Bakgrund
Den årliga incidensen är cirka 7–10 fall per 100 000 personer för Crohns sjukdom och runt 20 fall per 100 000 personer för ulcerös kolit.
Debut är vanligast i åldern 15–35 år, sjukdomarna kan dock debutera i alla åldrar.
IBD förlöper ofta skovvis. Vissa patienter får enbart enstaka skov under livet. Andra har täta skov och ibland närmast kontinuerlig aktivitet.
Diagnos
Anamnesen är viktig – symtomen vid IBD har oftast pågått under längre tid till skillnad från infektiös kolit.
Typiska symtom är:
- Diarré, ofta subakut debuterande under loppet av några veckor. Obstipation kan förekomma vid isolerad ulcerös proktit.
- Kraftiga trängningar till avföring (tenesmer), framför allt vid ulcerös kolit.
- Blodblandad avföring, framför allt vid ulcerös kolit.
- Molande buksmärtor, framför allt vid Crohns sjukdom.
- Oklara feberepisoder kan förekomma.
- Svårt sjuka patienter med allmänpåverkan eller mycket frekventa tarmtömningar med risk för uttorkning bör handläggas inom akut specialiserad vård.
- F-Kalprotektin kan vara vägledande då värdet i regel är förhöjt vid inflammatorisk aktivitet. Dock kan positiva värden påvisas även vid behandling med NSAID, andra infektioner (t.ex. övre luftvägsinfektion) samt vid annan inflammation i tarmen (t.ex. divertikulit, bakteriell infektion eller tumör i kolon).
- Rektoskopi bör utföras skyndsamt då inflammation i rektum talar starkt för IBD. I ett litet antal fall kan rektum te sig frisk, medan ovanliggande slemhinna kan vara ordentligt sjuk.
- Diagnosen ställs i regel vid ileo-koloskopi med PAD.
- Utlösande faktorer kan vara:
- Antibiotikabehandling.
- Infektioner, då särskilt tarminfektioner.
- NSAID-preparat.
- Ibland psykosocial stress.
Före skolåldern är förekomsten av inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) hos barn låg, men insjuknande under tonåren är inte ovanligt. Sjukdomsbilden kompliceras ofta av tillväxtrubbningar och/eller försenad pubertet, men liknar i övrigt den hos vuxna. Insjuknande i tonåren kan innebära ett stort psykosocialt trauma.
F-Kalprotektin ingår i utredningen och ett negativt prov utesluter med hög sannolikhet IBD. Vid misstanke om IBD ska gastro- och koloskopi utföras i narkos.
Ulcerös kolit
Vid ulcerös kolit ses en sammanhängande inflammation i tarmslemhinnan som engagerar rektum och i varierande omfattning kolon. Vid svårt skov är inflammationen ofta mer djupgående i tarmväggen.
Observera att om det föreligger tecken på påverkat allmäntillstånd, mer kontinuerliga buksmärtor (det vill säga inte direkt kopplade till trängning), feber, takykardi, ömhet vid bukpalpation, anemi och förhöjda inflammationsparametrar krävs bedömning och som regel inläggning på sjukhus.
Behandling
Majoriteten av patienterna med konstaterad IBD sköts idag via specialiserade team.
Uppföljning
Det viktigaste är att ge klara instruktioner om vart patienten ska vända sig vid försämring och att kontakt bör ske utan onödigt dröjsmål. För de flesta patienter sker uppföljning via specialiserande team.
Crohns sjukdom
Crohns sjukdom kan drabba hela mag- och tarmkanalen, från munhåla till ändtarmsmynning. Så kallade skip lesions, slemhinna med friskt utseende mellan inflammerade områden, är vanligt förekommande. Inflammationen är ofta djupgående, vilket kan leda till komplikationer.
Cirka 20 % av alla patienter med Crohns sjukdom utvecklar perianal sjukdom med fistlar eller abscesser runt ändtarmsmynningen.
Karaktärslokalen för Crohns sjukdom är annars distala ileum och högerkolon. Buksmärtor, viktfall, feber och anemi kan då dominera över diarrébesvären och ofta saknas blodiga avföringar helt.
Aktiv Crohns sjukdom ska handläggas av specialist. De flesta patienter med Crohns sjukdom står på immunmodulerande eller biologisk läkemedelsbehandling.
Mikroskopisk kolit
Mikroskopisk kolit kan vara en orsak till diarréer, ofta vattentunna och frekventa, hos medelålders och äldre personer. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än män och är som regel inte förenad med några andra besvär. Anemi förekommer inte och laboratoriemässiga inflammationsparametrar inklusive F-Kalprotektin är ofta normala eller lätt förhöjda. Däremot kan patienten få en elektrolytrubbning i form av hypokalemi. Det finns viss samsjuklighet med annan autoimmun sjukdom, särskilt celiaki.
Diagnos ställs mikroskopiskt på biopsier vid koloskopi. Det finns två varianter, lymfocytär samt kollagen kolit.
Mikroskopisk kolit kan i vissa fall utlösas av läkemedel, till exempel SSRI eller protonpumpshämmare (PPI).
Behandling
När diagnosen mikroskopisk kolit väl är ställd och behandling har inletts, kan behandling fortsatt skötas i primärvården.
De allra flesta patienter svarar på peroral behandling med budesonid (Budenofalk) i nedtrappning. Startdos 9 mg dagligen (3 x 1), som efter ca 4 veckor minskas till 6 mg dagligen (2 x 1). Efter någon månad minskas dosen till 3 mg (1 x 1). Ett utsättningsförsök kan sedan göras efter ytterligare en månad.
Flertalet patienter får förr eller senare recidiv. Det är då ofta effektivt att återinsätta budesonid enligt ovan. Vid återkommande skov eller steroidberoende, remittera patient till specialist. Överväg då även osteoporosbehandling, se kapitel Osteoporos.
Ett antal patienter svarar på gallsaltsbindare som kolestyramin i dosen 1–2 påsar 1–3 gånger per dag (få tolererar den högre dosen). OBS! Bör ges 1 timme före eller 4 timmar efter annan medicinering på grund av interaktioner.
Icke-farmakologisk behandling vid IBD och mikroskopisk kolit
Kosten kan modifieras vid skov för symtomlindring, dietistkontakt kan övervägas i primärvården för patienter med mikroskopisk kolit.
Alla patienter med Crohns sjukdom eller ulcerös kolit erbjuds remiss till dietist knuten till gastroenterologmottagning för att få individuell nutritionsbedömning.
Mindre måltider med tätare frekvens belastar tarmen i lägre utsträckning än större måltider mer sällan. Frukost, lunch och middag samt 2–3 mellanmål rekommenderas per dag.
Vid pågående skov – skonsam kost:
- Ät mindre av livsmedel som är gasbildande (ex. baljväxter, lök, större mängder frukt och juice, kolsyrad dryck, sockeralkoholer).
- Koffein, alkohol, saft, juice samt dryck med sötningsmedel kan verka lösande.
- Trådiga och svårsmälta livsmedel bör skalas, finfördelas eller mixas (ex. sparris, svamp, citrushinnor, äpple, vindruvor, hela nötter och hela fröer).
- Mat som kokas, ugnsbakas eller tillagas i mikrovågsugn är bättre än mat som stekts eller friterats.
- Spannmålsprodukter med lågt fiberinnehåll tolereras i regel bättre.
- I vissa fall kan laktosfria mejeriprodukter vara till hjälp för symtomlindring.
Strålningsorsakad proktit
Differentialdiagnos hos patienter som genomgått strålterapi efter till exempel urologisk eller gynekologisk cancer och söker med tenesmer, kramper och blödning. Det kan dröja flera år efter avslutad strålbehandling innan besvären kommer. Besvären kan även förekomma skovvis. Diagnosen ställs med hjälp av endoskopi.
Tillståndet är svårbehandlat, men försök kan göras med Prednisolon APL suppositorium 10–20 mg till natten eller Pentasa suppositorium 1 g x 1–2 i 14 dagar. Observera dock att dessa behandlingar inte alltid har effekt. Mest effektivt är endoskopisk diatermibehandling.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Mage/Tarm.