Testosteronbrist (manlig hypogonadism)

Definitionen av testosteronbrist hos män baserar sig på låg testosteronnivå och symtom på hypogonadism.

Orsaker

• Primär hypogonadism: Lågt testosteron och förhöjt LH. Nedsatt testosteronproduktion i testiklarna. Klinefelters syndrom (XXY) är den enskilt vanligaste orsaken. Kan även bero på testikelskada orsakad av orkit, strålning, trauma, med mera.
• Sekundär hypogonadism: Lågt testosteron och lågt/normalt LH. Beror på bristande funktion i hypofys/hypotalamus. Hypofysinsufficiens, prolaktinom, Kallmans syndrom, läkemedel (opiater, glukokortikoider), missbruk av anabola steroider.
• Funktionell hypogonadism: Många tillstånd är associerade med lägre testosteronnivåer: övervikt, insulinresistens/typ 2-diabetes, alkoholism, njursvikt, åldrande med mera. I första hand ska bakomliggande orsak behandlas, inklusive livsstilsfaktorer såsom stillasittande och störd nattsömn.

Symtom

Följande symtom har stark koppling till manlig hypogonadism och s-testosteron bör då kontrolleras.

• Utebliven pubertetsutveckling
• Minskad libido, erektil dysfunktion, minskade spontana erektioner.
• Gynekomasti.
• Minskad skäggväxt, minskat behov av rakning.
• Små eller krympande testiklar.
• Infertilitet.
• Osteoporos.
• Minskad muskelmassa eller muskelstyrka.
• Blodvallningar, svettningar.

Mer ospecifika symtom på hypogonadism är minskad energi, irritabilitet, nedstämdhet, sämre koncentrationsförmåga och minne, sömnstörning, ökat subkutant och intraabdominellt fett samt mild anemi (inom normalområdet för kvinnor).

Utredning

Rutinmässig kontroll av testosteronvärdet ska inte utföras om det kliniskt saknas misstanke om underliggande hypogonadism.

• S-testosteron, fastande, kl. 07–10.

  • > 12 nmol/l – sannolikt normalt, ingen ytterligare provtagning krävs.
  • 8–12 nmol/l – gråzon, kan vara normalvärde eller brist, överväg ny provtagning.
  • Om värde < 8 nmol/l tas provet om och kompletteras med:

• • • • SHBG
      • LH
      • Hb
      • S-prolaktin, screeningprov kan tas på morgonen.
      • PSA

• Palpation av testiklar och prostata.

S-testosteron, tolkning

Asymtomatiskt lågt testosteronvärde ska aldrig behandlas.

Vid fetma ligger testosteronnivån ofta fysiologiskt lågt och vid samtidigt normalt LH är behandlingen viktnedgång, substitutionsbehandling ska undvikas.

Studier av testosteronbehandling till äldre män har inte visat på någon kardioprotektiv effekt.

Om LH är lågt, misstänk hypofyssjukdom och utred vidare. Lågt LH och lågt testosteron kan ibland tyda på nyligen avslutat intag av anabola steroider. Om LH är högt, misstänk Mb Klinefelter eller testikelskada. Diskutera gärna vidare med endokrinolog.

S-testosteron

• Normalvärde: > 12 nmol/l.
• Gråzon: 8–12 nmol/l.
• Sannolik brist: < 8 nmol/l. Ta hänsyn till ålder, symtom och testosteron/SHBG-kvot. Se även avsnitt Utredning ovan.

Behandling

Behandling ges som gel testosteron (Testogel, Tostrex) eller intramuskulära injektioner testosteron (Nebido). Förstahandsmedel inom primärvården är oftast gelbehandling en gång dagligen.

• Testosterongel (Testogel, Tostrex): Appliceras på morgonen på ren, torr hud på armar, buk, skuldror eller lår, se bipacksedel. Observera att patienten inte får ha direktkontakt med kvinnor eller barn inom 4–6 timmar efter applikationen och måste tvätta händerna noga efter applikation. Utvärdera symtom och med blodprov (Hb, EVF, PSA, s-testosteron) efter 3 månader respektive efter 12 månader. S-testosteron ska hållas i mitten av referensområdet (ca 12-20 nmol/l), se FASS för provtagningsanvisning. Observera dock att värdet ofta är svårtolkat och varierar mycket mellan provtagningstillfällen, lägg större vikt vid att hålla rekommenderad dos enligt FASS än enskilda provsvar.

  • • Testogel 16,2 mg (gel i pump): 2 (–4) pumptryck på morgonen.
    • Testogel gel 50 mg (gel i dospåse): 1 (–2) dospåsar på morgonen.
    • Tostrex gel 2 % (gel i pump): 6 (–8) pumptryck på morgonen.

• Intramuskulär injektion (Nebido): Nebido ges med första dosintervall 6 veckor, därefter med 12 veckors intervall. Efter detta kan dosintervallet justeras vanligtvis till mellan 8–12 veckor. S-testosteron inför injektion (dalvärde) bör hållas kring 10–17 och kan individualiseras med hänsyn till ålder och SHBG-nivå. I början av Nebidobehandlingen bör Hb, EVF och s-testosteron kontrolleras inför varje injektion, efter stabil inställning en gång per år. EVF bör inte överstiga 0,53. Om EVF > 0,53 reduceras u första hand testosterondosen, i undantagsfall görs venesectio.

  • • Nebido inj 1000 mg/4 ml: i.m. ungefär var tolfte vecka.

Observera att pågående substitutionsbehandling ofta orsakar manlig infertilitet. Behandlingen innebär också ökad risk för lever-, njur- och hjärtsjukdom. Prostatacancer är en absolut kontraindikation.

Uppföljning

Välinställd patient på intramuskulär injektion eller testosterongel kan följas inom primärvården efter tydlig instruktion från endokrinolog. Kontroller rekommenderas i dessa fall årligen av Hb, EVF, s-testosteron, SHBG, PSA, lipidstatus, blodtryck.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Diabetes och Endokrinologi.