Läkemedelsbiverkningar och interaktioner hos äldre

Läkemedelsbiverkningar

Antalet biverkningsrapporter ökar brant med stigande ålder. Den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är en av de viktigaste orsakerna till läkemedelsrelaterade problem, såsom biverkningar, interaktioner och utebliven effekt.

Läkemedelsbiverkningar kan vara svåra att skilja från sjukdomstillstånd/-symtom och det är därför viktigt att ta ställning till om ett symtom faktiskt kan vara en läkemedelsbiverkan.

Om patient har dosdispenserade läkemedel finns det i Pascal en sökfunktion "Sök biverkan". Genom att skriva in misstänkt biverkan visas de läkemedel som kan ge denna biverkan, källan för detta är FASS.

Fokusområden när du träffar en äldre skör patient och som kan bidra till en optimerad och säker läkemedelsanvändning:

• Se över läkemedel som bör undvikas till äldre enligt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (uppdaterad 2017).
• Se över indikation och eventuella möjligheter för att ompröva indikation för ordinerade läkemedel.
• Minska risken för fall, genom preventiva åtgärder.
• Beräkna och beakta njurfunktionen och dess påverkan på läkemedel.
• Se över så att patientens läkemedelshantering fungerar optimalt.

För alternativ till nedanstående behandlingar se delkapitel Lathund – läkemedel och äldre (Tabell 25.6, Tabell 25.7 samt Rekommenderade maxdoser vanliga läkemedel till äldre).

Vid tillfällig dehydrering kan broschyren Vätskebrist och läkemedel på särskilt boende för äldre och i hemsjukvård (Janusinfo – Region Stockholm) utgöra ett stöd.

De läkemedel som oftast är orsak till biverkningar hos äldre:

1. Hjärt-kärlläkemedel
2. Analgetika/antiinflammatoriska läkemedel
3. Psykofarmaka
4. Antikoagulantia

Hjärt-kärlläkemedel

Diuretika

Diuretikaanvändning är en vanlig orsak till biverkningar. Vanligast är att elektrolyt- och vätskebalansen rubbas, speciellt vid infektioner. Diuretika kan även orsaka lågt blodtryck och uttorkning.

Digoxin

Digoxin utsöndras via njuren i aktiv form och har dessutom en liten terapeutisk bredd, vilket innebär en ökad risk för intoxikation om inte dosen anpassas till njurfunktionen. Vanliga biverkningar av digoxin är aptitlöshet, illamående och trötthet men allvarligare är risken för konfusion och hjärtrytmrubbningar. Diuretika kan inducera hypokalemi som ökar effekten av digoxin, varför det kan vara motiverat att monitorera P-kalium hos patienter som behandlas med diuretika i kombination med digoxin. Digoxin interagerar också med många läkemedel.

Betablockerare

Betablockerare, främst ickeselektiva, har rapporterats ge upphov dels till konfusion, dels till depressioner. Det beror på en centralnervös effekt av betablockare snarare än påverkan på puls och blodtryck. Observera att ögondroppar med betablockerare för glaukombehandling kan absorberas tillräckligt mycket för att kunna ge pulmonella och kardiella biverkningar (utlösa eller försämra astma, arytmier, ge lägre maxpuls, bidra till ortostatism) samt ge depression, konfusion, sömnrubbningar och mardrömmar.

Analgetika/antiinflammatoriska läkemedel

Paracetamol

Paracetamol är förstahandsmedel för smärtbehandling hos äldre. För äldre rekommenderas en maxdos om 1 g x 3.

COX-hämmare och acetylsalicylsyra (ASA)

COX-hämmare (NSAID och COX-2-hämmare) bör användas restriktivt, och i så fall endast en kort tid, vid behandling av äldre. Ett av skälen är att COX-hämmare, genom att kontrahera blodkärlen i njurarna, kan påverka njurfunktionen. Detta kan leda till toxiska nivåer av läkemedel som till stor del utsöndras i aktiv form via njurarna (se Tabell 25.1). Genom minskad förmåga att utsöndra vätska kan denna påverkan på njurarna också utlösa en hjärtsvikt eller förvärra en redan etablerad hjärtsvikt. COX-hämmare kan även orsaka njursvikt.

COX-hämmare kan höja blodtrycket och motverka effekten av exempelvis furosemid, ACE-hämmare och betablockerare vid behandling av hypertoni eller hjärtsvikt.

Behandling med COX-hämmare eller ASA kan ge upphov till sår och blödningar i magsäck och tarm. Äldre är känsligare för dessa biverkningar.

COX-hämmare kan även kontrahera blodkärlen till hjärnan och orsaka kognitiva störningar, konfusion, yrsel och fallolyckor.

Konsumtion av ASA som brustablett bör dessutom undvikas på grund av risk för elektrolytrubbningar.

Opioider

Observera risken för CNS-biverkningar såsom yrsel/fallrisk, sedering, kognitiva störningar och konfusion hos äldre. Beakta också risken för förstoppning.

Tramadol

Tramadolpreparat bör undvikas till äldre, eftersom läkemedlet medför risk för CNS-biverkningar såsom yrsel, sedering, kognitiva störningar och konfusion, men även illamående och kräkningar.

Tramadol kan inducera och öka risken för krampanfall vid samtidig behandling med vissa psykofarmaka, exempelvis SSRI-preparat, tricykliska antidepressiva samt de flesta antipsykotika.

Vid utsättning, observera risken för utsättningssymtom.

Kodein

Kodein omvandlas till morfin i kroppen. Denna omvandling är individuell varför effekten är svårförutsägbar. Kodein förekommer i kombinationspreparat med paracetamol och risk finns för överdosering av paracetamol. Kodein rekommenderas därför inte.

Psykofarmaka

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner innebär en ökad risk för biverkningar i form av trötthet, kognitiva störningar, yrsel och fallolyckor. Långverkande bensodiazepiner (diazepam och nitrazepam) ökar risken ytterligare och bör undvikas. Beakta även risken för paradoxala reaktioner som agitation och ökad oro.

Propavan

Propavan har längre verkningstid hos äldre, som inte sällan leder till dagtrötthet. Propavan kan ge restless legs och därmed orsaka t.ex. nattvandrande. Läkemedlet är som regel olämpligt till äldre.

Antidepressiva medel

De tricykliska antidepressiva (TCA), är kraftigt antikolinerga och kan därför ge dels centrala biverkningar såsom försämrat minne och konfusion, dels perifera biverkningar såsom muntorrhet, förstoppning och urinretention. TCA har även sederande effekter och ökar risken för ortostatism. Såväl TCA som SSRI (serotoninåterupptagshämmare) kan orsaka yrsel och fallolyckor. SSRI-preparat ökar också risken för gastrointestinal blödning framför allt vid samtidig behandling med COX-hämmare och/eller trombocythämmare/antikoagulantia.

SSRI och SNRI (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) kan orsaka hyponatremi.

Observera att maxdos för citalopram och escitalopram till äldre är 20 mg respektive   10 mg, på grund av risk för förlängd QT-tid.

Antipsykotiska läkemedel

Konventionella antipsykotiska läkemedel är alla förknippade med risker för biverkningar hos äldre, såväl kognitiva störningar som extrapyramidala symtom – det vill säga motoriska störningar såsom parkinsonism, akatisi och tardiv dyskinesi. Så kallade högdosneuroleptika, t.ex. levomepromazin (Nozinan), anses vara särskilt olämpliga för äldre då de har mer uttalade sederande och antikolinerga effekter (se Tabell 25.2), och därför är förenade med en ökad risk för kognitiva störningar och förvirring. Högdosneuroleptika, liksom risperidon, kan även framkalla ortostatism. Alla antipsykotika ska användas mycket restriktivt med tanke på ovan nämnda biverkningar men också på grund av en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära biverkningar såsom stroke och ökad dödlighet. Om behandling med antipsykotika ändå är befogad kan risperidon 0,25–1,5 mg prövas med upprepade utvärderingar och utsättningsförsök. Observera att antipsykotika inte ska användas vid Lewy body demens eller demens vid Parkinsons sjukdom.

Antikoagulantia

Äldre har högst risk för att drabbas av ischemisk stroke men även högst risk för att drabbas av blödning. Vid insättning av antikoagulantia överväg därför alltid nyttan av behandlingsvinsterna hos de äldsta äldre-äldre och multisjuka med tanke på den ökade blödningsrisken. Använd CHA₂DS₂VAS_C och HAS-BLED som en del i bedömningen. Stor vikt bör läggas vid patientens helhetstillstånd och kognition i bedömningen om antikoagulantia medför ökad livskvalitet hos individen.

Dosen NOAK är beroende av ålder, vikt och njurfunktion. Dosjustering kan därför vara aktuellt.

Tänk på att följa upp behandlingen för att fånga upp eventuell blödning. Vid blödning under pågående behandling får man överväga dosreduktion, behandlingsuppehåll eller avslut av behandlingen.

Vanliga läkemedelsbiverkningar hos äldre

Yrsel

Yrsel kan orsakas av många läkemedel; bland annat hjärt-kärlläkemedel, antipsykotika, sömnmedel, bensodiazepiner, antikolinerga medel, antidepressiva läkemedel, medel vid Parkinsonism och opioider.

Vid hypertonibehandling – sätt patientens nuvarande symtom och livskvalitet i relation till prognostiska vinster. Tänk också på att "start low, go slow". Var frikostig med att göra ortostatiska prov. Se Tabell 25.3 för exempel på läkemedel som bör beaktas vid konstaterad ortostatism.

Muntorrhet

En av de vanligaste orsakerna till muntorrhet är läkemedelsbiverkning. Dessutom avtar salivsekretionen med åldern. Muntorrhet kan ge besvär i form av tal- och sväljsvårigheter, smakförlust, sår och sveda i munnen, skavande tandproteser, ökad kariesrisk och dålig andedräkt. Att inte känna smaken på maten och att det kanske gör ont eller är svårt att svälja, kan leda till att patienten inte vill äta.

Muntorrhet är en biverkning som inte är övergående. Patienten kan dock utveckla tolerans för den subjektivt upplevda känslan och känner kanske inte av muntorrheten efter en tids behandling. Det är dock viktigt att skydda tänderna. Fluoridtabletter och andra preparat, som ersätter eller stimulerar den egna salivproduktionen, hjälper. Tänk på beredningsformen eftersom exempelvis en person med demens kan ha svårt att hantera sugtabletter. I dessa fall kan en spray eller gel vara ett alternativ – se även kapitel Munhåla och tandvård, Muntorrhet. Sura ämnen i till exempel juice och karameller verkar direkt på tandemaljen och kan orsaka frätskador. Muntorra patienter bör därför undvika sockersötade och syrliga karameller och drycker för att kompensera sina problem.

I Tabell 25.4 finns en förteckning över exempel på läkemedel som kan orsaka muntorrhet. Observera att även läkemedel med betydande antikolinerga effekter (se Tabell 25.2) orsakar muntorrhet.

Vid förskrivning av läkemedel som kan orsaka muntorrhet bör patienten informeras om risker och konsekvenser. Det finns också möjlighet att utfärda ett särskilt tandvårdsbidrag (STB) vid muntorrhet som misstänks bero på biverkning, se kapitel Munhåla och tandvård, Muntorrhet.

Esofagusskador

Med stigande ålder minskar inte bara salivsekretionen utan även sväljförmågan. Sjukdomar som kan försämra sväljförmågan är bland annat Parkinsons sjukdom och stroke. Detta ökar risken för att tabletter och kapslar ska fastna i svalget och leda till smärtsam och obehaglig vävnadsskada. Några läkemedel som kan orsaka frätskador är:

• kalium (Kaleorid)
• järn (Duroferon)
• bisfosfonater (t.ex. alendronat, risedronat)
• pivmecillinam (Selexid, Penomax)
• klindamycin (Dalacin)

I de fall något av ovanstående läkemedel ordinerats, är det därför viktigt att välja rätt beredningsform och att dessa medel tas med rikligt med vätska och i upprätt ställning.

Förstoppning

Förstoppning är vanligt hos äldre. Vanliga orsaker till detta är att äldre i regel rör sig för lite, dricker för lite, har nedsatt mag-/tarmmuskulatur och en sämre krystförmåga och dessutom ofta använder läkemedel som kan ge förstoppning, exempelvis:

• Opioider.
• Läkemedel med betydande antikolinerga effekter (se Tabell 25.2).
• Järn (kan även ge upphov till diarré).
• Kalcium.
• Vissa kalciumantagonister, t.ex. verapamil och diltiazem.

Sjukdomar som kan medföra nedsatt peristaltik är exempelvis Parkinsons sjukdom, MS, stroke, diabetes och hypotyreos.

Behandling

I första hand bör förstoppning behandlas förebyggande. Med motion, rätt kost och tillräckligt med dryck, kan laxermedel till stor del undvikas. Pajalagröt eller Molinogröt (se recept nedan) är alternativ till laxermedel som med goda resultat prövats på sjukhem för att just minska användningen av dessa läkemedel. Man kan även pröva rapsolja, en matsked (15 ml) till maten.

När icke-farmakologiska verktyg inte är tillräckligt finns flera laxerande läkemedel att använda, exempelvis:

• Osmotiskt verkande laxermedel (ex. makrogol (Moxalole), laktulos).
• Bulkmedel (sterkuliagummi (Inolaxol)). OBS! Inte vid opioidbehandling!
• Peristaltikstimulerande läkemedel, oftast som tillägg till osmotisk aktiva preparat (ex. natriumpikosulfat droppar (Cilaxoral), bikosadyl tabletter (Dulcolax)).
• Mjukgörande/smörjande klysma (dokusat/sorbitol (Klyx), laurylsulfat (Microlax) har nytta vid akuta besvär.

Patienter med opioidbehandling kan behöva långvarig behandling med såväl osmotiskt verkande som motorikstimulerande laxermedel. Bulkmedel (Inolaxol) ska inte användas i kombination med opioider på grund av risk för otillräcklig och utebliven effekt på tarmmotoriken samt risk för ileus.

Konfusion

Risken för konfusion ökar och konfusion blir vanligare med tilltagande ålder och sjuklighet. Konfusion kan uppstå vid somatisk sjukdom och/eller förändrad miljö. Många läkemedel kan också ge upphov till konfusion. Äldre, och speciellt personer med demens eller annan sjukdom/skada i hjärnan, är känsligare.

I princip alla läkemedel med antikolinerga effekter kan orsaka konfusion. I Tabell 25.2 listas läkemedel som enligt Socialstyrelsens indikatorer har betydande antikolinerga effekter och bör undvikas vid behandling av äldre om inte särskilda skäl finns. Dock kan även ett flertal andra läkemedel, via andra mekanismer, ge upphov till detta tillstånd (Tabell 25.5).

Läkemedelsinteraktioner

Interaktioner klassificeras med bokstav A–D och färg (gul och röd för C- och D-interaktioner) avseende klinisk betydelse, samt med siffra 0–4, som anger graden av dokumentationen bakom interaktionen. En D4-interaktion representerar en kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas, med data från kontrollerade studier på relevant patientpopulation.

I NCS Läkemedelsmodul och i Pascal tänds interaktionsikonen gul eller röd, då en C- eller D-interaktion finns för gällande ordinationer samt alla läkemedel som satts ut inom fem dygn på läkemedelslista och ordinationslista. Denna interaktionskontroll tar dock inte hänsyn till läkemedel och naturläkemedel som patienten köper receptfritt, de läkemedel som dokumenterats i mottagningsanteckning eller läkemedel som är ordinerad av vårdgivare som inte ordinerar i NCS.

I Janusmed interaktioner kan sökning utvidgas genom att även söka på t.ex. receptfria läkemedel och naturläkemedel samt rökning, alkohol och mat.

Kapitel utarbetat av Terapigrupp Geriatrik.