Incidens
Cirka 40 fall per 100 000 invånare och år. Tyreotoxikos är fem gånger vanligare hos kvinnor än hos män.
Indelning
- Toxisk diffus struma (Graves sjukdom, Basedows sjukdom); autoimmun, TRAK-positiv; 90–100 %.
- Toxisk nodös struma eller solitär toxiskt adenom, sällsynt före 30 års ålder.
- Tyreoidit med övergående hypertyreos (postpartum, tyst, Hashimoto, subakut, bakteriell infektion/abscess).
- Ovanliga: TSH-producerande hypofysadenom, tyreoideacancer, amiodaroninducerad.
Symtom
Hypermetabola symtom: värmeintolerans, svettning, tremor, hjärtklappning, förmaksflimmer, viktnedgång, nervositet, oro och dylikt. OBS! Äldre patienter kan ha en atypisk sjukdomsbild.
Ögon: vid alla typer av tyreotoxikos kan en vidgad ögonspringa ses. Tyreoidea-associerad oftalmopati (TAO) ses vid Graves sjukdom (remissfall), konjunktival injektion, kemos, periorbital svullnad, protrusion, ögonmuskelpares med diplopi, eventuellt synnedsättning. Skattning av svårighetsgraden av TAO görs med hjälp av Clinical Activity Score (CAS).
Pretibialt ödem: kan ses vid Graves sjukdom, dock sällsynt!
Ömmande sköldkörtel talar för subakut tyreoidit.
Diagnos
Anamnes och förhöjd nivå av fritt T3, fritt T4, i kombination med supprimerat TSH.
TRAK och TPO-ak ska tas. Positiva TRAK talar för Graves sjukdom. Positiva TPO-ak utan TRAK talar för Hashimotos sjukdom med utsvämningstyreoidit. Om TRAK och TPO-ak är negativa bör tyreoideascintigrafi övervägas med frågeställning autonomt nodulus eller tyreoiditbild.
Observera att isolerat lågt TSH ibland kan bero på vissa läkemedel (t.ex. kortison, betablockerare och levodopa) eller vissa kroniska sjukdomar.
Behandling
I väntan på bedömning bör patienten undvika hård träning.
Betablockerare
Symtomlindrande betablockad med propranolol 10–40 mg x 3–4 (bättre med icke-selektiv betablockerare).
Tyreostatika
Behandling och uppföljning görs via eller i samråd med endokrinolog.
Indikation: Som inledande behandling före kirurgi eller radiojod eller som definitiv behandling. Patientpreferens, planerad graviditet och andra omständigheter påverkar terapival.
Tiamazol (Thacapzol) 20–30 mg fördelat på två doser/dag. Före och under behandling bör B-celler (neutrofila leukocyter) och ALAT följas. Efter fyra veckor är patienten vanligen eutyreoid. Levotyroxin (Levaxin) adderas efter några veckor i successivt stigande dos. Denna kombinerade behandling behålls oförändrad i 18 månader, varefter båda preparaten seponeras alternativt att patienten fortsätter med levotyroxin ytterligare en månad. Graves sjukdom kan recidivera, livslång utläkning efter första behandling sker i cirka 50–70 % av fallen.
Tiamazol (Thacapzol) ska inte användas under graviditet. Pålitlig antikonception ska ombesörjas under hela behandlingen.
Vid graviditet är propyltiouracil (Propycil, licenspreparat) förstahandspreparat (remissfall).
OBS! Allvarlig biverkning för både tiamazol och levotyroxin är framför allt agranulocytos – ses tidigt, vanligen inom 3 månader, men är dock sällsynt (0,1–0,5 %). Patienten ska informeras att söka läkare omedelbart vid halsont och/eller feber för kontroll av LPK och om lågt värde även B-celler.
Radiojod
Hos vuxna i alla åldrar har behandling med radiojod allt mer blivit förstahandsterapi. Beroende på symtombildens allvarlighetsgrad påbörjas betablockad och/eller tyreostatika före isotopbehandlingen.
Radiojodbehandling är kontraindicerat vid graviditet. Graviditet bör undvikas under de närmaste tolv månaderna efter behandling.
Labkontroll efter radiojodbehandling vanligen efter 3 veckor, 6 veckor, 3 månader, 12 månader och därefter en gång om året. Patienten ska följas livslångt. Hypotyreos eller recidiv är inte ovanligt.
Kirurgi
Patienten förbehandlas med tyreostatika och Levaxin. Minst fyra veckor på kombinationsbehandling före operationen. Kan vara lämplig behandling vid graviditetsönskan, stor struma, medicinbiverkan.
Tyreoidea-associerad oftalmopati
Hos patienter med kvarstående exoftalmus eller annan ögonpåverkan efter genomgången Graves sjukdom ska TSH hållas i nedre normalintervallet; < 1,0 mIE/l.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Diabetes och Endokrinologi.