikens patientinformation vid barn med förstoppning (intern länk).
Barn-och ungdomskliniken Hallands Sjukhus vårdriktlinje för barn med obstipation (intern länk).
Förstoppning vid opioidbehandling
Opioidbehandling bör alltid kompletteras med laxermedel. Underhållsbehandling med laxermedel ska fortgå så länge opioidbehandlingen pågår. För palliativ vård se kapitel Palliativ vård i livets slutskede, Illamående, förstoppning och muncandidos.
Makrogol med elektrolyter (Laxido) ett bra förstahandsalternativ. Anpassa förpackningsstorlek efter behandlingstid. Vid otillräcklig effekt, komplettera med natriumpikosulfat (Cilaxoral/Laxoberal), 5–10 droppar till natten vid behov eller med bisakodyl (Dulcolax) 1 suppositorium dagligen. Observera att Laxoberal och Dulcolax inte ingår i förmånen.
Bulkmedel bör undvikas i samband med opioidbehandling på grund av risk för obstruktion.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Mage/Tarm.